Онкологія

Рак молочної залози

Захворюваність і смертність жінок від раку молочної залози в Росії, як і в більшості розвинених країн світу, має тенденцію до неухильного зростання, займаючи з 1985 р перше місце серед злоякісних новоутворень у жінок. Так, в 1980 р захворюваність на рак молочної залози склала 27,6, в 1992 р — 32,1, у 2004 р — 40,9 на 100 000 жіночого населення. На 2004 року на обліку в онкологічних установах Росії складалися 408 ТОВ жінок, раніше лікувалися або отримують лікування з приводу раку молочної залози, з них живі 5 років і більше 225 ТОВ жінок. У структурі захворюваності на злоякісні новоутворення населення Росії рак молочної залози становить 19,3%. Показник смертності зріс з 10,7 в 1980 р до 17,7 на 100 000 жіночого населення в 2004 р Найвищі стандартизовані показники смертності на 100 000 жіночого населення Росії від раку молочної залози в 2000 р відзначені в Москві — 24,11 , Санкт-Петербурзі — 22,75, Карачаєво-Черкеської республіки — 21,02, Московської області — 20,07, Приморському краї — 19,62. Раннє виявлення раку молочної залози — важлива стратегія зниження смертності від цього захворювання і мета програм скринінгу, що проводяться в цілому ряді країн. У нашій країні більше 90% жінок патологію молочних залоз виявляють у себе самі, і тільки лише менш ніж в 10% вона виявляється лікарями загальної лікувальної мережі, оглядових кабінетів і при проведенні профоглядів.

Класифікація TNM раку молочної залози (6-е видання, 2003)

Правила класифікації

Класифікація застосовна тільки для раку. У разі одночасного розвитку декількох пухлин в одній залозі категорія Т (розмір пухлини) визначається за найбільшою. Одночасно виникли білатеральні пухлини класифікуються окремо.

При оцінці Т, N і М використовуються такі методи:

Т-категорія — фізикальний огляд і методи візуалізації, включаючи мамографію,

N -категорія — фізикальний огляд і методи візуалізації,

М-категорія — фізикальний огляд і методи візуалізації.

Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфатичними вузлами є:

1. Пахвові (на стороні ураження): інтерпекторальние (лімфатичні вузли Роттера) і лімфатичні вузли, що розташовуються уздовж аксиллярной вени та її приток, підрозділяються на наступні рівні:

• Рівень 1 (нижні пахвові) — лімфатичні вузли, розташовані латерально по відношенню до бічної межі малого грудного м'яза.

• Рівень II (середні пахвові) — лімфатичні вузли, розташовані між медіальній і латеральним краєм малої фудной м'язи, і інтерпекторальние (лімфатичні вузли Роттера).

• Рівень III (апікальні пахвові) — лімфатичні вузли, розташовані медіально по відношенню до медіального краю малого грудного м'яза, виключаючи підключичні. Примітка. Інтрамаммарний лімфатичні вузли кодуються кік аксилярні (пахвові).

2. Підключичні на стороні поразки.

3. Внутрішні лімфатичні вузли молочної залози (на стороні ураження) розташовуються в ендоторакальной фасції і міжреберних просторах уздовж краю грудини.

4. Надключичні на стороні поразки. Будь-які інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, включаючи шийні або коітралатеральние внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, позначаються як віддалені метастази Ml. 

Класифікація

Т — первинна пухлина

Гх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини ТО — первинна пухлина не визначається Tis — преінвазивного карцинома (рак in situ) Примітка. Хвороба Педжета, при якій пальпується пухлинної вузол, класифікується за його розмірами.

TI — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі Tlmis (мікроінвазная) — пухлина до 0,1 см в найбільшому вимірі

Г2 — пухлина до 5 см в найбільшому вимірі ТЗ — пухлина понад 5 см в найбільшому вимірі Т4 — пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на I рудну стінку або шкіру так, як описано в Т4а і T4d

Примітка. Грудна стінка включає ребра, міжреберні м'язи, передню зубчасту м'яз, але не включає грудні м'язи.

Т4а — поширення на грудну стінку Г4Ь — набряк (включаючи «лимонну корочку»), або виразка шкіри молочної залози, або сателіти в шкірі залози Г4с — ознаки, перераховані в Т4а і Т4Ь T4d — запальна форма раку

Примітка. Запальна форма раку молочної залози характеризується дифузним потовщенням шкіри з щільними краями, зазвичай без підлягає пальпируемой маси. Якщо біопсія шкіри негативна і немає локалізованої пухлинної маси, при класифікації вживається категорія РТХ, T4d. При оцінці категорії Р Г визначається інвазивний компонент. Втягнення шкіри, ретракція соска або інші шкірні зміни, за винятком відносяться до Т4Ь і T4d, можуть оцінюватися як TI, Т2 і ТЗ, не впливаючи на класифікацію.

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 — немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — метастази в зміщаються пахвових лімфатичних (ом) вузлах (е) на стороні поразки.

N2 — метастази в пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один з одним або клінічно визначаються метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки при відсутності клінічно визначаються метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

N3 — метастази в підключичних лімфатичних вузлах с / або без метастазів в пахвових лімфатичних вузлах або клінічно визначаються метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки при наявності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах, або метастази в надключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки с / або без метастазів в пахвових або внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози.

Примітка. Клінічно визначаються означає виявлення метастазів в лімфатичних вузлах при фізикальному огляді або методах візуалізації (виключаючи лімфосцінтіграфіі).

М — віддалені метастази

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО — немає ознак віддалених метастазів.

Ml — є віддалені метастази. 

патологоанатомічна класифікація TNM

рТ — первинна пухлина

патологоанатомічна класифікація вимагає дослідження первинної пухлини, по краю виробленої резекції не повинно бути пухлинної тканини. Якщо по краю резекції є лише мікроскопічне поширення пухлинної тканини, то випадок може класифікуватися як рТ. рТ-категорії відповідають Т-категоріям.

Примітка. При класифікації рТ обов'язково вимірюється інвазивний компонент. При наявності великого (4 см) in situ компонента і маленького інвазивного (0,5 см) пухлина оцінюється як pTla.

pN — регіонарні лімфатичні вузли

Для визначення патологоанатомічної класифікації необхідно висічення і дослідження хоча б нижніх пахвових лімфатичних вузлів (рівень 1). У подібному ексцизійної матеріалі повинно міститися не менше 6 лімфатичних вузлів. Якщо лімфатичні вузли негативні, а досліджено менше 6, класифікується як pNO. Для уточнення патоморфологической класифікації використовується дослідження одного або декількох сторожових лімфатичних вузлів. Якщо класифікація ґрунтується тільки на даних біопсії сторожових лімфатичних вузлів без додаткового дослідження пахвових лімфатичних вузлів, то вона кодується (sn), наприклад pNl (sn).

pNx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів (вузли не видалені для дослідження).

pNO — немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів.

Примітка. При наявності в регіонарних лімфатичних вузлах голько ізольованих пухлинних клітин (ІВК) даний випадок класифікується як pNO. Поодинокі ІВК або у вигляді невеликих скупчень не більше 0,2 мм в найбільшому вимірі зазвичай розпізнаються іммуногістологіческоеультраструктурному або молекулярними методами, але можуть виявлятися також при фарбуванні гематоксиліном і еозином. ІВК зазвичай не виявляють метастатичну активність (проліферація або стромальна реакція).

pNlmi — мікрометастази (& gt, 0,2 мм, але менее2 мм в найбільшому вимірі).

pN1 — метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах на стороні поразки і / або у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки з мікроскопічними метастазами, які визначаються при висічення сторожового лімфатичного вузла, але не клінічно.

pN1a — метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах, включаючи не менше одного розмірами більше 2 мм в найбільшому вимірі.

pN1b — мікроскопічні метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози, виявлені при диссекции сторожового лімфатичного вузла, але НЕ клінічно.

pN1c — метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах і у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози з мікроскопічними метастазами, виявлені при диссекции сторожового лімфатичного вузла, але не клінічно.

pN2 — метастази в 4 9 пахвових лімфатичних вузлах на стороні поразки або в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози при відсутності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

pN2a — метастази в 4-9 пахвових лімфатичних вузлах, один з яких більше2 мм. Примітка.

* Не визначаються при клінічному обстеженні або при візуалізації (виключаючи лімфосцінтіграфіі).

** Визначено при клінічному обстеженні або методами ви (уалізаціі (виключаючи лімфосцінтіграфіі).

pN2b — метастази в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози при відсутності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

Метастази в 10 пахвових лімфатичних вузлах і більш на стороні поразки, або підключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки, або в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки, при наявності одного або більше уражених метастазами пахвових лімфатичних вузлів, або ураження більше 3 пахвових лімфатичних вузлів з клінічно негативними, але мікроскопічно доведеними метастазами у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози, або метастази в надключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки.

pN3a — метастази в 10 пахвових лімфатичних вузлах і більше (один з яких більше2 мм) або метастази в підключичних лімфатичних вузлах.

pN3b — метастази в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози при наявності метастазів в підключичних лімфатичних вузлах, або метастази в більш ніж в 3 пахвових лімфатичних вузлах і у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози з мікрокопіческі підтвердженими метастазами при лімфодіссекціі сторожового лімфатичного вузла, клінічно що визначається.

pN3c — метастази в надключичних лімфатичних вузлах. Віддалені метастази.

рМ — віддалені метастази

рМ-категорії відповідають М-категоріям.

Клініка раку молочної залози

Розрізняють декілька клінічних форм раку молочної залози: у шовую, дифузну (набряково-інфільтративну), хвороба Педжета. Вузловий рак зустрічається найбільш часто — 75-80%. Клінічним проявом цієї форми є наявність вузлового освіти в гом чи іншій ділянці молочної залози. Найбільш часто уражається верхньо квадрант (до 50%). Приблизно в 90% випадків хворі виявляють зміни в молочній залозі самі. Клінічна картина раку молочної залози різноманітна і в першу чергу залежить від стадії захворювання і клінічної форми пухлини. (Моевременно вироблена мамографія може виявити непальпіруемого доклінічні форми раку, коли єдиною ознакою пухлинного процесу є зміна рентгенологічної картини, а не пальпируемое освіту. Швидкість зростання ракової пухлини дуже варіабельна. В одних випадках пухлини ростуть повільно, майже не збільшуючись, довгий час, в інших — протягом декількох місяців після виявлення пухлини вона поширюється на значну частину молочної залози, тотально її інфільтруючи.

Клінічні ознаки ранніх форм вузлового раку молочної залози:

• наявність пухлинного вузла в молочній залозі,

• щільна консистенція пухлини,

• обмежена рухливість,

• безболісність,

• наявність шкірних симптомів (втягнення шкіри над пухлиною, яке визначається при зрушуванні шкіри),

• наявність одиночного вузла в пахвовій западині на стороні поразки.

Клінічні ознаки пізніх форм вузлового раку молочної залози:

• помітна на око деформація шкіри молочної залози в місці визначеної пухлини (особливо при огляді з піднятими вгору руками),

• визначається втягнення шкіри над пухлиною,

• явище лімфостазу — симптом «лимонної кірки» над пухлиною або за її межами,

• проростання шкіри пухлиною або виразка,

• потовщення соска і складки ареоли (симптом Краузе),

• втягнення, фіксація соска,

• деформація молочної залози:зменшення або збільшення розмірів, підтягування вгору, фіксація до грудної клітки,

• спаяні між собою метастатичні лімфатичні вузли в пахвовій западині,

• надключичні метастази з тієї ж сторони або перехресні пахвові і надключичні метастази з протилежного боку,

• віддалені метастази, які виявляються клінічно або рентгенологічно, і симптоматика, їм відповідна.

До дифузним формам раку відносяться бешихоподібна, мастоподобная, набряково-інфільтративна і панцирна форми. Ці форми зустрічаються в основному у молодих жінок і відрізняються високою злоякісністю. Вони характеризуються:

• дифузним ущільненням усієї залози,

• деяким збільшенням її розмірів,

• почервонінням шкіри (іноді із загальною температурною реакцією),

• вираженим симптомом «лимонної кірки»,

• потовщенням соска і складки ареоли,

• фіксацією, втягнення сосків,

• як правило, наявністю метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.

Хвороба Педжета зустрічається в 5% всіх випадків раку молочної залози. Починається з появи сухих і мокрих корок, почервоніння і потовщення соска. Процес може поширюватися на ареолу. Поступово сосок ущільнюється, покривається виразками, процес поширюється на шкіру молочної залози за межі ареоли. Одночасно процес поширюється по великим протоках вглиб молочної залози. На початку захворювання хвороба може нагадувати екзему. Пізніше з'являються метастази в регіонарні лімфатичні вузли. 

Діагностика раку молочної залози

До інструментальних методів діагностики раку молочної залози відносяться: рентгенологічна (безконтрастна або контрастна мамографія), ультразвукова діагностика, термографія, МРТ, цитологічне дослідження пунктату з пухлини або змінених лімфатичних вузлів , виділень соска, відбитків з виразок поверхні. При інструментальному обстеженні молочних залоз у жінок молодше 30 років доцільно в ряді випадків віддавати перевагу ультразвукової томомаммографіі, точність діагностики якої може досягати 90%.

Для оцінки стану лімфатичних вузлів застосовуються пряма кольорова лімфографія, радіоізотопна лімфосцінтіграфія, аксіллографія, УЗД, черезгрудинну флебографія. Вибір методу

Дослідження залежить від того, яку групу лімфатичних вузлів Необхідно обстежити. Є дані про підвищення в крові рівня антигену СА 153 при ранньому раку молочної залози.

З загальних клінічних обстежень необхідні:

• клінічний і біохімічний аналіз крові, коагулограма,

• рентгенографія органів грудної клітини,

• огляд гінеколога, УЗ І органів малого таза,

• УЗД печінки, щитовидної залози,

• сканування кісток скелета,

• електрокардіографія,

• гастроскопія (при наявності в анамнезі гастриту або виразкової хвороби шлунка).

Остаточний діагноз встановлюють тільки за результатами морфологічного дослідження матеріалу, отриманого з пухлини і збільшених лімфатичних вузлів.

Патологічна анатомія раку молочної залози

На підставі гістологічної класифікації проліферативних процесів і пухлин молочної залози (ВООЗ, №2, 1969) карциноми молочної залози розділяють на наступні види.

I. Внутрішньопротокова і внутрідольковая неінфільтріруюшая карцинома.

II. Інфільтрірующая карцинома.

III. Особливі гістологічні варіанти:

а) мозкова карцинома,

б) папілярна карцинома,

і) ґратчаста карцинома,

г) слизова карцинома,

д) лобулярная карцинома,

е) плоскоклеточная карцинома,

ж) хвороба Педжета,

з) карцинома, яка виникає з клітинної внутрипротоковой фіброаденоми.

Гістологічне дослідження матеріалу (віддалений сектор, віддалена молочна залоза з клітковиною) включає макроскопічну характеристику: локалізацію і розмір пухлини, межі, щільність, відстань до найближчого краю резекції (при секторальної резекції). Для дослідження необхідно брати 4 ділянки і більш з прикордонними зонами по лінії резекції. Досліджуються не менше 12 лімфатичних вузлів. Мікроскопічна характеристика: гістологічна форма раку, ступінь злоякісності (за класифікацією ВООЗ), поширення раку по протоках і часточках, по кровоносних і лімфатичних судинах, ступінь інфільтрації, фонові процеси, кількість уражених лімфатичних вузлів із загальної кількості вилучених і досліджених, поширення на капсулу, проростання в жирову клітковину або по її судинах.

Лікування раку молочної залози

Лікування первинного раку молочної залози. Використовується практично весь арсенал основних протипухлинних впливів: хірургічний метод, променева терапія, а також лікарські засоби — хіміотерапевтичні, гормональні. Перераховані методи найчастіше застосовуються в програмах комбінованого або комплексного лікування.

Вибір методу лікування кожної хворої залежить від ступеня поширеності пухлинного процесу (у первинних хворих — стадії захворювання), віку, наявності супутніх захворювань, гормональної залежності пухлини, рівня HER2 / neu.

Ключовими прогностичними факторами при первинному раку молочної залози є:

• кількість залучених метастатических лімфатичних вузлів,

• розмір і локалізація первинної пухлини,

• ступінь злоякісності пухлини,

• стан гормональних рецепторів (естрогену і прогестерону),

• Експресія гена HER2 / neu,

• тривалість менопаузи,

• вік.

Лікування раку молочної залози можна розділити на два компоненти — це місцеве, або локальне, вплив, до якого відносяться хірургічне втручання і променева терапія, і системне, яке здійснюється за допомогою хіміотерапевтичних і ендокринних впливів.

Хірургічне лікування

1. Радикальна мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза (операція Пейті, 1948). Єдиним блоком видаляється молочна залоза з клітковиною і лімфатичними вузлами підключичної, пахвовій, подлопаточной зон і малої грудним м'язом.

2. Мастектомія з видаленням пахвових лімфатичних вузлів (операція Маддена, 1965). Єдиним блоком видаляються лімфатичні вузли пахвової і межпекторальной області з молочною залозою. Обидві грудні м'язи зберігаються.

3. Мастектомія — видалення молочної залози з фасцією великого грудного м'яза. Даний тип операції застосовується як паліативний.

4. Радикальна резекція молочної залози — видалення сектора молочної залози в єдиному блоці з лімфатичними вузлами підключичної, пахвовій і подлопаточной зон. При внутрішньої локалізації пухлини операція проводиться з двох розрізів — другий розріз в пахвовій області.

Променева терапія

Променева терапія як самостійний метод лікування первинного раку молочної залози застосовується відносно рідко. При можливості виконання операції променева дія виконують в комбінації з хірургічним втручанням. Різні варіанти комбінованого лікування, що передбачають передопераційну променеву терапію, післяопераційну або їх поєднання, спрямовані в основному на профілактику локорегіонарних рецидивів. Променева терапія в комбінованому лікуванні ранніх стадій раку молочної залози в останні два десятиліття зазнала певних змін у зв'язку з впровадженням органозберігаючих операцій. Нместо широко поширених коротких курсів інтенсивної передопераційної променевої терапії, можливо не завжди достатньо обґрунтованих, з подальшою радикальною мастектомію, променева терапія стала обов'язковим компонентом після виконання органозберігаючих операцій.

Променева терапія в самостійному плані або в поєднанні з лікарською терапією як і раніше зберігає важливе значення на першому етапі лікування місцево-поширених форм раку молочної залози з метою можливого перекладу пухлини в операбельний стан. При протипоказання до операції, а також в разі неоперабельности пухлини променеву терапію застосовують в плані консервативного лікування.

Гормональне лікування

Історія гормональної терапії охоплює більш ніж 100-річний період і відображає впровадження найбільш простих і менш агресивних методів. Крім того, наука зробила крок так далеко, що використовуються не тільки можливості опосередкованого гормонального впливу на організм, але і чітко спрямовані, науково обґрунтовані методи ендокринного лікування раку молочної залози. Виявлення рецепторів стероїдних гормонів (естрогенів, прогестерону та ін.) На поверхневій мембрані клітин раку молочної залози відкрило великі перспективи, і в даний час вони є найважливішим показником визначення гормональної чутливості пухлини, а також прогнозування подальшого її перебігу і тактики лікування. Відомо, що прогноз при наявності рецептор-негативною пухлини гірше, ніж у хворих з гормонозалежним раком молочної залози. Одним з клінічних показників імовірною гормональної чутливості раку молочної залози може бути тривалість менопаузи: чим довший природна менопауза, тим імовірніше гормональна залежність пухлини. Цей критерій для планування гормонотерапії може бути використаний, якщо в онкологічному закладі немає можливості отримати точні відомості про рівень рецепторів. Ефективність попередньої гормонотерапії також може служити критерієм прогнозування ефективності планованого в подальшому ендокринного лікування: чим більше виражений ефект досягнутий в минулому, тим більше шансів при прогресуванні захворювання на успіх подальшої гормонотерапії препаратами іншої гормональної спрямованості.

В даний час успіхи гормонотерапії раку молочної залози пов'язані із застосуванням препаратів системної дії, таких як антіестрогени, інгібітори і анактіватори ароматази, прогестини.

Поява тамоксифена значно змінило хід перебігу раку молочної залози, особливо у неменструірующіх хворих з позитивними гормональними рецепторами. Більшість клініцистів розглядають тамоксифен як «золотий стандарт» гормонального лікування раку молочної залози, тому створення і виявлення протипухлинної активності тамоксифену, поза всякими сумнівами, є одним з найважливіших досягнень онкології XX в.

Гормонотерапія є обов'язковим компонентом комплексного лікування, яке проводиться при первинно-поширений- них і генералізованих формах раку молочної залози. Показанням до призначення гормонотерапії в даний час є підвищений вміст в пухлинної тканини рецепторів естрогенів або прогестерону. За даними РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН, у 61% хворих в первинних пухлинах містяться рецептори естрогенів в концентрації 10-200 фмоль / мг. При показниках більше 10 фмоль / мг для рецепторів естрогенів (РЕ) і прогестерону (РП) пухлина вважається гормонально-залежною. Концентрація РЕ і РП в метастатичних лімфатичних вузлах, вилучених під час мастектомії, у 75-85% хворих відповідала таким в первинної пухлини. Інтерес представляють дані про вплив променевої терапії на рецептори стероїдних гормонів: так, при опроміненні молочної залози великими фракціями концентрація РЕ і РП в операційному матеріалі залишалася такою ж. При опроміненні в режимі звичайного фракціонування відзначалося значне зниження рівня РЕ і РП. Застосування передопераційної хіміотерапії з включенням адриамицина призводило до підвищення показників рецепторів стероїдних гормонів.

З огляду на ці дані, слід пам'ятати, що рівень РЕ і РП слід визначити до початку передопераційного променевого впливу на молочну залозу в режимі звичайного фракціонування, а також до початку неоад'ювантної хіміотерапії. Матеріал для дослідження отримують за допомогою трепанобиопсии пухлини, причому маса направляється на дослідження шматочка пухлини повинна бути не менше 1 м Одночасно відбитки з отриманого матеріалу піддають цитологічному дослідженню для впевненості в тому, що матеріал взято з пухлини, а не з сусідніх тканин.

При тривалому призначенні тамоксифена не слід забувати про ускладнення (тромбози, гіперплазія і рак ендометрія, катаракта), які можуть виникнути при його застосуванні. Дослідження останніх років показали, що антіароматозние препарати можуть успішно конкурувати з антиестрогенами, часом приводячи до кращих результатів, ніж тамоксифен, не викликаючи при цьому зазначених вище ускладнень. Інгібування ароматази стало важливим відкриттям в іічсііі гормонально-залежного раку молочної залози. Біосинтез естрогенів — складний багатоетапний процес, в ході якого нідіочечніковие андрогени, зв'язуючись з ферментом ароматазой, перетворюються в естрогени. Таким чином, ароматаза грає ключову роль в утворенні естрогену у жінок в менопаузі, впливаючи тим самим на зростання пухлинної тканини. Встановлено, що нестероїдні інгібітори ароматази, такі як аримидекс і Фемара, зв'язуються з нею, тимчасово блокують активний центр. Однак ні зв'язок оборотна. Андрогени здатні витісняти оборотні інгібітори, що призводить до розблокування активного центру і відновленню ферментативної активності ароматази. Аромазин є незворотнім інактіватори ароматази. Його дія проявляється в інактивації ароматази шляхом зв'язування з каталітичним центром, що викликає повну втрату її ферментативної функції.

Доведено ефективність аромазина при прогресуванні захворювання після лікування тамоксифеном, а також після застосування аміноглютетіміду або будь-якого нестероидного інгібітору ароматази.

Поява селективних інгібіторів і інактиваторів ароматази, з урахуванням їх переваг в ефективності і переносимості, дозволило поставити питання про те, чи можуть нові препарати замінити тамоксифен як препарати I лінії ендокринної терапії і яке їхнє місце при проведенні ад'ювантної гормонотерапії. На ці запитання отримані переконливі відповіді.

У порівняльних дослідженнях було показано перевагу фсмари в порівнянні з тамоксифеном в 1 лінії гормонотерапії поширеного раку молочної залози, в постменопаузі частота об'єктивного ефекту у хворих, які отримували Фемара, склала 31% в порівнянні з 20% у хворих, які отримували тамоксифен , ВДП (час до прогресування) значно вище у хворих, які отримували Фемара з приводу метастазів в м'які тканини — 12,9 міс., кістки — 9,7 міс., внутрішні органи — 8,3 міс. в порівнянні з тамоксифеном, де ВДП — 6,4, 6,2 і 4,7 міс. відповідно.

У терапії поширеного раку молочної залози поєднання золадекс + тамоксифен дає 53% об'єктивного ефекту, медіана виживання становила 14,3 міс., Поєднання Золадексу з Аримидекс забезпечує отримання більш високих показників: 80% об'єктивних ефектів в 18,9 міс . медіана виживаності.

Порівняльні дослідження тамоксифену і аромазина показали переваги останнього, частота об'єктивного ефекту в цьому дослідженні склала 44,6% при лікуванні аромазина в порівнянні з 14,3% при призначенні тамоксифена, а сумарний ефект склав 55,3 і 39, 2% відповідно.

у 2003 р були підведені підсумки дослідження використання Летротери в продовженої ад'ювантної гормонотерапії на ранніх стадіях раку молочної залози після 5-річної гормонотерапії тамоксифеном. В результаті Пилу отримані дані, переконливо показують, що віддалені результати виявилися кращими в групі хворих, які отримували Фемара по 2,5 мг в день, в порівнянні з хворими, які отримували плацебо.

На підставі отриманих даних зроблено такі висновки: використання Летротери в продовженої ад'ювантної гормонотерапії на ранніх стадіях на 43% знижує ризик рецидиву захворювання і на 46% зменшує ризик виникнення пухлини в другій молочній залозі. Середній період спостереження за хворими в процесі терапії Фемара — 4 роки. Аналіз останніх 5-річних даних (Сан-Атон, 2004) достовірно довів перевагу аримидекса над тамоксифеном в ад'ювантному режимі: знизився на 26% ризик розвитку рецидиву раку молочної залози, на 53% — контралатеральної пухлини, на 16% — віддалених метастазів. Отримані результати дозволяють поставити на обговорення питання про зміну існуючих стандартів терапії раку молочної залози і свідчать про те, що інгібітори ароматази можуть зайняти місце тамоксифена в якості ад'ювантної терапії як препарати першої лінії.

У 2004 р були опубліковані нові цікаві дані, що стосуються продовженої ад'ювантної гормонотерапії у хворих на рак молочної залози різних стадій. При перекладі пацієнтів з ад'ювантноїтерапії тамоксифеном (2-3 роки) на терапію Аримидекс до 5 років зазначалося перевага по ефективності і переносимості на користь аримидекса. Крім того, був продемонстрований нижчий рівень побічних ефектів у порівнянні з терапією тамоксифеном. Також встановлено, що при ад'ювантної гормонотерапії раку молочної залози переклад пацієнток на Аромазин після 2-3-річної ад'ювантноїтерапії тамоксифеном є цілком виправданим для 80% жінок з гормонально-чутливими пухлинами. На підставі дослідження було виявлено, що знизився на 32% ризик рецидиву захворювання і на 56% — ризик виникнення первинного раку другий молочної залози.

Таким чином, отримані переконливі дані про нові підходи та можливості ад'ювантної гормонотерапії раку молочної залози: послідовне застосування на 1-му етапі антиестрогенов (2-3 роки), в подальшому, на 2-му етапі, перехід на інактіватори або інгібітори ароматази (2-3 роки). Цей новий підхід до послідовного застосування двох ендокринних препаратів з різним механізмом дії дозволяє знизити ризик генералізації процесу і виникнення раку у другій молочній залозі.

Ці результати, можливо, стануть настільки ж значущими для терапії раку молочної залози, як і результати терапії тамоксифеном, отримані в минулому столітті.

Хіміотерапія

1. неоад'ювантна хіміотерапія проводиться в якості системної терапії з метою скорочення розмірів первинної пухлини і метастазів в регіонарні лімфатичні вузли перед оперативним втручанням.

2. Ад'ювантна хіміотерапія має на увазі системне лікування піпіентов з відсутністю ознак пухлинного росту після хірургічного лікування, з зберігається високим ризиком розвитку метастазів.

3. Паліативна хіміотерапія (індукційна) проводиться при поширеному раку молочної залози і дозволяє поліпшити самопочуття пацієнтів, знизити вираженість симптомів , значно поліпшити поки Штеле виживання, а в 10-20% випадків залишається шанс на повний ефект терапії. Більше 80 цитостатичних препаратів було тестовано у хворих на метастатичний рак молочної залози в останні три десятиліття. 25 з них виявилися ефективними, а 14 використовуються в даний час в клінічній практиці. Ніяка інша солідна пухлина не володіє чутливістю до такого широкого спектру протипухлинних агентів, причому багато хто з застосовуваних при раку молочної залози цитостатиків не володіють перехресною резистентністю, що дозволяє використовувати їх в комбінації або послідовно при зміні режиму хіміотерапії. В даний час стало очевидно, що е допомогою поліхіміотерапії можна домогтися більш вираженого і тривалого клінічного ефекту, однак монотерапія втратила свого значення. Цей вид лікування може забезпечити задовільний паліативний ефект у хворих, які не можуть (через супутньої патології або попереднього протипухлинного лікування) піддаватися комбінованої хіміотерапії.

IIER2 / neu. Протоонкоген рецептора людського епідермального фактора росту (HER2) кодує рецептор HER2, гіперекспресія якого визначається в 25-30% випадків раку молочної залози. Підвищення експресії цього онкогенного продукту асоціюється з прискореним ростом пухлини і її метастазів, укороченням термінів загальної та безрецидивної виживаності. Наявність гіперекспрессіі HER2 / neu в пухлини говорить про більш агресивному перебігу захворювання.

Сучасні стандарти, включаючи ASCO, рекомендує проводити визначення HER2-CTaTyca при первинному встановленні діагнозу або при рецидиві. Висока частота НЕР2-позитивного статусу при раку молочної залози має схожість як в первинної пухлини, так і в метастазах.

До теперішнього часу вдалося отримати не тільки антитіла до цього гену, але і лікарську форму гуманізовані моноклонального антитіла — трастузумаб ( герцептин). Відомі два режими введення Герцептин. У першому випадку підтримуюча доза вводиться щотижня, а в другому 1 раз на 3 тижні. Дані режими равноеффектівно, проте останній зручніше і частіше використовується як при метастатичному раку, так і в ад'ювантних програмах лікування.

Герцептин: режими введення

1. Перше введення в навантажувальної дозі 4 мг / кг, інфузія 90 хв, штем в дозі 2 мг / кг, інфузія 30 хв, щотижня.

2. Перше введення в навантажувальної дозі 8 мг / кг, інфузія 90 хв, штем в дозі 6 мг / кг, кожен 21 день, інфузія 90 хв. Терапія Терпентин може давати додаткові переваги у пацієнток з НЕР2-позитивним на рак молочної залози при його призначенні після закінчення ад'ювантної хіміотерапії. Застосування Герцептин після завершення основного лікування знижує ризик розвитку рецидиву пухлини, в першу чергу ризик розвитку віддалених метастазів, приблизно на 50%.

Показано істотне статистично значуще поліпшення показників виживання без ознак захворювання як для групи, що одержувала Герцептин протягом 2 років, так і для групи, що одержувала Герцептин протягом року, в порівнянні з контрольною групою. Герцептин має самостійної активністю при НЕР2-позитивному метастатичному раку молочної залози і дозволений до використання в монотерапії II і III лінії. Причому поєднання трастузумаба з рядом хіміотерапевтичних препаратів (таксани, антрацикліни, гемзар, платина та ін.) Є оптимальним режимом для хворих при гіперекспрессіі гена HER2 / neu. Кардіотоксичність як найбільш значимий побічний ефект Герцептин розвивається в 1,4% випадків при використанні цього препарату в монотерапії. Лапатініб — преапарат, який може бути використаний також при трастузумабрезістентних пухлинах. Лапатініб + капецитабин перевершує монотерапію капецитабіном у пацієнток з HER-2-позитивним поширеним раком молочної залози, який прогресував після терапії, що включає антрацикліни, таксани і трастузумаб (герцептин). Зазначалося зменшення кількості випадків метастазів в головний мозок в групі з лапатініб. Ризик розвитку кардіотоксичності зростає при комбінації Герцептин з доксорубіцином.

Незважаючи на ефективність терапії, продемонстровану в багатьох клінічних дослідженнях герцептином (трастузумабом) при раку молочної залози, резистентність до нього нерідко або присутній спочатку, або розвивається в ході терапії. Як наслідок виникла необхідність шукати альтернативні шляхи блокування HER2.

лапатініб, зареєстрований в Росії (лютий 2008 г.), являє собою пероральний низькомолекулярний препарат, що інгібує HER2 і HERI. Таким чином, це перший пероральний подвійний інгібітор рецепторів даного сімейства.

Клінічна активність лапатініба в комбінації з капецитабіном у хворих HER2- і HERl-позитивним на рак молочної залози при прогресії на тлі герцептину (трастузумаба) була продемонстрована в дослідженнях I-II фази. В результаті дослідження були виявлені рекомендовані дози для комбінованої схеми: лапатініб 1250 мг щодня і капецитабин 2000мг / м2 з 1 по 14-й дні кожні 3 тижні.

З групи бісфосфонатів при метастазах раку молочної залози в кістки ризик розвитку переломів і інших ускладнень в найбільшою мірою знижує Зомета. Зомета, на відміну від інших бісфосфонатів, показана як при літичних, так і при остеобластических метастазах.

Етод методу лікування або комплексу перерахованих раніше коштів визначається багатьма факторами, одним з яких є стадія захворювання.

Стадія О (TisNOMO)

преінвазивного карцинома є початковим раком молочної «сльози і становить 15-25%. При цій стадії (крім випадків з центральною локалізацією пухлини) показано виконання органосохроняющей операції — секторальної або радикальної резекції молочної залози. Доцільність пахвовій лімфаденектоміі вус новлюють після дослідження сторожового лімфатичного вузла. Щоб уникнути рецидиву, враховуючи можливий мультіцентрічний зростання пухлини після збережених операцій, обов'язково поки шна післяопераційна променева терапія на молочну залозу класичним фракціонуванням в СОД 50 Гр. 

Стадія I (T1NOMO)

II — пухлина до 2 см у найбільшому розмірі

N0 — немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах

МО — немає віддалених метастазів

При цій стадії захворювання провідним методом лікування є хірургічний — радикальна резекція молочної залози. Променева терапія є обов'язковою в разі виконання збереженій операції. Після радикальної резекції в обсяг опромінення включається тільки частина, що залишилася молочної залози при зовнішньої локалізації пухлини. При внутрішньої її локалізації прийнято включати в обсяг опромінення і парастернальних лімфатичні вузли на стороні ураження. Використовують РІД 2 Гр, СОД — 50 Гр на молочну залозу і 44-46 Гр на парастернальних лімфатичні вузли при дистанційному опроміненні. При контактному опроміненні цієї зони підводиться доза, ізоеффектівних приблизно 60 Гр. Контактна опромінення парастернальной зони проводиться рідко. Додаткове опромінення ложа пухлини в СОД Ю Гр (буст) — лише при наявності факторів високого ризику рецидиву.

При несприятливих прогностичних факторах (молодий вік, високий ступінь злоякісності пухлини, відсутність рецепторів стероїдних гормонів, гіперекспресія гена HER2 / neu) показано застосування ад'ювантної хіміотерапії за однією з прийнятих схем — CMF, CAF і ін.

у хворих в менопаузі при наявності позитивних гормональних рецепторів в пухлини показано проведення ендокринного лікування (тамоксифен по 20 мг в день протягом 2-3 років, в подальшому на протязі 2-3 років застосовуються інгібітори або інактіватори ароматази — Фемара, аримидекс, Аромазин ).

При центральній локалізації пухлини або небажанні хворий виконати сохранное оперативне втручання, а також при наявності множинних мікрокальцинатів в інших відділах молочної залози виконується радикальна мастектомія зі збереженням обох грудних м'язів.

При локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах молочної залози у разі виконання радикальної мастектомії в різних варіантах не показано застосування додаткової променевої терапії. 

Стадія IIA (T2N0M0, T1N1M0)

Т2 — пухлина до 5 см

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

МО — немає віддалених метастазів

На першому етапі виконується органосохраняющая операція. Післяопераційна променева терапія є обов'язковим компонентом. В обсяг опромінення при зовнішньої локалізації пухлини включається тільки молочна залоза, при локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах включається, крім того, парастернальна зона на стороні поразки. Починати променеву терапію доцільно через 2-3 тижнів. після операції. РІД становить 2 Гр, СОД на парастернальну зону — 44-46 Гр, на молочну залозу — 50 Гр. Додаткове опромінення (буст) ложа пухлини в СОД 10 Гр показано при наявності факторів високого ризику місцевого рецидиву. У разі виконання на першому етапі радикальної мастектомії післяопераційна променева терапія недоцільна. При клінічній стадії T2N0M0 з пухлиною величиною 4-5 см (а також при стадії T3N0M0) може бути проведена на 1-му етапі передопераційна пролонгована променева терапія з опроміненням молочної залози і регіонарних зон в СОД 40-44 Гр, через 2-3 тижнів. виконується операція. Можливе проведення радикальної мастектомії зі збереженням обох грудних м'язів, або при значному зменшенні розмірів пухлини може бути виконана радикальна резекція. Післяопераційне опромінення в цих випадках не показано. Можливо також передопераційне інтенсивно-концентроване опромінення молочної залози з пахвово-підключичної зоною (РІД 4-5 Гр і СОД 20-25 Гр) і виконанням операції через 1-3 дні. Якщо розміри пухлини за цей період не зменшуються, то зберіганню операції недоцільні.

Ад'ювантна хіміотерапія показана при несприятливих прогностичних факторах. Ендокринне лікування у менструирующих жінок при гормонально-залежних пухлинах проводиться після кастрації — ендоскопічної, променевої або лікарської (золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 днів).

T1N1M0

Т2 — пухлина до 2 см

N1 -метастази в 1-3 зміщаються лімфатичних вузлах на стороні поразки

МО — відсутність віддалених метастазів

При цій стадії захворювання можна рекомендувати:

1. Передопераційну променеву терапію.

2. Радикальну мастектомію зі збереженням обох грудних м'язів.

I При об'єктивно не доведеному до початку лікування ураженні регіонарних лімфатичних вузлів лікування може бути розпочато з міграції радикальної резекції. При відмові хворої від радикальної мастектомії можливо також виконання радикальної резекції (крім центральної локалізації пухлини).

II При виконанні збереженій операції обов'язково проводиться л післяопераційна променева терапія. В обсяг опромінення завжди імпочается молочна залоза, СОД складає 50 Гр. При метастатичному ураженні менше 3 лімфатичних вузлів в пахвовій мппасті і зовнішньої локалізації пухлини суворого стандарту щодо опромінення регіонарних зон немає, оскільки ці хворі повинні отримувати адекватну ад'ювантна хіміотерапію. Питання nil опроміненні регіонарних зон в цих випадках вирішується індивідуально в залежності від ряду прогностичних факторів. У випадках початку хіміотерапії в ранні терміни після операції початок променевої терапії може бути зрушене до 12-15 тижнів. (Не більше 16 тижнів.) Від моменту операції (після 3 курсів хіміотерапії, проте можливо і паралельне проведення променевої та хіміотерапії). Якщо після морфологічного дослідження виявлено ураження більше 3 лімфатичних вузлів або наявність їх спаяності (конгломерату), то крім молочної залози в обсяг опромінення включають і регіонарні зони — пахвову, над- і підключичну. СОД складає '10 44 Гр, оскільки променева терапія застосовується в комплексі з хіміотерапією. Опромінення парастернальной зони проводять при внутрішньої локалізації пухлини, незалежно від числа метастатичних уражених лімфатичних вузлів.

5. Всім хворим після операції, незалежно від її обсягу, показані ад'ювантна хіміотерапія і ендокринна лікування при наявності позитивних рецепторів в пухлини. Хворим, які перебувають м глибокій менопаузі, при наявності гормонально-залежною пухлини хіміотерапія може не проводитися. Перевага віддається тривалої, не менше 5 років, гормонотерапії. 

Стадія IIВ (T2N1M0, T3N0M0)

Т2 — пухлина до 5 см

N1 — поодинокі, рухливі, не більше 3 метастазів в пахвових лімфатичних вузлах

МО — немає ознак віддалених метастазів

На першому етапі виконується передопераційна променева терапія, яка може проводитися в поєднанні з хіміотерапією. За даними РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН, поєднання променевої терапії з хіміотерапією, що включає антрацикліни (4 курсу), дало можливість виконати радикальну резекцію у 19,2% хворих. Частота рецидивів — від 2 до 10%. Однак можливості проведення сохранного оперативного втручання обмежені, і нині основним типом оперативного втручання в цій стадії захворювання залишається радикальна мастектомія зі збереженням лише великого грудного м'яза або обох грудних м'язів.

Враховувати те, що хворі, які страждають на рак молочної залози, як правило, гинуть немає від місцевих рецидивів, а від віддалених метастазів, в післяопераційному періоді показана хіміотерапія з включенням антрациклінів CAF, АС. Слід зазначити, що досить перспективним, особливо при наявності поганих прогностичних факторів, є ад'ювантне застосування таксанов, особливо в комбінації з антрациклінами (ТАС). Гормонотерапія проводиться не менше 5 років (послідовне призначення антиестрогенов на 1-му етапі з подальшим застосуванням інгібіторів або інактиваторів ароматази після виключення функції яєчників у менструирующих хворих).

Слід ще раз підкреслити, що вивчення рецепторів стероїдних гормонів у пухлині проводиться до початку специфічної терапії за допомогою трепанобиопсии пухлини. 

T3N0M0 — місцево-поширений рак молочної залози

ТЗ — пухлина понад 5 см

N0 — немає метастазів в регіонарні лімфатичні вузли

МО — немає віддалених метастазів

При цій стадії захворювання доцільно проведення комплексного лікування. Воно може складатися з передопераційної променевої терапії, яка проводиться в залежності від конкретної ситуації коротким інтенсивним або пролонгованою курсом з подальшою радикальною мастектомію і збереженням тільки великий або обох грудних м'язів. При раку молочної залози T3N0M0, коли розмір первинного вогнища більше 5 см, а метастази в регіонарних зонах клінічно не визначаються, на думку більшості авторів, доцільно проводити передопераційне опромінення молочної залози з пахвово-підключичної зоною в дозі, еквівалентній 40-44 Гр. Залежно від співвідношення величини пухлини і розміру молочної залози передопераційне опромінення здійснюється за інтенсивно-концентрованого або пролонгованого курсу. Якщо морфологічне дослідження, проведене після операції, підтверджує стадію захворювання, а саме не виявляються метастази в лімфатичні вузли, то при зовнішній локалізації пухлини післяопераційна променева терапія не проводиться. При внутрішньої локалізації пухлини опроміненню піддаються загрудінні лімфатичні вузли. Післяопераційне опромінення надключичной і парастернальной зон показано в тих випадках, коли під час гістологічного дослідження в пахвових лімфатичних вузлах виявляються не визначає клінічно метастази, а зазначені зони не включалися в обсяг передопераційного опромінення. Ад'ювантна хіміотерапія проводиться за схемами, що включає антрацикліни. У хворих в глибокій природній менопаузі проводиться тільки ендокринне лікування.

Гормонотерапія у менструирующих хворих починається після виключення функції яєчників при позитивних гормональних рецепторах в пухлини. 

Стадія IIIa (T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0)

N2 — метастази в пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один до одного або до інших структур.

Ці стадії захворювання відносяться до місцево-поширеному раку молочної залози. На всіх виявлених хворих з первинно-неоперабельним раком молочної залози складається протокол занедбаності. Лікування хворих цієї групи складається з передопераційної хіміотерапії і променевої терапії.

Променева терапія найбільш доцільна в передопераційному періоді і може проводитися одна або в поєднанні з хіміотерапією пролонгованим курсом в СОД 40-46 Гр з наступною операцією через 2-3 тижнів. Якщо до операції проводилася тільки хіміотерапія, то променева терапія доцільна після операції на область грудної стінки (зону рубця) і регіонарні зони в СОД від 44 до 50 Гр з урахуванням індивідуальних прогностичних факторів.

У РОНЦ ім. М.М.Блохіна РАМН накопичений великий досвід неоад'ювантного лікування, при якому хіміотерапія (як правило, 1 курсу САР) або модифікована схема Купера застосовується на тлі пролонгованої променевої терапії (як правило, на початку і наприкінці курсу), віддалені результати цього лікування обнадійливі.

Незважаючи на те що комбінація CMF залишається однією з найбільш застосовуваних схем хіміотерапії, доведена найбільша ефективність схем, що включають антрацикліни (FAC, FEC, АС, ЄС), особливо поєднання антрациклинов з таксанами. Вважається, що на маїс індукції хвора повинна отримати не менше 4 курсів хіміотерапії, в подальшому лікування може бути доповнене променевою терапією з подальшим радикальним хірургічним лікуванням (заради Кальна мастектомія зі збереженням однієї або обох грудних м'язів і видаленням лімфатичних вузлів I-III рівнів). Ад'ювантна хіміотерапія повинна проводитися обов'язково, починаючи з 12-го дня, якщо немає протипоказань. Нині визнано найбільш обнадійливим поєднання таксанов з антрациклінами (4-6 курсів).

Однією з найбільш ефективних схем ад'ювантної хіміотерапії на сьогоднішній день вважається комбінація Таксотера з доксорубіцином і циклофосфаном — ТАС. Доведено достовірне збільшення безрецидивної і загальної виживаності в групі ТАС в порівнянні з групою, де пацієнтки отримували комбінацію FAC — фторурацил з доксорубіцином і циклофосфаном. Перевага але виживання спостерігалося у всіх підгрупах пацієнток, які отримали ТАС, незалежно від менопаузалиюго статусу жінки, кількості уражених лімфовузлів, а також рецепторного статусу пухлини (HER2neu, ER, PR). П'ятирічна безрецидивної і загальна виживаність склала 75 і 87% в групі ТАС, що знаходило відображення в зниженні ризику рецидиву на 28% і зниженні ризику смерті на 30% у пацієнток з ранніми стадіями раку молочної залози. Однак слід брати до уваги, що така висока ефективність терапії супроводжувалася і досить високою частотою гематологічних токсичних явищ. У зв'язку з цим, а також згідно з міжнародними рекомендаціями, при призначенні комбінації ТАС обов'язково призначення Г-КСФ з першого циклу хіміотерапії в якості первинної профілактики гематологічної токсичності.

Питання про застосування гормонотерапії вирішується так само, як і при інших стадіях захворювання: при наявності позитивних рецепторів естрогену або прогестерону у менструирующих жінок проводиться виключення функції яєчників. У хворих з будь-яким строком менопаузи немає необхідності в виключенні функції яєчників. Надалі, з огляду на останні міжнародні дані, гормонотерапія, яка триває не менше 5 років, складається з застосування антиестрогенов (2,5-3 роки), в подальшому — інгібіторів або інактиваторів ароматази (не менше 2,5-3 років). Деякі автори вважають, що ад'ювантна гормонотерапію можна застосовувати і більш тривалий час (до 8 років).

Застосування модифікаторів хіміотерапії в комплексному лікуванні місцево-поширеного раку молочної залози заслуговує на особливу увагу. Є певний досвід, пов'язаний з ефективним застосуванням індометацину, який має подвійне позитивний вплив: з одного боку, це блокада синтезу простагландинів, з іншого — зменшення іммуносупрессорного дії хіміотерапії.

Включення інтерферону і його синтетичних аналогів в схеми комплексного лікування хворих на рак молочної залози дозволяє в ряді випадків збільшити 5-річну виживаність.

Стадія IIIB (T4N0-2M0) — первинно-неоперабельний рак молочної залози

Т4 — пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру (набряк, включаючи «лимонну корочку», або виразки шкіри молочної залози, або сателіти в шкірі залози), запальна форма пухлини.

При даній стадії місцево-поширеного раку молочної залози показано комплексне лікування, причому хірургічне втручання не займає провідного місця. Виняток може скласти ситуація, коли паліативна операція виконується по вітальним показаннями (кровотеча або абсцедирование розпадається пухлини).

До сих пір залишається не до кінця вирішеним питання про місце і доцільність хірургічного лікування при первинній набрякло-інфільтративні форми (по міжнародній класифікації — запальна форма раку). Ясно одне, що на першому етапі необхідно проведення сучасної хіміотерапії, причому доведено перевагу схеми таксани + антрацикліни. Хвора на 1-му етапі повинна отримати не менше 4-6 курсів лікування.

При стадії T4N0-2М0, як при вузловий, так і при набряково-інфільтративні форми раку молочної залози, є первинно-неоперабельними, на 1 -м етапі проводиться хіміопроменева пфлпія як єдино можливий метод початкової терапії в комплексному лікуванні раку молочної залози цієї стадії. Опромінюють молочну желе iy і все регіонарні зони класичним фракціонуванням і ПІ динамічним, а також з використанням радіомодифікаторів але СОД 40-50 Гр. Після 2-3-тижневої перерви при операбельний ги виконують операцію, і після операції променеву терапію не проводять.

І при збереженні неоперабельности на 2-му етапі продовжували променеву терапію до максимально можливих доз, які становлять ~ 70 Гр на молочну залозу, ~ 50 Гр — на регіонарні зони і до 60 Гр локально на окремі метастатичні лімфатичні вузли.

Променева терапія як самостійний метод може бути також використана в лікуванні раку молочної залози у жінок похилого віку. Питання про можливість хірургічного втручання в кожному конкретному I лучае вирішується індивідуально і нерідко залежить від ефективності попереднього лікування.

II післяопераційному періоді проводиться ад'ювантна хіміотерапія, перевага віддається схемами, що включає антрацикліни та таксани (гормонотерапія за описаною раніше методикою). 

IIIС TN3M0 — первинно-неоперабельний рак молочної залози

TI, 2, 3, 4 — будь-які розміри (будь-яка Т)

N3 — метастази в 10 пахвових лімфатичних вузлах і більше на стороні поразки, поразки під- або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки

МО — відсутність віддалених метастазів

Підходи до лікування даної стадії місцево-поширеного раку молочної залози в основному такі ж, як при IIIB стадії. I ще раз слід підкреслити, що в даній ситуації перевагу віддають загальним впливам (хіміогормонотерапіі), причому хіміотерапевтичне лікування необхідно починати одразу з найбільш сучасних, хоча і дорогих схем лікування (таксани + антрацикліни). в нашій країні триває накопичення матеріалу з використання високодозової хіміотерапії з трансплантацією кісткового мозку, застосуванням цитокінів (JM-CSE, J-CSE), периферичних стовбурових клітин. При цій стадії захворювання пролонгована променева терапія обов'язково включається в комплексне лікування. Питання хірургічного втручання в кожному конкретному випадку вирішується індивідуально і багато в чому залежить від попереднього тривалого неоад'ювантного лікування. 

Лікування метастатичного раку молочної залози

План лікування та прогноз залежать від:

• локалізації метастазів і їх кількості,

• тривалості інтервалу між закінченням лікування первинного раку молочної залози і генералізацією пухлинного процесу,

• ефективності попереднього гормонального і хіміотерапевтичного лікування,

• віку і загального стану хворої,

• змісту рецепторів стероїдних гормонів,

• гіперекспрессіі Her2 / neu.

кажучи про комплексному лікуванні хворих цієї групи, не слід щбивать про сучасних хірургічних можливості лікування одиночних метастазів в легені, печінку, мозок, яєчники. Крім те, хірургічне втручання навіть не дивлячись на паліативний характер, може поліпшити якість життя хворих, наприклад хірургічне лікування патологічного перелому шийки стегна. Якщо у хворої є гормонально-залежна пухлина, то лікування необхідно починати з гормонотерапії, причому хворі, які раніше добре реагували на препарати I лінії, як правило, відгукнуться калічення препаратами II і III ліній. Оцінка ефекту станься I не раніше ніж через 2-3 міс. від початку лікування.

Хворі, пухлини яких виявилися гормонорефрактерного, і також хворі з швидко прогресуючим пухлинним процесом, що викликають важкі ускладнення, потребують поліхіміотерапії і променевому лікуванні.

Сьогодні в арсеналі хіміотерапевта иммет велика кількість препаратів для лікування хворих з метастатичним раком молочної залози. Запропоновано безліч схем лікування в зазначених ситуаціях, однак найбільш ефективною вважається поєднання іптраціклінов і таксанов як препаратів I лінії. Крім того, є переконливі дані, що говорять про ефективність при раку молочної залози Келиксу (пегілірований ліпосомальний доксорубіцин), який але ефективності в монорежиме не поступається традиційному доксорубіцину, однак має достовірно кращий профіль безпеки за показником частоти кардіологічних ускладнень. Гемзар може застосовуватися в поєднанні з таксанами і антрациклинами, коли вже все колишнє лікування не виправдало надій. При підвищеному рівні Her2 / neu в комплекс з хіміотерапевтичних лікуванням включається препарат трастузумаб (герцептин) або лапатініб. Лікування тривале, перше введення в навантажувальної дозі 4 мг / кг, інфузія 90 хв, потім в дозі 2 мг / кг, інфузія 30 хв, щотижня, або ж за другою схемою: перше введення в навантажувальної дозі 8 мг / кг, інфузія 90 хв , потім в дозі 6 мг / кг кожен 21 день, інфузія 90 хв. Ефективним, але токсичним з точки зору розвитку кардіологічних ускладнень є поєднання трастузумаба і доксорубіцину.

У 2006 р опубліковані дуже обнадійливі результати режиму Келикс + Трастузумаб НЕ112-позитивного метастатичного раку молочної залози. Дана схема терапії продемонструвала у цій категорії пацієнток як високу ефективність (частота об'єктивної відповіді — 52%, стабілізація — 38%, медіана часу без прогресування — 12 міс., Медіана загального виживання — Не встановлюється), так і сприятливий профіль кардіологічної безпеки. Лише у 10% хворих відзначено зниження ФВЛШ, ознак серцевої недостатності не спостерігалося ні у однієї хворої. Таким чином, сьогодні існує реальна можливість проводити терапію II ЕЯ2-позитивних хворих найбільш ефективною схемою — Келикс і трастузумаб — без ризику розвитку кардіологічних ускладнень.

Незважаючи на значне розширення можливостей сучасної лікарської терапії при раку молочної залози променева терапія залишається важливим компонентом комбінованого і комплексного лікування як в ранніх, так і в пізніх стадіях захворювання. Види випромінювання і способи підведення дози в променевій терапії раку молочної залози визначаються в залежності від технічної оснащеності радіологічних відділень.

При рецидивах і віддалених метастазах раку молочної залози, незважаючи на можливості хіміотерапії, роль променевої терапії в комплексному їх лікуванні досить велика. При виникненні рецидиву на грудній стінці в зоні колишнього операційного поля питання вирішується індивідуально в залежності від кількості вогнищ, спаяніем їх з грудної стінкою, наявності або відсутності інфільтративного росту, з урахуванням характеру, яке проводилось раніше променевого лікування. При можливості хірургічного видалення на додаток може бути проведено опромінення зони рубця електронами 6-9 МеВ або гамма-променями з дотичних полів (РІД 2 Гр і СОД 44-46 Гр), якщо раніше променева терапія не застосовувалася або підводилася доза не більше 46 Гр. При неможливості хірургічного видалення в разі невеликих вогнищ може бути проведена близькофокусна рентгенотерапія. При множинних осередках або инфильтративном зростанні найбільш раціонально широке опромінення грудної стінки електронами або гамма-променями методом ексцентричної ротації, дотичними полями, звичайним фракціонуванням дози. Сумарна доза визначається попереднім лікуванням і залишкової толерантністю нормальних тканин і коливається в межах 30-60 Гр. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах також підлягають променевому або комплексному лікуванню. Якщо зона метастазу які раніше не опромінювалася, то на всю область підводиться сумарна доза 50 Гр і локально на метастаз — до 60-65 Гр. Повторне опромінення слід проводити обережно з урахуванням попередньої дози.

Велике значення має променева терапія потяг метастазів, зокрема, в кістки, головний мозок, легені. Найбільш часто променева терапія використовується в лікуванні кісткових метастазів, які виявляються досить високорадіочувствітельнимі. У зв'язку з тим що метастази раку молочної залози рідко бувають солітарні або одиничними, променеве лікування їх має свої особливості. Опромінення проводиться не тільки на зони визначається рентгенологічно метастази, а практично всієї ураженої кістки. Радіонуклідне сканування скелета свідчить зазвичай про наявність багатьох осередків ураження як в різних кістках, так і в межах однієї ураженої кістки. Поля опромінення формуються з урахуванням включення практично щ: сй ураженої кістки, іншими словами, проводиться опромінення зони ураження. При опроміненні кісток таза щоб уникнути розвитку іперіта необхідно опромінювати спочатку одну, потім (через 2 тижні.) Іншу половину тазу. При ураженні хоча б одного поперекового попішка слід опромінювати весь поперековий відділ хребта, грудного — весь грудний відділ, шийного — весь шийний відділ хребта. Одночасно можна піддавати опроміненню 2-3 зони порадує ія. У багаторічній практиці променевої терапії метастазів в кістки використовувалися різні режими фракціонування дози — від 2 до 6 гр. Найбільш раціональним режимом з позицій ефективності, жономічності і можливості уникнути важких ушкоджень виявився режим укрупненого фракціонування з РІД 4-5 Гр, СОД 20 24 Гр на всю зону ураження. На область рентгенологічно визначається дефекту локально підводиться ще 1-2 фракції також але 4 Гр. При опроміненні шийного відділу хребта через небезпеку променевого миелита слід застосовувати менші дози: СОД При локально на область метастазу максимальна доза — 24 Гр. Опромінення хребта може проводитися з двох полів під кутом або методом ротації в секторі 180-240 °.

Велику проблему для променевої терапії представляють метастази оптичного характеру з погрозою перелому або компресії хребця, оскільки реалізація ефекту променевої терапії з репарацією кістки настає не відразу, а лише через 2-3 міс. Крім того, при генералізованому метастазуванні в кістки за допомогою однієї лучанин терапії практично неможливо впливати на всі зони ураження. Тому найбільш доцільним є проведення променевої терапії в комплексі з поліхіміотерапією з включенням в схему антрациклинов, гормональних препаратів, а також бісфосфонатів. III групи бісфосфонатів при метастазах раку молочної залози в кістки ризик розвинена переломів і інших ускладнень в найбільшою мірою знижує препарат Зомета, який, на відміну від інших бісфосфонатів, показана як при літичних, так і при остеобластических метастазах. Внаслідок пригнічення активності остеокластів, перешкоди і шімодействію пухлинних клітин з елементами кістки бісфосфонати сприяють зняттю больового синдрому, нормалізації вмісту кальцію в крові при наявності гіперкальціємії, а також більш швидкому настанню процесів репарації. Застосування променевої терапії в лікуванні кісткових метастазів дозволяє домогтися до цинической ремісії зі зникненням або значним зменшенням болів, відновленням рухливості суглобів, а у багатьох хворих — і працездатності. Потрібно пам'ятати, що ефективне! ь будь-якого терапевтичного впливу на метастатичне ураження кісток оцінюється остаточно через 6 міс. Тривалість ремісії коливається від декількох місяців до 2-3 років. Іонізуюче випромінювання може також використовуватися з метою виключення функції гіпофіза. Найкращим способом для прицільного придушення функції передньої долі гіпофіза є опромінення вузьким протонним пучком на спеціальному протонному прискорювачі, що дозволяє підводити дозу 120-130 Гр.

При метастазах раку молочної залози в легені необхідно на першому етапі обговорити питання про можливість хірургічного лікування. Променева терапія проводиться, як правило, коли вичерпані можливості хіміотерапії, найчастіше локально на залишкову після хіміотерапії пухлина: РІД — 2 Гр, СОД — близько 40 Гр. При неможливості або неефективності хіміотерапії може бути проведено крупнопольное опромінення легенів, по черзі, кожне з двох зустрічних полів: РІД — 2 Гр, СОД — 20 Гр. При метастатичному плевриті, який повинен бути підтверджений за допомогою цитологічного дослідження плевральної рідини, показано внутриплевральное введення хіміотерапевтичних препаратів (тіофосфамід + 5-фторурацил, адріаміцін і ін.). З паліативної метою внутриплеврально вводять делагіл або тетрациклін.

Лікування метастазів раку молочної залози в головний мозок здійснюється головним чином за допомогою променевої терапії.


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть