Рак молочної залози є провідною патологією в структурі онкологічної захворюваності серед жіночого населення. Попри всі спроби первинної і вторинної профілактики даної патології, останнім часом відзначається неухильне зростання як захворюваності, так і смертності від раку цієї локалізації практично у всіх економічно розвинених країнах, за винятком Японії. У більшості європейських країн, включаючи Росію і Україну, рівень захворюваності коливається від 30 до 80 на 100 тис. Жіночого населення.
Етіологія раку молочної залози
Рак молочної залози — поліетіологічне захворювання. Неможливо виділити один або кілька етіологічних факторів, які з'явилися б провідними в його виникненні. Чи не заперечується роль травми, спадкової схильності, інших шкідливих впливів при розвитку даної патології. Рак молочної залози є гормонозалежної пухлиною. Практично всі дослідники, що займаються цією проблемою, однозначно вважають дисгормональні зміни різного генезу провідним пусковим механізмом у виникненні раку молочної залози. Крім яєчників і гіпофіза в патогенезі раку молочної залози мають значення порушення функції надниркових залоз, щитовидної залози і печінки, в якій відбувається руйнування естрогенів. Певну роль відіграє режим харчування. Жінки з надлишковою масою тіла, які споживають велику кількість жирів, хворіють частіше. Ризик захворювання підвищується у хворих на гіпертонічну хворобу, атеросклероз, цукровий діабет.
Патологічна анатомія раку молочної залози
Типовою анатомічної формою раку молочної залози є вузлова. Дифузний рак зустрічається значно рідше.
Гістологічно розрізняють: 1) Внутрішньопротокова і внутрідолькових неінфільтруючий карциному,
2) інфільтруючих карциному (I-II-III ступеня злоякісності) — інвазивна аденокарцинома, скірр, солідна , змішана і низкодифференцированная форми,
3) особливі гістологічні варіанти (папілярна, решітчаста, слизова, лобулярная, плоскоклеточная карцинома, хвороба Педжета, карцинома з клітин внутрипротоковой фіброаденоми).
Рак молочної залози метастазує лімфогенним і гематогенним шляхами. Найчастіше метастази виявляють в передніх пахвових, рідше — в підключичних і заднеподмишечной (підлопаткових) лімфатичних вузлах. Надключичні, парастернальних і перехресні метастази в лімфатичних вузлах протилежної пахвовій області зустрічаються рідше. Гематогенне метастазування відбувається в кістки, легені, печінку, яєчники, головний мозок.
Патогенетически розрізняють наступні форми раку молочної залози:
1) тиреоїдну. Ця форма захворювання зустрічається у 5% хворих у віці до 30 років. Це хворі, які страждають на гіпотиреоз, фолікулярними кістами яєчників, ожирінням, як правило, в анамнезі у них є вказівки на рання поява менструацій,
2) яїчниковую. Зустрічається у 50% хворих у віці від 28 до 50 років з явними порушеннями функції яєчників, з сексуальними розладами та схильністю до дисгормональних дисплазій молочних залоз. Для цих хворих характерні схильність до ожиріння, пізні перші пологи,
3) надпочечниковую. Зустрічається у 30% від загального числа страждають цією патологією. Зазвичай це жінки, що знаходяться в пременопаузі або в менопаузі до 5 років, які страждають на гіпертонічну хворобу, ожирінням, захворюваннями печінки, жовчовивідних шляхів та ін.,
4) Інволютивних. Характерна для хворих старше 60 років, які перебувають у стійкій тривалій менопаузі (більше 7-10 років). Зустрічається приблизно в 10% випадків. Пухлини протікають переважно торпидно.
Клініка раку молочної залози
Клініка раку молочної залози різноманітна. Розрізняють вузлову і дифузну форми. До першої відносяться локальні безболісні щільні утворення, частіше розташовані в верхненаружном квадраті, без чітких меж. У більш пізніх стадіях відзначаються характерні симптоми: умбілікаціі (втягнення шкіри над пухлиною), «лимонна кірка» (спаяність з шкірою на великій відстані), втягнення соска, виразка шкіри, тромбофлебіт Мондора (тромбофлебіт підшкірних вен грудної стінки, визначається при піднятті молочної залози) . Дифузні форми раку характеризуються потовщенням, рідше почервонінням шкіри, набряком і збільшенням молочної залози, зміною судинного малюнка. До цієї форми, крім набрякло-інфільтративного, відноситься панцирний, рожістоподобний і маститоподібний рак. Клінічна картина їх нагадує таку при гострих запальних процесах в молочній залозі. Дані форми відрізняються бурхливим розвитком, гострим перебігом і вкрай несприятливими результатами лікування.
Особливе місце займає рак Педжета. У клінічній картині его переважають екзематозні змін соска, які під час прогресуванні процесу розповсюджуються на ареолу і навіть шкіру. Потім процес може приймати характер або вузлуватого, або дифузного.
Вкрай рідко зустрічається первинно-множинний рак молочної залози, який характеризується розвитком двох або більше пухлин у однієї хворої.
Діагностика раку молочної залози
Діагностика раку молочної залози грунтується на даних клінічного обстеження, доповнених результатами інструментального та морфологічного досліджень. При огляді молочних залоз, краще в положенні стоячи з піднятими вгору руками, звертають увагу на конфігурацію, наявність деформацій, виразок, зміна форми і положення соска. Одночасно досліджують лімфатичні вузли обох пахвових областей. Для уточнення діагнозу використовують мамографію, ультразвукове, термографічне, радіонуклідне, цитологічне (пункційна біопсія, виділення з соска, відбитки з виразки) дослідження. У тих випадках, коли діагноз не уточнений, слід вдатися до секторальної резекції і строковим гістологічного дослідження пухлини. Останнім часом з успіхом застосовують іммунноферментний метод дослідження, який допомагає не тільки підтвердити діагноз, але і встановити діагноз рецидивів після радикального лікування.
Класифікація раку молочної залози
Класифікація за системою TNM Т — первинна пухлина:
Т 0 — пухлина в молочній залозі не визначається.
T IS — преінвазивного карцинома (cancer in situ) або хвороба Педжета соска без визначеної пухлини. Якщо при хворобі Педжета визначається пухлина, то вона класифікується згідно її розмірами,
Т 1 — пухлина діаметром не більше 2 см в найбільшому вимірі,
Т 1A — пухлина діаметром до 0,5 см в найбільшому вимірі,
T 1B — пухлина діаметром до 1 см в найбільшому вимірі,
T 1C — пухлина діаметром до 2 см в найбільшому вимірі,
Т 2 — пухлина діаметром до 5 см в найбільшому вимірі,
Т 3 — пухлина діаметром більше 5 см в найбільшому вимірі,
Т 4 -пухлина будь-яких розмірів з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру, «запальна пухлина»
Примітка: грудна стінка — це ребра, міжреберні м'язи, передній зубчастий м'яз, за винятком грудних м'язів.
Втягнення шкіри, ретракція соска і інші шкірні симптоми можуть спостерігатися при T 1 , Т 2 , Т 3 , не впливаючи на класифікацію,
Т X — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
N -регіонарние лімфатичні вузли:
N 0 — немає ознак метастатичного ураження лімфатичних вузлів,
N 1 — метастази в рухомих пахвових лімфатичних вузлах на стороні поразки,
N 2 — метастази в пахвових лімфатичних вузлах на стороні поразки, спаяні між собою і з навколишніми тканинами , що утворюють конгломерати,
N 3 — метастази в надключичних і внутрішніх (парастернальних) лімфатичних вузлах на стороні поразки,
N X — недостатньо даних дляоцінки регіонарних лімфатичних вузлів,
М — віддалені метастази :
М 0 — віддалені метастази не визначаються,
M 1 — визначаються віддалені метастази,
М X — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
G — патогістологічна диференціювання:
G 1 — високий ступінь диференціювання,
G 2 — середня ступінь диференціювання,
G 3 — низький ступінь диференціювання,
G 4 — недиференційована пухлина,
G X — ступінь диференціювання не може бути визначена.
Групування за стадіями:
стадія 0 — T IS N 0 М 0 ,
стадія I — T 1 N 0 М 0 ,
стадія II А — T 0 N 1 М 0 , T 1 N 1 М 0 , Т 2 N 0 М 0 ,
стадія ІІБ — Т 2 N, М 0 , Т 3 N 0 М 0 ,
стадія ІІІА — Т 0 N 2 М 0 , Т, N 2 М 0 , Т 2 N 2 М 0 , Т, N 2 М 0 ,
стадія ІІІБ — Т 4 будь-яка категорія N М 0 — будь-яка категорія Т N 3 М 0 ,
стадія IV — будь-яка категорія Т, будь-яка категорія N М 1 .