Визначення
Хронічний тонзиліт являє собою активний з періодичними загостреннями хронічний запальний осередок інфекції в піднебінних мигдалинах із загальною інфекційно-алергічної реакцією.
Профілактика хронічного тонзиліту
Профілактика заснована на загальних принципах зміцнення загального і місцевого імунітету, санації верхніх дихальних шляхів і зубощелепної системи. У ранньому виявленні та лікуванні хронічного тонзиліту першорядне значення мають профілактичні огляди і диспансеризація.
Класифікація хронічного тонзиліту
На основі попередніх класифікацій і нових даних була створена класифікація B.C. Преображенського і В.Т. Пальчун, згідно з якою диференційовано і з сучасних наукових і практичних позицій виділяють клінічні форми захворювання, що визначають лікувальну тактику.
Виділяють дві клінічні форми хронічного тонзиліту: просту і токсико-алергічну двох ступенів вираженості.
Проста форма хронігеского тонзиліту
Для неї характерні тільки місцеві ознаки і у 96% хворих — наявність ангін в анамнезі.
Місцеві ознаки:
• рідкий гній або казеозно-гнійні пробки в лакунах мигдалин (можуть бути з запахом),
• мигдалини у дорослих частіше невеликі, можуть бути гладкими або з розпушеному поверхнею,
• стійка гіперемія країв піднебінних дужок (ознака Гізі),
• набряклі краю верхніх відділів піднебінних дужок (ознака Зака),
• валікообразно потовщені краю передніх піднебінних дужок (ознака Преображенського),
• зрощення і спайки мигдалин з дужками і трикутної складкою,
• збільшення окремих регіонарнихлімфатичних вузлів, іноді болючих при пальпації (при відсутності інших вогнищ інфекції в цьому регіоні).
До супутніх захворювань відносять ті, які не мають єдиної інфекційної основи з хронічним тонзилітом, патогенетична зв'язок — через спільний державний та місцеву реактивність.
Токсико-аллергігеская форма I ступеня
Для неї характерні місцеві ознаки, властиві простій формі, і загальні токсико-алергічні реакції.
Ознаки:
• періодичні епізоди субфебрильної температури тіла,
• епізоди слабкості, розбитості, нездужання, швидка стомлюваність, знижена працездатність, погане самопочуття ,
• періодичні болі в суглобах,
• збільшення і болючість при пальпації регіонарних лімфатичних вузлів (при відсутності інших вогнищ інфекції),
• функціональні порушення серцевої діяльності непостійні, можуть проявлятися при навантаженнях і в спокої, в період загострення хронічного тонзиліту,
• відхилення від нормилабораторних даних можуть бути нестійкими і непостійними.
Супутні захворювання такі ж, як при простій формі. Не мають єдиної інфекційної основи з хронічним тонзилітом.
Токсико-аллергігеская форма II ступеня
Для неї характерні місцеві ознаки, властиві простій формі, і загальні токсико-алергічні реакції.
Ознаки:
• періодичні функціональні порушення серцевої діяльності (хворий скаржиться, реєструються порушення на ЕКГ),
• серцебиття, порушення серцевого ритму ,
• болі в області серця або суглобах бувають як під час ангіни, так і поза загостренням хронічного тонзиліту,
• субфебрильна температура тіла (може бути тривалою),
• функціональні порушення інфекційної природи в роботі нирок, серця, судинної системи, суглобів, печінки та інших органів і систем, що реєструються клінічно іза допомогою лабораторних методів.
Супутні захворювання можуть бути такими ж, як при простій формі (не пов'язані з інфекцією).
Парні захворювання мають з хронічним тонзилітом загальні інфекційні причини .
Місцеві захворювання:
• паратонзіллярний абсцес,
• парафарингит.
Загальні захворювання:
• гострий і хронічний (нерідко з завуальованій симптоматикою) тонзіллогенний сепсис,
• ревматизм,
• артрит,
• набуті вади серця,
• інфекційно-алергічної природи захворювання сечовидільної системи, суглобів та інших органів і систем.
Етіологія хронічного тонзиліту
У піднебінних мигдалинах відбувається контакт інфекції з імунокомпетентними клітинами, що виробляють антитіла. У крипти проникає мікрофлора з рота і глотки, а з паренхіми мигдаликів — лімфоцити. Живі мікроорганізми, їх мертві тіла і токсини є антигенами, які стимулюють утворення антитіл. Таким чином, в стінках крипт і лімфоїдної тканини мигдалини (поряд з усією масою імунної системи) відбувається формування нормальних імунних механізмів. Найбільш активно ці процеси протікають в дитячому і молодому віці. У нормі імунна система організму утримує активність фізіологічного запалення в мигдалинах на рівні, який не більше ніж достатній для формування антитіл до різних мікробним агентам, що надходять в крипти. В силу певних місцевих або загальних причин, таких, як переохолодження, вірусні та інші захворювання (особливо повторні ангіни), що послаблюють імунітет, фізіологічне запалення в мигдалинах активізується, зростає вірулентність і агресивність мікробів в криптах мигдаликів. Мікроорганізми долають захисний імунний бар'єр, обмежене фізіологічне запалення в криптах стає патологічним, поширюючись на паренхіму мигдалини.
Серед бактеріальної флори, постійно вегетирующей в піднебінних мигдалинах і обумовлює при відомих умовах виникнення і розвиток хронічного тонзиліту, можуть бути стрептококи, стафілококи і їх асоціації, а також пневмококи, паличка інфлюенци і ін.
У розвитку хронічного тонзиліту та його ускладнень істотну роль грає (3-гемолітичний стрептокок групи А і зеленящий стрептокок. Найпоширеніший при хронічному тонзиліті стафілокок слід розглядати як супутнє інфікування, але не як етіологічний фактор в процесі розвитку осередкової інфекції. При хронічному тонзиліті виявляють і облігатно-анаеробні мікроорганізми, а також внутрішньоклітинних та мембранних паразитів: хламідії і мікоплазми, які можуть іноді брати участь у формуванні хронічного тонзиліту у вигляді мікробних асоціацій з «традиційними» збудниками.
Віруси не є безпосередньою причиною розвитку запалення мигдалин — вони послаблюють протимікробну захист, а запалення виникає під впливом мікробної флори.
Найбільш часто виникнення хронічного тонзиліту сприяють аденовіруси, віруси грипу і парагрипу, Епштейна-Барр, герпесу, ентеровіруси I, II і V серотипу.
у більшості випадків початок хронічного тонзиліту пов'язане з однією або декількома ангінами, після яких відбувається хронізація гострого запалення в піднебінних мигдалинах.
Патогенез хронічного тонзиліту
Патогенез осередкової інфекції в мигдалинах розглядають за трьома напрямками: локалізація вогнища, характер інфекції і запалення і захисні механізми. Одним з факторів, що пояснюють виняткову активність метастазування інфекції з хронічного тонзіллярного вогнища (в порівнянні з іншими локалізаціями осередкової інфекції), вважають наявність широких лімфатичних зв'язків мигдаликів з основними органами життєзабезпечення, за якими безпосередньо поширюються інфекційні, токсичні, імуноактивний, метаболічні та інші патогенні продукти з вогнища інфекції.
Особливістю тонзиллярной осередкової інфекції вважають властивості мікрофлори вогнища, які відіграють вирішальну роль в інтоксикації і формуванні токсико-алергічної реакції в організмі, що в кінцевому рахунку і визначає характер і тяжкість ускладнень хронічного тонзиліту. Серед всіх мікроорганізмів, що зустрічаються в мигдалинах при хронічному тонзиліті і вегетуючих в криптах, тільки В-гемолітичні і в якійсь мірі стрептококом здатні формувати агресивний по відношенню до віддалених органам вогнище інфекції. По-Гемолітичний стрептокок і продукти його життєдіяльності тропний до окремих органів: серця, суглобів, мозкових оболонок — і тісно пов'язані з усією імунологічної системою організму. Іншу мікрофлору в криптах мигдаликів розглядають як супутню.
У патогенезі хронічного тонзиліту істотну роль відіграють порушення захисного механізму, отграничивающего вогнище запалення. Коли частково або повністю втрачена бар'єрна функція, вогнище запалення перетворюється на вхідні ворота для інфекції, і тоді поразки конкретних органів і систем визначається реактивними властивостями всього організму і окремих органів і систем.
Говорячи про патогенез хронічного тонзиліту, важливо також відзначити, що природна роль піднебінних мигдалин у формуванні імунітету абсолютно перекручується, так як при хронічному запаленні в мигдалинах утворюються нові антигени під впливом патологічних білкових комплексів (вірулентних мікробів, ендо- та екзотоксинів, продуктів деструкції тканинних і мікробних клітин та ін.), що викликає утворення аутоантитіл проти власних тканин.
Клініка хронічного тонзиліту
Для клінічної картини хронічного тонзиліту характерна повторюваність ангін, частіше 2-3 рази на рік, нерідко один раз в декілька років, і тільки у 3-4% хворих ангін зовсім не буває. Для ангін іншої етіології (не як загострення хронічного тонзиліту) характерна відсутність їх повторюваності.
При хронічному тонзиліті спостерігають помірно виражені симптоми загальної інтоксикації, такі, як періодична або постійна субфебрильна температура тіла, пітливість, підвищена стомлюваність, в тому числі розумова, порушення сну, помірні запаморочення і головний біль, погіршення апетиту та ін.
Хронічний тонзиліт часто стає причиною розвитку інших захворювань або ускладнює їх перебіг. Численні дослідження, проведені за останні десятиліття, підтверджують зв'язок хронічного тонзиліту з ревматизмом, поліартритом, гострим і хронічним гломерулонефритом, сепсисом, системними захворюваннями, дисфункцією гіпофіза і кори надниркових залоз, неврологічними захворюваннями, гострими і хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи та ін.
Таким чином, основою клінічної картини хронічного тонзиліту вважають симптомокомплекс, пов'язаний з формуванням вогнища хронічної інфекції в піднебінних мигдалинах.
Діагностика хронічного тонзиліту
Фізикальне обстеження
Токсико-алергічна форма завжди супроводжується регіонарним лімфаденітом — збільшенням лімфатичних вузлів у кутів нижньої щелепи і попереду грудино -ключічно-соскоподібного м'яза. Поряд зі збільшеними лімфатичними вузлами необхідно відзначити їх болючість при пальпації, що вказує на залучення їх в токсико-алергічний процес. Зрозуміло, для клінічної оцінки необхідно виключити інші осередки інфекції в цьому регіоні (в зубах, яснах, навколоносових пазухах і ін.).
Хронічна вогнищева інфекція в мигдалинах в силу своєї локалізації, лімфогенних та інших зв'язків з органами і системами життєзабезпечення, характеру інфекції (В-гемолітичний стрептокок і ін.) Завжди надає токсико-алергічне вплив на весь організм і постійно створює загрозу виникнення ускладнень у вигляді місцевих і загальних захворювань. У зв'язку з цим для встановлення діагнозу хронічного тонзиліту рекомендований виявити і оцінити наявні у хворого загальні пов'язані захворювання.
Лабораторні дослідження
Необхідно зробити клінічний аналіз крові, взяти мазок з поверхні мигдалин на визначення мікрофлори. Інструментальні дослідження
До Фарінгоскопіческі ознаками хронічного тонзиліту відносять запальні зміни піднебінних дужок. Достовірна ознака хронічного тонзиліту — гнійний вміст в криптах мигдаликів, що виділяється при натисканні шпателем на мигдалину через передню піднебінну дужку. Воно може бути більш-менш рідким, іноді кашкоподібним, у вигляді пробок, каламутним, жовтуватим, рясним або мізерним. Мигдалики при хронічному тонзиліті у дітей зазвичай великі рожеві або червоні з пухкої поверхнею, у дорослих — частіше середніх розмірів або маленькі (навіть приховані за дужками), з гладкою блідою або цианотичной поверхнею і розширеними верхніми лакунами.
Решта Фарінгоскопіческі ознаки хронічного тонзиліту виражені в більшій чи меншій мірі, вони вторинні і можуть виявлятися не тільки при хронічному тонзиліті, але і при інших запальних процесах в порожнині рота, глотки і навколоносових пазух. У ряді випадків може знадобитися ЕКГ, рентгенографія навколоносових пазух. Диференціальна діагностика
При диференціальної діагностики потрібно мати на увазі, що деякі місцеві і загальні ознаки, характерні для хронічного тонзиліту, можуть викликатися іншими осередками інфекції, наприклад фарингіт, запаленням ясен, карієсом зубів.
Лікування хронічного тонзиліту
Немедикаментозное лікування
Призначають сантиметрову хвильову терапію апаратами «Луч-2», «Луч-3» або ультразвукове вплив за допомогою апарату «ЛОР-1А», «ЛОР-3», «УЗТ-13-01-Л». Окремим курсом проводять ультрафіолетове опромінення мигдаликів. Одночасно на регіонарні лімфатичні вузли призначають 10 сеансів УВЧ.
Застосовують також вплив на мигдалини магнітним полем за допомогою апарату «Полюс-1», що сприяє стимуляції антітелопродукцію в мигдалинах і факторів неспецифічної резистентності.
Поряд з іншими фізичними методами застосовують аерозолі і електроаерозолі з біологічно активними препаратами: соком каланхое, 3% водно-спиртової емульсією прополісу, що поліпшують бар'єрні функції мигдаликів і надають бактерицидну дію. Використовують також низькоенергетичні гелій-неонові лазерні установки в червоному і інфрачервоному діапазоні і установки низкоинтенсивного некогерентного червоного світла ( «ЛГ-38», «ЛГ-52», «Ягода» і ін.).
Медикаментозне лікування
При простій формі захворювання проводять консервативне лікування протягом 1-2 років 10-денними курсами. Якщо місцеві симптоми погано піддаються терапії або виникло загострення (ангіна), можна провести повторний курс лікування. Однак відсутність явних ознак поліпшення і тим більше повторні ангіни вважають показанням до видалення піднебінних мигдалин.
При токсико-алергічної формі I ступеня хронічного тонзиліту консервативне лікування не слід затягувати, якщо не спостерігають істотного поліпшення. Токсико-алергічна форма II ступеня хронічного тонзиліту небезпечна швидкимпрогресуванням і незворотними наслідками.
Лікування необхідно починати з санації порожнини рота, носа і навколоносових пазух, глотки і ін. За свідченнями слід провести загальнозміцнюючу лікування (вітаміни, фізіотерапевтичні процедури, імуностимулюючі терапія, десенсибілізація).
Найбільш поширеним консервативним методом лікування хронічного тонзиліту вважають промивання лакун мигдалин по Н.В. Белоголовіну різними розчинами (сульфацетамід, перманганат калію, мірамістин *. Аскорбінова кислота та ін.), А також імуностимулюючі засобами: левамизолом, інтерфероном, лізоцимом і ін. Курс лікування складається з 10 процедур промивання, зазвичай верхніх і середніх лакун. Більш ефективним вважають промивання під негативним тиском за допомогою приладів «Утес» і «Тонзіллор». Потім поверхню мигдалин змазують розчином Люголя або 5% розчином коларголу *.
При сприятливих результатах курси консервативної терапії проводяться 2-3 рази на рік. Консервативне лікування хронічного тонзиліту використовують лише в якості паліативного методу. Вилікувати хронічний тонзиліт можна лише за рахунок повної елімінації хронічного вогнища інфекції за допомогою двосторонньої тонзилектомії.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування (тонзилектомія) проводять при неефективності консервативної терапії і при токсико-алергічної формі II ступеня хронічного тонзиліту.
Прогноз
Прогноз, як правило, сприятливий.