Визначення
Хронічний риніт — неспецифічний або специфічний запальний процес слизової оболонки і в ряді випадків кісткових стінок порожнини носа.
Профілактика хронічного риніту
Лікування гострих і хронічних інфекцій, особливо в порожнині рота, глотки, придаткових пазух. Велике значення має загартовування організму, яке відноситься, по суті, до лікувальних факторів.
Класифікація хронічного риніту
• Хронічний катаральний риніт.
• Хронічний гіпертрофічний риніт.
За поширеністю процесу:
— дифузний,
— обмежений — зміни в будь-якій частині одного з утворень порожнини носа (передні кінці, задні кінці носових раковин).
— За патоморфологічні ознаками:
— кавернозна, або судинна форма (як правило, буває дифузної),
— фіброзна форма — зміни спостерігаються частіше в нижній або середній носовій раковині,
— кісткова гіпертрофія.
— Хронічний атрофічний риніт (субатрофический риніт).
— Неспецифічний (простий атрофічний риніт):
— дифузний,
— обмежений.
— Специфічний (нежить, або смердючий нежить).
— Вазомоторний риніт, нейровегетативная (рефлекторна) форма.
Етіологія хронічного риніту
Як правило, виникнення хронічного риніту пов'язано з дисциркуляторними і трофічними порушеннями в слизовій оболонці порожнини носа, що може бути викликано такими факторами, як часті гострі запальні процеси в порожнині носа ( в тому числі при різних інфекціях). Негативний вплив також надають дратівливі чинники навколишнього середовища. Так, сухий, гарячий, запилений повітря висушує слизову оболонку порожнини носа і пригнічує функцію миготливого епітелію. Тривала дія холоду призводить до змін в ендокринній системі (особливо в надниркових), які опосередковано впливають на розвиток хронічного запального процесу в слизовій оболонці порожнини носа. Подразнюючу токсичний вплив на слизову оболонку порожнини носа надають деякі виробничі гази і токсичні леткі речовини (наприклад, пари ртуті, азотної, сірчаної кислоти), а також радіація.
Суттєву роль у розвитку хронічного риніту можуть грати загальні захворювання, такі , як хвороби серцево-судинної системи (наприклад, гіпертонічна хвороба і застосовуються при ній судинорозширювальні засоби), захворювання нирок, дисменорея, частий копростаз, алкоголізм, розлади ендокринної системи, органічні і функціональні зміни нервової системи та ін.
Крім того, важливими етіологічними факторами хронічного нежитю виступають місцеві процеси в порожнині носа, навколоносових пазухах і горлі. Звуження або обтурація хоан аденоїдами сприяє розвитку стазу і набряку, що в свою чергу призводить до підвищення слізеотделенія і зростання бактеріального обсіменіння. Гнійневідокремлюване при синуситі інфікує порожнину носа. Порушення нормальних анатомічних взаємовідносин в порожнині носа, наприклад, при викривленні перегородки носа, призводить до односторонньої гіпертрофії носових раковин. Можуть мати значення спадкові передумови, пороки розвитку і дефекти носа, травми, як побутові, так і операційні (надмірно радикальне або багаторазове хірургічне втручання в порожнині носа). Сприяє розвитку хронічного запалення порожнини носа чужорідне тіло порожнини носа, хронічний тонзиліт і тривале застосування судинозвужувальних крапель.
Важливу роль у розвитку хронічного риніту грають умови харчування, такі, як одноманітна їжа, нестача вітамінів (особливо групи В), відсутність в воді йодистих речовин і т.д.
Патогенез хронічного риніту
Одночасне вплив деяких екзогенних і ендогенних факторів протягом різного періоду часу може зумовити появу тієї чи іншої форми хронічного риніту. Так, мінеральна і металевий пил травмує слизову оболонку, а борошняна, крейдяний та інші види пилу викликають загибель війок миготливого епітелію, тим самим сприяючи виникненню його метаплазії, порушення відтоку з слизових залоз і келихоподібних клітин. Скупчення пилу в носових ходах можуть цементувати і утворювати носові камені (ринолітів). Пари і гази різних речовин надають на слизову оболонку носа хімічний вплив, викликаючи спочатку її гостре, а потім і хронічне запалення.
При вазомоторний риніті (нейровегетативная форма) вирішальну роль в патогенезі відіграє порушення нервових механізмів, що обумовлюють нормальну фізіологію носа , в результаті чого звичайні подразники викликають гіперергічні реакції слизової оболонки.
Клініка хронічного риніту
Хронічний катаральний риніт
Основні симптоми: утруднення носового дихання і виділення з носа (ринорея) — виражені помірно. На утруднення дихання хворі зазвичай не скаржаться, і лише при детальному опитуванні вдається з'ясувати, що періодично дихання у них утруднено. Слід зазначити, що іноді утруднення дихання турбує хворих, але цей симптом не носить постійного характеру. Утруднення дихання через ніс виникає частіше на холоді, як правило, спостерігається закладеність однієї половини. У положенні пацієнта лежачи на боці закладеність більше виражена в тій половині носа, яка знаходиться нижче. Це пояснюють тим, що кров заповнює кавернозні судини нижчих раковин, венозний тонус яких ослаблений при хронічному риніті. Виділення з носа слизові, зазвичай його трохи, але при загостренні процесу воно стає гнійним і рясним. Порушення нюху (гипосмия) частіше буває тимчасовим, зазвичай пов'язане зі збільшенням кількості слизу.
Хронічний гіпертрофічний риніт
Клінічна картина захворювання залежить від форми риніту. Однак основною скаргою є порушення носового дихання. При кісткової гіперплазії раковин і дифузних фіброматозних зміни її слизової оболонки утруднення дихання буває різко вираженим і постійним. При кавернозной формі може почергово виникати закладеність обох половин носа. Обмежені форми гіперплазії в передніх кінцях раковин супроводжуються різким утрудненням носового дихання, при цьому різке потовщення передніх відділів нижньої носової раковини може здавлювати отвір слізно-носового каналу, що викликає сльозотечу, запалення слізного мішка і кон'юнктивіт.
При зміні задніх кінців носових раковин (особливо при полиповидной формі гіпертрофії) може спостерігатися клапанний механізм, при якому утруднений тільки вдих або видих. Гіпертрофовані задні кінці нерідко здавлюють глоткові гирла слухових труб, викликаючи тим самим євстахіїт (отосальпінгіт). Гіпертрофована нижня носова раковина може тиснути на перегородку носа, що рефлекторно викликає головний біль, нервові розлади. Хворі гипертрофическим ринітом іноді скаржаться і на виділення з носа, що пояснюється застійними явищами в слизовій оболонці або супутніми катаральними змінами. У зв'язку з ускладненням
носового дихання може погіршуватися нюх і смак, виникати закрита гугнявість.
Хронічний атрофічний риніт
Неспецифічний хронічний атрофічний процес слизової оболонки носа може бути дифузним або обмеженим. Часто спостерігається незначно виражена атрофія слизової оболонки, в основному дихальної області порожнини носа — такий процес іноді називають субатрофіческім ринітом. До частих симптомів захворювання відносять убоге в'язке слизової або слизисто-гнійне виділення, яке зазвичай прилипає до слизової оболонки і висихає, в результаті чого утворюються корки. Періодичне утруднення носового дихання пов'язане з накопиченням корок в загальному носовому ході, найчастіше в його передньому відділі. Хворі скаржаться на сухість в носі і глотці, погіршення в тій чи іншій мірі нюху. Корки в носі нерідко викликають свербіння, тому хворий намагається видаляти їх пальцем, що призводить до пошкодження слизової оболонки, зазвичай в передньому відділі перегородки носа, впровадженню тут мікроорганізмів і утворення виразок і навіть перфорації. У зв'язку з відторгненням корок нерідко виникають невеликі кровотечі, зазвичай із зони Кіссельбаха. Вазомоторний риніт
Для вазомоторного риніту характерна тріада симптомів: пароксизмальное чхання, ринорея і утруднення носового дихання. Ці симптоми носять перемежовується характер. Чхання зазвичай пов'язане з появою свербежу в носі, а іноді і в порожнині рота і глотки. Виділення з носа буває рясним водянистим або слизовим. Часто напади виникають тільки після сну або повторюються багато разів при зміні температури повітря, їжі, при перевтомі, емоційних стресах, підвищенні артеріального тиску і т.д. Вазомоторний риніт нерідко супроводжується погіршенням загального стану, порушенням сну, деяким порушенням нервової системи.
Діагностика
Хронічний катаральний риніт
При риноскопії визначається пастозність і набряклість слизової оболонки, невелике потовщення її, в основному в області нижньої раковини і переднього кінця середньої раковини. Слизова оболонка носової порожнини гіперемована, з ціанотичним відтінком. Гіперемія і ціаноз найбільш виражені в області нижніх і середніх носових раковин. Останні бувають набряклими, однак, звужуючи носові ходи, вони, як правило, не закривають їх повністю. Стінки порожнини носа зазвичай покриті слизом. У загальному носовому ході визначається слизисто-гнійне виділення, яке стікає на дно порожнини носа, де його скупчення є особливо актуальним. Виділення легко отсмарківаться, проте незабаром знову заповнює носові ходи.
Хронічний гіпертрофічний риніт
риноскопічного дослідження дозволяє виявити збільшення раковин (дифузне або обмежене). Розростання і потовщення слизової оболонки носа спостерігається головним чином в області нижньої носової раковини і в меншій мірі — середньої, тобто в місцях локалізації кавернозної тканини. Однак гіпертрофія може виникати і в інших відділах носа, зокрема на сошнике (у заднього його краю), в передній третини перегородки носа. Поверхня гіпертрофованих ділянок може бути гладкою, горбистою, а в області задніх або передніх кінців раковини — крупнозернистою. Слизова оболонка зазвичай повнокровна, злегка цианотичная або багряно-синюшна, сіро-червона, покрита слизом. При папілломатозний формі гіпертрофії на слизовій оболонці з'являються сосочки, при полиповидной кінець раковини нагадує поліп. Носові ходи у всіх випадках звужені внаслідок збільшення розмірів раковин. При дифузному збільшенні раковин характер змін визначають шляхом їх зондування, а також змащування 0,1% розчином адреналіну. При анемизации виявляють і обмежені ділянки гіперплазії, які видно на тлі скороченою слизової оболонки.
Хронічний атрофічний риніт
При передній і задній риноскопії видно, в залежності від ступеня вираженості атрофії, більш-менш широкі носові ходи, зменшені в обсязі раковини, покриті блідою сухуватої тонкою слизовою оболонкою, на якої місцями є кірки або в'язка слиз. При передній риноскопії після видалення кірок можна побачити задню стінку глотки.
Вазомоторний риніт
риноскопічного ознаками вазомоторного риніту є набряклість і блідість слизової оболонки порожнини носа, сизі (синюшні) або білі плями на ній. Такі ж зміни спостерігаються і в області задніх кінців носових раковин. Цианотично-білясті плями іноді виявляються і в глотці, рідше — в гортані. Поза нападом Риноскопічна картина може повністю нормалізуватися.
Лабораторні дослідження
Проводять загальноклінічне дослідження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, визначення вмісту IgE в крові і ін.), Бактеріологічне дослідження виділень з носа (визначають видовий склад мікрофлори, чутливість до антибіотиків), а також гістологічне дослідження слизової оболонки порожнини носа.
Інструментальні дослідження
Виконують рентгенографію придаткових пазух носа (за показаннями КТ), ендоскопічне дослідження порожнини носа, а також рінопневмометрію.
Диференціальна діагностика хронічного риніту
Хронічний риніт диференціюють від гострого і алергічного риніту, захворювань навколоносових пазух, туберкульозу, сифілісу, склероми, гранулематоза Вегенера.
Лікування хронічного риніту
Показання до госпіталізації
Показаннями до госпіталізації при хронічному риніті служать неефективність консервативного лікування, виражена справжня гіпертрофія нижніх носових раковин, різко утрудняє носове дихання, наявність супутньої патології, яка потребує хірургічного лікування.
Немедикаментозное лікування
Лікування зводиться до усунення можливих ендо- та екзогенних факторів, що викликають нежить і сприяють йому: до санації гнійно-запальних захворювань навколоносових пазух, носоглотки, піднебінних мигдалин, до активної терапії загальних захворювань (ожиріння, серцево-судинні захворювання, хвороби нирок і ін.), поліпшення гігієнічних умов побуту і роботи (виняток або зменшення запиленості та загазованості повітря і т.д.).
Хворому хронічним катаральним ринітом показана фізіотерапія (теплові процедури на ніс), що включає вплив струмами УВЧ або мікрохвилі ендоназально. Проводять також Ендоназальні ультрафіолетове опромінення через тубус, гелій-неоновий лазер, ендоназальний електрофорез 0,5-0,25% розчину цинку сульфату, 2% розчину кальцію хлориду, 1% розчину димедролу, ендоназальний фонофорез гідрокортизону, магнітотерапію, голкорефлексотерапії та інші види впливу на біологічно активні точки.
Показано курортолікування (Анапа, Борове, Владивостокська курортна зона, Геленджикская група курортів, Курячі, Ленінградська курортна зона, Юматово), бальнеотерапія (Головінка, Кисловодськ, Лазаревське, Нальчик, Шуша, Шіванда) і грязелікування (Нальчик, П'ятигорськ , Садгород).
Медикаментозне лікування
Хронічний катаральний риніт
Призначають антибактеріальні краплі і мазі (Полідекса з фенілефрину *, 2% сульфаніламідна і 2% саліцилова мазь , мупіроцин), в'яжучі засоби (3-5% колларгол *, срібла протеінат).
Хронічний гіпертрофічний риніт
При незначній гіпертрофії призначають склерозирующую терапію — введення в передній кінець нижньої носової раковини суспензії гідрокортизону (по 1 мл з кожного боку один раз в 4 дні , всього 8-10 процедур) і спленина *, починаючи з 0,5 мл до 1 мл через день. Показані також припікання хімічними речовинами (срібла нітрат, трихлоруксусная і хромова кислота).
Хронічний атрофічний риніт
Лікування в основному симптоматичне — зрошення носової порожнини 0,9% розчином натрію хлориду з додаванням в нього йоду, препаратами морської води, носової душ з допомогою пристрою «Дольфін» і розчину морської солі, що дратує терапія (змазування слизової оболонки носа 0,5% розчином йод-гліцерину і ін.).
Вазомоторний риніт
Призначають системні антигістамінні препарати (лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, ебастин, цетиризин та ін.), Протиалергічні препарати місцевої дії (мометазон, диметинден) в формі крапель, спрею або гелю, ендоназальні блокади з прокаїном (передні кінці нижніх носових раковин, валика носа). Внутріслізістие введення глюкокортикоїдів, точкове припікання рефлексогенних зон хімічними речовинами, склерозирующая терапія, вливання в ніс в'яжучих препаратів також показані при вазомоторний риніті.
Хірургічне лікування
Хронічний гіпертрофічний риніт
При незначній гіпертрофії проводять підслизову ультразвукову дезінтеграцію нижніх носових раковин, лазеродеструкція, вазотомію, а при вираженій гіпертрофії — щадну нижню конхотомія, подслизистое видалення кісткового краю нижньої носової раковини (остеоконхотомія) із застосуванням ендоскопів або мікроскопів, латероконхопексію.
Вазомоторний риніт
Виконують подслизистую вазотомію нижніх носових раковин, ультразвукову або мікрохвильову дезінтеграцію нижніх носових раковин, підслизову лазеродеструкція нижніх носових раковин. При неефективності зазначених методів показана щадна нижня конхотомія.
Подальше ведення
Сануючих риноскопия з використанням судинозвужувальних препаратів, місцева аплікація симптоматичних засобів, місцева аплікація антибактеріальних засобів.
Прогноз хронічного риніту
Сприятливий. Зразкові терміни непрацездатності становлять 6-7 днів.