Вагітність і діти

Позаматкова вагітність

Якщо вагітність розвивається не в порожнині матки, а за її межами, вона називається позаматкової (graviditas extrauterine s. Ectopica).

Частота позаматкової вагітності визначається відношенням до числу гінекологічних захворювань, які лікувалися в стаціонарах, до загальної кількості пологів і вироблених чревосеченій.

Частота позаматкової вагітності по відношенню до загальної кількості гінекологічних захворювань коливається в досить широких межах. Стосовно общому числа пологів опа становить, за даними Ghose (1968), — 0,27%, Beacham і співавт. (1956), — 0,72-0,79%, а за даними Mokadam, Kalappa (1968), — 1 випадок позаматкової вагітності доводиться на 89 пологів. По відношенню до загального числа чревосеченій позаматкова вагітність спостерігається в 5-23% (Р. Р. Макаров, 1958, С. І. Штерн, 1959).

За даними Л. Камінського (1953), з числа всіх гінекологічних операцій питома вага операцій з приводу позаматкової вагітності становить 11,7%.

Як видно з наведених даних, єдиної думки про частоту позаматкової вагітності немає. Це залежить насамперед від недосконалості самих статистичних розрахунків. Ми вважаємо, що найбільш правильне уявлення про частоту цієї патології можна отримати при розрахунку її на 10 000 населення, що проживає на певній території (в місті, в області або в республіці). За даними МОЗ УРСР (дані за 1972 г.), частота позаматкової вагітності в цілому по Україні склала 3,2 на 10 000 населення.

Локалізація позаматкової вагітності

Перше систематичний опис позаматкової вагітності дав Levret (1752). Відповідно до цієї класифікації розрізняють трубну вагітність, яїчниковую і черевну вагітність. Виділяють ще й вагітність в рудиментарному розі матки. За даними А. І. Осякіной-Різдвяної (1954), в 99% буває трубна вагітність. За А. Д. Аловскому (1945), трубна вагітність спостерігається в 98,5%, яєчникова — в 0,2%, черевна — в 0,4%, в рудиментарному розі — в 0,9%.

Сучасні автори на друге місце по частоті ставлять, як правило, яїчниковую вагітність. За даними Procope, Vesanto (1966), вона становить 0,4%). За Lucrezio (1967), яєчникова вагітність відноситься до трубної як 1: 115, а до загальної кількості вагітностей як 1: 25 000. За нашими даними заснованим на аналізі 300 випадків позаматкової вагітності, яєчникова вагітність спостерігалася у 2 жінок, що становить 0,7%.

Залежно від місця прикріплення і розвитку плідного яйця в трубі трубнавагітність ділиться на вагітність в ампулярной, істміческой, інтерстиціальної і в інфундібулярной частинах труби.

До рідкісних різновидів трубної вагітності відносяться різні проміжні форми: трубно-черевна вагітність, коли запліднене яйце розташовується частково в трубі і частково в черевної порожнини, трубно-маткова вагітність, коли одна частина плодового яйця розташовується в проміжному відділ / в труби, а інша — в порожнині матки, межсвязочно вагітність, коли запліднене яйце розташовується на ділянці труби, який звернений в сторону мезосальпинкс, при порушенні цілості труби плодове яйце розшаровує мезосальпинкс і продовжує свій подальший розвиток між листкамиширокої зв'язки.

Кілька частіше трубна позаматкова вагітність спостерігається справа. За збірної статистикою Р. Р. Макарова (1958), складеної на підставі опублікованих матеріалів 15 авторів, з 3036 випадків трубної вагітності остання локализовалась в правій трубі в 52,8%, а в лівій — в 47,2%. Можливою причиною частішого трубної вагітності справа вважають її близьке розташування з апендиксом.

У літературі опубліковані спостереження багатоплідної позаматкової вагітності. Вона може виникати як в трубі, так і в черевній порожнині. Forbes і Natala (1968) описали випадок трубної вагітності трійнею. Буває і двостороння позаматкова беременпость.

Етіологія позаматкової вагітності

Так як запліднення настає зазвичай в ампулярной частини труби, то фактично навіть в фізіологічних умовах вагітність починається як позаматкова. Надалі запліднене яйце безперешкодно просувається по трубі в порожнину матки. Цьому сприяють перистальтичні скорочення труби. Останнім часом багато авторів (Sandberg, 1968, Nutting, 1969, і ін.) Надають великого значення простагландинам, яких особливо багато міститься в спермі і в ендометрій. Простагландини, всмоктуючись слизовою оболонкою піхви, можуть проникати в кров і впливати на скоротливу діяльність маткових труб. Допускається можливість і безпосереднього проникнення простагландинів в матку і труби (разом із сперматозоїдами). У спермі людини виявлено 13 різних простагландинів (Horton, 1969, Bydeman, 1964, 1969, і ін.). Простагландини Ei і Ег сприяють скороченню проксимальних відділів маткової труби, але розслаблюють дистальні, простагландини Fi «і Fip скорочують їх мускулатуру, а Е3 і F2p, навпаки, розслаблюють (Sandberg, Ingelman — Sundberg, Byden, 1963, 1965).

У дослідах на щурах було виявлено, що сповільнює, простагландинів і на запліднену яйцеклітину (Nutting, Canfinarata, 1969).

Klausch і Kyank (1972) вважають, що простагландини, безсумнівно, грають важливу роль як в транспорті сперматозоїдів, так і в затримці заплідненої яйцеклітини за межами матки, хоча і прізпают, що цей розділ фізіології ще потребує подальшої наукової розробці.

У доповіді наукової групи ВООЗ (1972) підкреслюється і роль попередньої гормональної підготовки. В експериментах на тваринах переконливо доведено, що «швидкість переміщення яйця по трубі і секреція нею муцина контролюються як прогестероном, так і естрогенами»

Таким чином, в імплантації заплідненого яйця грають роль як простаглапдіни, так і гормони і навіть ферменти , які під впливом естрогенів, «діють на бластул і викликають лізис прозорої оболонки яйцеклітини, даючи тим самим можливість оплодотворенному яйцю прилипати до слизової …»

Зростаюче плодове яйце імплантується там, де воно виявляється до початку ферментативної діяльності трофобласта . У фізіологічних умовах вона з'являється в той час, коли яйце потрапляє в порожнину матки. Якщо ж трофобласт починає функціонувати раніше цього моменту, виникає нідація заплідненого яйця за межами матки (позаматкова вагітність).

Таким чином, основними причинами виникнення позаматкової вагітності можуть бути: передчасна поява нідаційної властивостей плідного яйця (овулогенная теорія), затримка заплідненого яйця в процесі пересування його до матки в результаті виникнення тих чи інших причому, що порушують його нормальне пересування.

В даний час більшість авторів вважають більш правильною точку зору, згідно з якою позаматкова вагітність є результат розладу механізмів, що забезпечують просування заплідненої яйцеклітини в матку (А. Е. Мандельштам, 1931, А. І. Осякіна-Різдвяна, 1948 , Nutting, і співавт., 1969, Klausch, Kyank, 1972, і ін.).

Новітні досягнення в цій галузі в значній мірі розширюють наші знання про фізіологічні умовах пересування яйця від яєчника до матки і в певній мірі дозволяють деякі спірні питання етіопатогенезу ектопічної вагітності. Точка зору В. С. Груздева (1932) про те, що яйцеклітина після розриву фолікула потрапляє в черевну порожнину, а потім, підхоплена фімбріями труби, направляється в її просвіт, не підтверджена.

А. І. Осякіна- Різдвяна в експерименті, а А. Е. Мандельштам на хворих (завдяки метросальпінгографії при чревосечении) переконливо показали, що у людини, як і у тварин, яйцеклітина під час овуляції потрапляє безпосередньо в трубу, минаючи черевну порожнину. Цьому сприяє особливий «механізм сприйняття яйця» (А. І. Осякіна-Різдвяна), що виникає до моменту овуляції.

Механізм цей полягає в тому, що під впливом впливу естрогенного гормону і нервового імпульсу, що йде від фолікула, що зріє, в момент розриву фолікула відбувається скорочення мускулатури труби і наближення її фімбрій до яєчника. У цей момент фимбрии як би охоплюють місце розриву і забезпечують безперешкодне надходження яйцеклітини в просвіт труби.

В світлі вищенаведених даних про фізіологічну роль простагландинів група вчених на чолі з Sandberg (1963) висунемо чи теорію «присмоктування яйцеклітини». Однак і вона поки що не має достатніх доказів (Klausch, Kyank, 1972).

Затримка просування заплідненого яйця може бути пов'язана не тільки з порушенням регуляторних процесів, що впливають на його пересування в трубі, по і з механічною перешкодою.

Однією з причин затримки плідного яйця в просвіті труби може бути наявність в ній різних запальних змін (перетяжок, спайок, звужень, деформацій та ін.). В даний час велике значення надають порушенню перистальтики. При гарній перистальтиці труби, яка залежить від нервових і гормональних впливів, запліднене яйце може вільно переміщатися навіть при наявності деяких механічних перешкод і, навпаки, порушена перистальтика може бути причиною трубної вагітності навіть при повній прохідності труби. Однак це ні в якій мірі не знижує ролі запальних процесів. Відомо, що виникають при запаленні внутрішніх статевих органів і залишаються навіть після повного відновлення прохідності маткових труб порушення гормональної функції яєчників, впливаючи на нервово-м'язовий апарат, можуть знижувати силу їх перистальтики (А. І. Осякіна-Різдвяна, 1954).

Поряд із залишковими явищами запальних процесів важливу роль в етіології позаматкової вагітності грає гіпоплазія статевих органів жінки, а також різні нервові і психічні розлади. Має значення також ендометріоз труб.

Не виключена можливість виникнення позаматкової вагітності і в результаті зовнішньої міграції яйця. Такі випадки описані А. Д. Аловскім (1945), Т. 3. Селюк (1971) та іншими авторами (позаматкова трубна вагітність наступала після видалення при попередніх операціях з одного боку труби, а з іншого-яєчника). Заперечення деяких авторів (А. І. Осякіна-Різдвяна, 1954) проти розгляду зовнішньої міграції яйця як причини позаматкової вагітності ми вважаємо необґрунтованими.

З інших, більш рідкісних причин даної патології слід вказати на пухлини внутрішніх статевих орга. нов — кісти і кістоми яєчника, фіброміоми матки, пухлини труб і ін.

Хоча позаматкова вагітність спостерігається і у жінок, які раніше не мали вагітності, частіше її виникнення пов'язують з перенесеними запальними захворюваннями після пологів і особливо після абортів. За даними Р. Р. Макарова (1958), серед жінок з позаматковою вагітністю повторнородящі склали 98,5%, а не родили і небеременевшіе — тільки 1,5%. За нашими даними, у 64,6% жінок позаматкової вагітності передували аборти.

Однак порівняно часто буває позаматкової і перша вагітність. За нашими даними, питома ніс первобеременних серед прооперованих з приводу позаматкової вагітності склав 9,2%.

Позаматкова вагітність досить часто спостерігається серед жінок, які страждають первинним або вторинним безпліддям. За нашими даними, серед оперованих з приводу позаматкової вагітності 35,6% страждали безпліддям понад 5 років, по Ghoso і Ghosh (1968), ця патологія була у 42,85%, а по Wagh і Patel (1968), — у 41, 6% жінок.

Патологічні зміни при позаматкової вагітності

В організмі жінок при розвитку позаматкової вагітності виникають такі ж зміни, як і при нормальній вагітності. З моменту зупинки заплідненого яйця під впливом ферменту, що виділяється трофобластом, слизова труби руйнується і яйце поступово занурюється в її тблщу. Через відсутність в трубі підслизового шару яйце безпосередньо стикається з м'язовим шаром. Як і при матковій вагітності, кров з судин труби, зруйнованих трофобластом, надходить в межворсінчатого простору. Черевний отвір труби закривається внаслідок склеювання фімбрій фибрином. Труба, розтягнута зростаючим плодовим яйцем, приймає веретеноподібну форму. Гіпертрофія стінок труби не може забезпечити подальший розвиток зародка, внаслідок чого вагітність переривається. Переривання трубної вагітності відбувається в результаті порушення цілості плодовместилища. Якщо відбувається розрив плодовместилища, в тій його частині, яка звернена в просвіт дистального кінця труби, возпікает трубний викидень. Плодове яйце відшаровується від свого ложа, возпікает кровотеча в просвіт труби. М'язи труби, скорочуючись, виштовхують плодове яйце в черевну порожнину, де відбувається його розсмоктування. Кровотеча при такому механізмі порушення трубної вагітності буває, як правило, незначним і настає поступово, внаслідок чого утворюється околотрубном кров'яна пухлина. У деяких випадках частина крові нагромаджується в задньому заматкових просторі і утворює кров'яну пухлина. Виключно рідко спостерігається скупчення крові я спереду від матки.

При розриві плодовместилища в проксимальної частини труби відбувається розрив тільки плодової капсули і настає крововилив безпосередньо в плодовместіліще. У таких випадках утворюється кров'яний трубний занос. Якщо абдомінальний кінець труби пепроходім, в трубі накопичується кров і виникає гематосальпінкс. У деяких випадках гематосальпінкс буває і в інший, небеременной трубі.

Порушення трубної вагітності за типом трубного аборту спостерігається найчастіше тоді, коли плодове яйце розвивається в ампулярной або фімбрілярной частини труби. Якщо розвиток плідного яйця відбувається в істміческой частини труби, то порушення вагітності відбувається за типом розриву труби, що супроводжується, як правило, рясним внутрішньою кровотечею. У рідкісних випадках розрив стінки труби відбувається в сторону мезосальпинкс. В результаті утворюється гематома широкої зв'язки.

Вагітність, що виникає в інтерстиціальної частини труби, також переривається за типом розриву і, як правило, супроводжується рясною кровотечею.

У рідкісних випадках при порушенні трубної вагітності плодове яйце поступово зміщується в черевну порожнину, вдруге імплантується в області прилеглих до неї тканин, що веде до вторинної позаматкової вагітності. При цьому плодове яйце розташовується між органами черевної порожнини, що утворюють навколо нього щось на зразок капсули. Плацента прикріплюється до оточуючих органам і плід може доношувати до терміну пологів.

При вторинної черевної вагітності плодове яйце найчастіше гине. Надалі воно або муміфікується, або піддається петрифікації, перетворюючись в «кам'яний» плід (lithopaedion). Описані випадки, коли скам'янілий плід знаходився в черевній порожнині кілька десятків років. При наявності інфекції виникає нагноєння. В окремих випадках трубна вагітність може бути доношена до кінця (Р. Р. Макаров, 1958, Alvarez і співавт., 1958, Turunen, 1966, Berg, 1970, і ін.).

Яєчникова позаматкова вагітність може розвиватися всередині фолікула і на поверхні яєчника. Вагітність при цьому переривається дуже рано: руйнується плодовместіліще, настає крововилив і загибель зародка.

Вагітність в рудиментарному розі матки характеризується більш сприятливими умовами для імплантації плодового яйця, так як слизова оболонка рудиментарного роги розвинена краще, ніж у трубі. Переривання вагітності зазвичай настає в більш пізні терміни — па 3-5-му місяці. За даними Л. Я. Цейтліна, в 35-40% вагітність в рудиментарному розі буває доношеною. Проривання вагітності, як правило, супроводжується рясною кровотечею.

При поєднанні маткової і позаматкової вагітності переривання трубної вагітності настає рано. Однак в літературі описані випадки, коли обидві вагітності доношувати до кінця (Л. Я. Цейтлін, 1926, Neugebauer, Felbo і Feuger, 1966, і ін.). Повторна позаматкова вагітність найчастіше розвивається в іншій трубі. За даними Л. І. Каринбаевой (1964), вона буває в 7,7%, Brey, Schreiber, Wienold (1964), — в 7,9%. Виключно рідко виникає вагітність в культі віддаленої труби.

Повторна вагітність в іншій трубі характеризується тими ж особливостями, що і первинна. Позаматкова вагітність в культі протікає по типу розриву труби.

Після переривання позаматкової вагітності доцідуальная оболонка в порожнині матки починає відторгатися і виділятися. Це супроводжується незначним зовнішнім кровотечею.

Клініка позаматкової вагітності

Клінічний перебіг позаматкової вагітності залежить від стадії її розвитку і характеру переривання. Тому прийнято розрізняти непорушену (прогресуючу) і порушену позаматкову вагітність. Клініка останньої визначається видом порушення: розривом труби або трубним абортом.

НЕПОРУШЕНИМ (прогресуюча) позаматкова вагітність протікає з тими ж симптомами, що й маткова. При дослідженні іноді відзначається незначне ціаноз слизової піхви, розм'якшення шийки, збільшення матки, нерідко в області придатків з одного боку визначається довгастої або овальної форми пухлина, іноді з виразною пульсацією судин біля основи бокового параметрия.

Наявність м'якої пухлини в області придатків при відсутності даних за наявність запального процесу (нормальні температура, ШОЕ, відсутність лейкоцитозу і ін.) Є єдиним клінічним об'єктивним ознакою, який дає можливість запідозрити непорушену позаматкову вагітність. Допоміжними діагностичними ознаками є позитивні біологічні реакції, збільшення пухлини при повторних оглядах, невідповідність зростання матки терміну затримки менструації. При вагітності в пізніх термінах виробляють рентгенографію органів таза.

При порушенні позаматкової вагітності за типом розриву труби клінічні прояви виникають раптово і розвиваються досить швидко. У найбільш типових випадках після короткочасної затримки менструації серед повного благополуччя з'являється гострий біль в животі, іноді супроводжується короткочасним запамороченням ( «інсульт»), а потім розвивається загальна слабкість і прогресуюче погіршення здоров'я. Шкірні покриви стають блідими, з'являється ціаноз губ, холодний піт, риси обличчя загострюються. Хвора апатична, байдужа до навколишнього. Пульс прискорений до 100 уд / хв і більше. Артеріальний тиск знижується до 100 мм рт. ст. і більше. Наголошується хворобливість при пальпації живота, більше на стороні вагітної труби. Симптом Щоткіна — Блюмберга у більшості хворих позитивний. В міру накопичення крові в черевній порожнині з'являється френикус-симптом Oelecker (внаслідок подразнення пп. Phrenici, закладених в діафрагмі).

Арі перкусії живота визначається притуплення в ніжнебокових його відділах (у випадках крововтрати). Свідомість хворий зазвичай ясне, але можуть бути повторні непритомність, запаморочення. Турбує спрага. Виникає олігурія або анурія. Температура зазвичай нормальна, рідше — нижче норми або підвищена (іноді до 39 ° і більше). Пульс у міру збільшення крововтрати частішає до 120-160 уд / хв, ниткоподібний.

Іноді при уважному огляді пупка відзначаються синювате забарвлення шкіри (симптом Kiillen і Hellendal), шафранний відтінок шкіри на долонях і підошовної поверхні стоп (симптом Кушталова ). З'являються незначні кров'янисті виділення. При вагінальному дослідженні відзначається кілька збільшена і зміщена до лона матка. Вона рухлива, як би плаває (симптом Соловйова). Задній звід випинається. В області придатків (праворуч або ліворуч) визначається пастозність, іноді пальпується вагітна труба. При зміщенні шийки матки допереду відзначається різка болючість (симптом Банки). Визначається болючість заднього піхвового склепіння (симптом Пруста- «крик Дугласа»), При розвитку вагітності в інтерстиціальної частини труби матка набуває неправильну форму (симптом Руге). Іноді спостерігається олігурія або анурія (нирковий симптом Гені). Однак всі ці симптоми є допоміжними. В основному ж діагностика позаматкової вагітності базується на симптомах гіповолемічного шоку.

Якщо позаматкова вагітність порушується в ранні терміни, затримки менструації не буде. Інтенсивність болю може бути також досить різною. Іноді порушення позаматкової вагітності збігається з початком менструації.

Основна тріада симптомів (біль, аменорея і кров'янисті виділення) буває далеко не завжди. Так, болі внизу живота при позаматкової вагітності спостерігаються у 87% жінок, затримка менструації — у 76,6%, в тому числі від 1 до 6 днів — у 8,8%, від 5 до 6 тижнів -у 40%, від 7 до 8 тижнів — у 19,7%, від 9 до 12 тижнів — у 6,6%, 4 міс і більше — у 1,5% (А. Д. Аловскій, 1958). Частота кров'яних виділень коливається від 91 до 38,8%. За даними Makadam і Kalappa (1968), аменорея спостерігається у 75,73%, біль — у 90,51% і кровотеча — у 69,8% жінок. Аналогічні дані наводять Ghose і Ghosh (1968).

Нижче наведені наші дані (Я. П. Сольський та співавт.) Про частоту найбільш типових симптомів порушеної позаматкової вагітності (дані за 1970-1973 рр.).

Кров, що виділяється з порожнини матки при порушеній позаматкової вагітності, в більшості випадків має темний колір. Зазвичай кров'яних виділень трохи, проте може бути і значна кількість їх.

За даними І. Л. Брауде (1958), розрив плодовместилища при позаматкової вагітності завжди супроводжується різким болем у животі. Вона є результатом розриву труби і роздратування очеревини вилилась кров'ю. Іноді розриву труби передує «трубна колька» — переймоподібні болі на стороні вагітної труби внаслідок посилення її перистальтики.

При позаматкової вагітності, порушеною за типом трубного аборту, клінічна картина різноманітна — від проявів гострого внутрішньої кровотечі до повної відсутності ого ознак . Зазвичай при цьому захворюванні хвора відчуває себе цілком задовільно. 

найістотніше симптомами є:

1) незначні кров'янисті ( "мажуть") виділення, іноді після короткострокової затримки менструації,

2) повторні переймоподібний біль внизу живота,

3) пальпація одностороннього пухлиноподібного утворення в області придатків матки,

4) сплощення і вкорочення бокового піхвового склепіння або випинання заднього склепіння,

5) поступове наростання анемії,

6) наявність короткочасного непритомності ( «інсульту») в анамнезі та ін. 

Діагностика позаматкової беременночті

У 15-20% (А. І. Петченко, 1954) відзначається відходження децидуальної оболонки, гістологічне дослідження якої полегшує діагностику. При цьому виді порушення позаматкової вагітності завжди виникає необхідність в диференціальної діагностики з маточним абортом, запальними захворюваннями, частковим перекручуванням ніжки кісти яєчника, апендицитом та іншими захворюваннями.

Таким чином, діагностика позаматкової вагітності визначається клінічною картиною захворювання, яка, як зазначалося вище, залежить від терміну вагітності, її локалізації та характеру порушення.

В даний час завдяки вдосконаленню діагностичних прийомів помилки в діагностиці позаматкової вагітності зустрічаються все рідше і режо. Тривалість же діагностичного періоду різко скоротилася: близько 70% хворих оперують в перші 2 години після надходження в стаціонар. 

Діагностика ненарушенной позаматкової вагітності

Вище вказувалося на те, що найбільш вірогідною ознакою прогресуючої трубної вагітності є

пальпація потовщеною труби, особливо якщо її розміри в період спостереження за хворою збільшуються .

З додаткових діагностичних прийомів, які допомагають в діагностиці прогресуючої позаматкової вагітності, слід вказати на біологічні реакції і діагностичне вишкрібання слизової матки.

Якщо при наявності аменореї, пухлини в області придатків і позитивної реакції Майніні (або іншої біологічної реакції на вагітність) в соскобе з матки серед децидуальної тканини не виявляють ворсіп хоріона, то діагноз прогресуючої позаматкової вагітності можна вважати встановленим.

Діагностика трубної вагітності, яка прорвалася шляхом розриву труби

При розриві труби захворювання протікає з вираженою клінічною картиною шоку і особливих труднощів для діагностики не представляє. Важливу роль відіграє пункція черевної порожнини через задній піхвовий склепіння, хоча деякі, переважно закордонні, автори до пункції ставляться негативно.

Для діагностики дуже важливе значення має правильна оцінка пунктата. У типових випадках кров, отримана при пункції, темна, містить дрібні згустки, не згортається. У сумнівних випадках проводять мікроскопію: кров, яка виходить із черевної порожнини, позбавлена ​​«монетних» стовпчиків, а розташування еритроцитів нагадує розсипаний горох.

Якщо кров в пунктаті червона і згортається в шприці, то в більшості випадків це кров з посудини.

Однак «стара» кров може бути отримана і при відсутності позаматкової вагітності. Це буває, коли при неправильній техніці пункції голка потрапляє в порожнину матки (при наявності аборту в шприц надходить невелика кількість крові, яка також темна і не згортається). В інших випадках така кров може бути отримана при атрезії шийки матки після проведеного аборту. При цьому утворюються гематометра, гематосальпінкс, а іноді менструальна кров потрапляє і в черевну порожнину. Тільки протягом 1970-1975 рр. ми спостерігали 3 таких хворих.

Необхідно мати на увазі, що при пункції кров може бути відсутнім і при наявності позаматкової вагітності (при непорушеною вагітності, якщо немає крові в заматкових просторі внаслідок його запальної облітерації, попадання голки в товщу або в порожнину матки та ін.).

З огляду на вищевикладеного негативний результат пункції не слід розглядати як фактор, що виключає позаматкову вагітність.

Частота застосування пункцій в різних лікувальних установах різна: від 3,4 (Ghose, Ghosh, 1968) до 62 (Wagh, Раtel, 1968, Mokadam, Kalappa, 1968) і 83,3% (Lahiri, 1968 ). Ми застосовували пункцію при розриві труби у 94% хворих, в тому числі одноразово — у 85%, дворазово — у 8% і триразово — У 1%.

За даними Mokadam і Kalappa, пункція була позитивною у 95% хворих, Wagh і Patel, -у 92%, А. Д. Аловского, — у 94,3%, за нашими даними, — у 97,3% хворих. 

Діагностика позаматкової вагітності, що протікає по типу трубного аборту

Розпізнавання цієї форми позаматкової вагітності вимагає іноді досить тривалого часу.

Як і при інших формах позаматкової вагітності, з метою діагностики виробляють пункцію заднього склепіння. При негативному результаті використовують допоміжні прийоми, які наведені нижче.

Біологічні реакції на вагітність. З біологічних реакцій використовують реакції Ашгейма — Цондека, Фрідмана і особливо Майніні, яка потребує тривалого часу для дослідження і не поступається іншим по ефективності.

Вишкрібання слизової матки. Діагностичне вишкрібання матки запропонував Wieder. При наявності позаматкової вагітності в соскобе можна виявити тільки децидуальної тканина, в той час як при тому чи іншому вигляді аборту крім децидуальної тканини виявляють і ворсинихоріона. Однак необхідно мати на увазі, що іноді і в разі позаматкової вагітності децидуальної тканина в матці може бути відсутнім (коли вона вже повністю виділилася). З іншого боку, децидуальної тканина може бути і при наявності персистуючого жовтого тіла або лютеїнової кісти. При відсутності ворсин хоріона в соскобе не можна категорично заперечувати і маткову вагітність. В окремих випадках може мати місце і поєднана маткова і позаматкова вагітність.

Деякі автори вказують, що при кожному розі викидень вишкрібання матки може викликати новий «інсульт» і не рекомендують проводити його (І. Л. Брауде, 1947, Р. Р. Макаров, 1958, і ін.).

На наш погляд, діагностичне вишкрібання, з одного боку, дає можливість в більшості випадків отдифференцировать позаматкову вагітність від порушеною маткової (за результатами гістологічного дослідження зіскрібка), а з іншого — є хорошим диференціальним клінічним тестом. Якщо після діагностичного вискоблювання кров'янисті виділення припиняються, це свідчить про відсутність позаматкової вагітності.

Проба Короткіна. З метою диференціальної діагностики між кров'яними виділеннями запальної етіології і при позаматкової вагітності протягом 5 днів поспіль проводять аутогемотерапию (5, 8, 10, 10 і 10 мл). Якщо кров'янисті виділення запальної етіології, під впливом аутогемотерапії вони припиняються.

Проба Персіанінова. Протягом декількох днів проводять аутогемотерапию в поєднанні з внутрішньовенними вливаннями 10 мл 10% розчину кальцію хлориду. Припинення кров'яних виділень свідчить про запальний характер захворювання.

Коротка новокаино-пеніциліновий блокада (проба Сільського). Така блокада є хорошим протизапальним засобом і сприяє припиненню кров'яних виділень в найближчі 3-4 дні. IIрі позаматкової вагітності позитивний ефект не досягається.

Гистеросальпингография. Цю методику в основному застосовують зарубіжні автори — Matlescu, Matos, Pandoloscu (1965), Zenisek, Linduer, Mohapl (1968), Korzon (1971) та ін. У ряді випадків вона буває корисною, однак потребує подальшої клінічної апробації .

Лапароскопія (перітонеоскопія). Рекомендована Jacobus в 1910 р в даний час її широко застосовують в Італії (Cortesi, Cuoghi, Boschini, 1971), Західної Німеччини (Frangen-4 heim , Turanli, 1964) і в ряді інших країн. Про успішне використання перітонеоскопіі повідомляють також Н. М. Дорофєєв (1961), В. А. Голубєв (1961), І. М. Грязпова (1960, 1963, 1973), Е. М. Дерябіна (1964). Ми ж вважаємо, що цю методику слід застосовувати тільки в тих випадках, коли звичайні діагностичні методи вичерпані, а діагноз залишається неясним. Спостереження, проведені в нашій клініці В. Л. Черних, підтверджують цю точку зору.

Кул'доскопія (транс вагінальна пел'віоскопія). Frangenheim і Turanli (1964) рекомендують проводити її тільки в тих випадках , коли немає спайок. І. М. Грязнова (1960), В. А. Голубєв (1961), А. М. Гукиним (1965), Ті Linde (1948), Teton (1950) вважають кульдоскопія дуже цінним методом, особливо у важких для діагностики випадках. Однак кульдоскопія, як і лапароскопію, слід застосовувати тільки в якість заключній діагностичної заходи. При впровадженні в практику лапаро- або кульдоскопія необхідності в пробної лапаротомії фактично не виникає.

Дослідження ультразвуком. За допомогою ультразвуку у випадках позаматкової вагітності виходить зображення плодового яйця поза маткою. Правильні відповіді спостерігаються у 76,2% хворих (Kobayashi, Hellman, Fillisti, 1969). Найбільш важливими ознаками позаматкової вагітності є збільшення порожнини матки з дифузійної безформною внутрішньоматкової Ехограма і наявність хвилі від дифузійної, розташованої поза маткою маси.

Феномен Аріас-Стелла. У 1954 р Аріас-Стелла описав зміни клітин ендометрія при наявності тканини хоріона: збільшення клітин, гіперхромазіей, збільшення і дольчатость ядер, вакуолізацію цитоплазми. Ці зміни, викликані гормональним впливом тканини хоріона, виявляють під час гістологічного дослідження слизової оболонки матки і використовують при диференціальному діагнозі позаматкової вагітності (Louros і співавт., 1964, Bernhardt і співавт., 1966, Beato і співавт., 1968, Durio і співавт., 1968 і ін.).

Визначення фетального гемоглобіну і ембріональних еритроцитів. Виявлення еритроцитів ембріонального типу в крові матері — простий, доступний і ефективний допоміжний метод діагностики позаматкової вагітності (Jasiewicz і співавт. , 1966). Однак він поки що доступний лише для установ клінічного типу.

Рентгенографія. Цю методику з успіхом застосовують тільки для діагностики пізніх термінів позаматкової вагітності.

Незважаючи на те що багато питання, пов'язані з діагностикою позаматкової вагітності, успішно вирішені, діагностичні помилки ще зустрічаються і в даний час. Частота помилкових діагнозів коливається в досить широких межах: по А. Д. Аловскому, — в 4,9%, Mokadam, — в 6,5%. За даними Poddar (1968), діагноз до операції був встановлений тільки у 72% хворих. Ще більш низький показник позитивної діагностики призводять Wagh і Patel (1968) — 63,2%. Тому не випадково летальність, за даними цих авторів, досягає 2,07%.

За нашими данпим, хірургічна допомога при позаматкової вагітності виявляється в перші 6-8 годин після надходження хворих в стаціонар у 53%, через 9- 24 ч — у 5% і в більш пізні терміни — у 42% хворих.

Помилкові доопераційні діагнози склали 1,3%. У всіх випадках, коли діагноз був помилковим, чревосечение було виправданим, так як мали місце інші захворювання, які вимагали або допускали хірургічне лікування.

За даними літератури останніх років, летальність не перевищує 0,1-0,15%. Тривалість перебування цієї категорії хворих в стаціонарі скоротилася до 12,5 ліжко-днів. Серед проаналізованих нами 300 спостережень летальних випадків не було.

Лікування позаматкової вагітності

Як тільки поставлений діагноз позаматкової вагітності, відразу ж роблять операцію. Необхідність хірургічного втручання є загальновизнаною.

Так як тяжкість стану хворих викликана внутрішньою кровотечею, операцію треба починати негайно навіть в тих випадках, коли має місце падіння серцевої діяльності і кров'яного тиску. Одночасно здійснюють інтенсивну протишокову терапію. Як тільки налагоджено переливання крові, можна приступити до операції. Різко анемізірованних хворим при необхідності роблять венесекцій. Нерідко тяжкість стану хворих потребує вливання крові в два і більше судин.

Поряд з гемотрансфузией використовують комплекс вітамінів, вводять гідрокортизон, призначають кисень. Аутогемотрансфузія показана в тих випадках, коли немає достатньої кількості донорської крові.

Головним завданням хірурга є зупинка кровотечі. Тому він повинен вивести матку в черевну рану і, виявивши вагітну трубу або іншу локалізацію позаматкової вагітності, накласти гемостатичні затискачі. Втрачати час на попереднє видалення крові з черевної порожнини не можна.

Операція при свіжих розривах маткової труби в технічному відношенні досить проста. Вона полягає в висічення ураженої труби. З цією метою накладають затискачі на мезосальпинкс і на матковий кут труби. Після видалення труби і перев'язки кута труби і мезосальпинкс виробляють перитонизацию за допомогою круглої зв'язки. З черевної порожнини видаляють згустки крові, рідку частину крові залишають.

Для знеболення зазвичай застосовують масочний киснево-закисно-ефірний наркоз (при відсутності анестезіолога) або ендотрахеальний ефірний наркоз (при наявності анестезіолога).

Якщо необхідно зберегти дітородну функцію або вже перенесена операція з приводу позаматкової вагітності, застосовують консервативний метод операції. Для цього роблять поздовжній розріз стінки маткової труби над плодовим яйцем.

Після цього маленьким тупфером плодове яйце видаляють з труби. Розріз зашивають в 2 поверхи: безперервний топкий кетгутовий шов і вузлуваті шви.

Якщо плодове яйце розташоване близько ампулярного кінця труби, його можна обережно вичавити шляхом здавлювання труби пальцями. Після вичавлювання плодового яйця ложе вискрібають тонкої кюреткой. У випадках, коли труба деформована внаслідок настав розриву, її резецируют з подальшим відновленням цілості.

Після таких консервативних операцій проводять протизапальну терапію, а потім діагностичну гідротубацію або метросальпінгографію. У необхідних випадках (при порушенні прохідності оперированной труби) призначають курс реабілітаційної терапії з використанням хімотрипсину, лідази, фізіотерапевтичних процедур, гінекологічного масажу та ін. При відновлювальних операціях доцільно ширше використовувати поліхлорвінілові трубки (А. І. Мацуєв, 1965).

При яєчникової позаматкової вагітності яєчник видаляють або виробляють його резекцію. Обсяг операції визначається терміном вагітності, характером розриву плодовместилища, віком хворої і станом другого яєчника,

Операція з приводу черевної вагітності, як правило, представляє великі труднощі. Якщо плацента прикріплена до задньої стінки матки або до листків широкої зв'язки, її обережно відокремлюють, а кровоточать ділянки ретельно лигируют. Якщо кровотеча не зупиняється, необхідно, не втрачаючи времепі, перев'язати маткову або подчревную артерію. Особливі труднощі виникають у тих випадках, коли плацента прикріплена до кишечнику і його брижі або до печінки. Тут потрібна висока кваліфікація хірурга, так як може виникнути необхідність в резекції кишки або в операції на печінці.

При відсутності досвідченого хірурга можна застосувати марсупіалізація. Краї плодового міхура вшивають в черевну рану, а в його порожнину вводять тампон Микулича. Залишена плацента поступово відторгається і протягом 1-2 міс повністю виділяється (І. Л. Брауде, 1948).

Необхідно відзначити, що іноді причиною внутрішньочеревної кровотечі виявляється апоплексія яєчника або розрив яєчникової кісти.

У випадках яичникового кровотечі клінічна картина нагадує клініку порушеної позаматкової вагітності. Однак на відміну від неї в анамнезі немає симптомів, характерних для вагітності (нудоти, ціанозу слизової піхви, збільшення матки, аменореї та ін.). Розрив граафова бульбашки відбувається найчастіше між 12-13-м дном менструального циклу, розрив жовтого тіла — на останньому тижні менструального циклу або під час менструації, розрив кісти — найчастіше після вагінального дослідження. Важливим диференційно-діагностичним тестом є біологічна реакція на вагітність.

Невелике або помірна кровотеча з фолікула або жовтого тіла яєчника хірургічного лікування не вимагає. При великих внутрішньочеревних кровотечах показана термінова лапаротомія з подальшим ушиванням або резекцією яєчника. 

Результати позаматкової вагітності

У колишні роки летальність при позаматкової вагітності була високою — 1,8-10,5%.

Про високої летальності при позаматкової вагітності в даний час , особливо в країнах Азії, повідомляють Kadner (1967) — 5,4%, Mokadam, Kalappa (1968) — 2,07%, Ghose,

Ghosh (1968) — 0,85% і ін. Основними причалами смерті є крововтрата і септичні захворювання.

У нашій країні завдяки широкій мережі акушорско-гінекологічних стаціонарів і забезпеченості їх кваліфікованими лікарями летальність при позаматкової вагітності практично зведена до нуля і реєструється як поодинокі казуїстичні випадки.

Після закінчення післяопераційного періоду жінки повертаються до свого колишньої праці, у більшості зберігається і дітородна функція. За даними Вгеу, Schreiber і Wienold (1964), котрі аналізували 22 540 операцій, вагітність настає у 30%) жінок, С. Н. Давидова і С. М. Ліпіс (1972) — у 33,4%. Частота повторних позаматкових вагітностей становить, по Ю. К. Якубова (1958), — 4,1%, по Л. І. Каринбаеву (1964), — 7,7%, М. С. Александрову та Л. Ф. Шинкарева ( 1961), — 12,6%. За розрахунками Вгеу, Schreiber і Wienold, з кожних 10 осіб, які перенесли операцію з приводу позаматкової вагітності, у 3 може бути маткова і у однієї позаматкова вагітність.

Профілактика позаматкової беременпості

Профілактика позаматкової вагітності повинна починатися ще в пре- і пубертатному періодах. Сюди входить турбота про правильне фізичне і статевому розвитку в найширшому сенсі. Цьому сприяють фізкультура і спорт, дотримання гігієнічного режиму, своєчасне виявлення і раціональне лікування запальних захворювань, інфантилізму і ДР-

З огляду на, що позаматкова вагітність найчастіше виникає при наявності різних патологічних процесів в трубах, особливу увагу слід приділяти ліквідації залишкових явищ після перенесених запальних процесів. Ми вважаємо, що у всіх жінок дітородного віку після ліквідації запального процесу в плановому порядку необхідно проводити контрольні гідротубації для виявлення стану маткових труб. При встановленні порушеною прохідності слід відразу ж починати курс реабілітаційної терапії. Такої ж думки дотримуються Л. В. Тимошенко та І. П. Веронотвелян (1972).

Велике значення мають також заходи, спрямовані на зниження числа абортів і післяабортних ускладнень.

Значну роль відіграють і медикаментозні засоби, які в певній мірі запобігають утворенню спайок після перенесених чревосеченій (призначення хворим химотрипсина або пентоксил). Необхідно виключити внутриматочное застосування йоду при операції аборту, вирішувати питання інформування негативну роль будь-яких внутрішньоматкових втручань з метою переривання вагітності, ширше пропагувати протизаплідні засоби, проводити інші заходи, спрямовані на зниження числа абортів.

Нарешті, має значення і техніка вироблених операцій на органах малого таза: дбайливе ставлення до тканин і хороша перитонизация так само важливі, як і подальша профілактика післяопераційних ускладнень.

Новини по темі:

Не так давно ми говорили про те, що вченим вдалося встановити послідовність активізації генів в перші дні життя плода. На даний момент отримані дані вже стали основою для подальших досліджень і привели вчених до ймовірного вирішення проблеми викиднів і завмерла. Зокрема, фахівці з Великобританії


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть