Визначення
Параліч гортані — розлад рухової функції у вигляді повної відсутності довільних рухів, обумовленого порушенням іннервації відповідних м'язів. Парез гортані — зменшення сили і (або) амплітуди довільних рухів, обумовлене порушенням іннервації відповідних м'язів, має на увазі тимчасове, до 12 міс, порушення рухливості однієї або обох половин гортані.
Профілактика паралічу гортані
Профілактика полягає у своєчасному лікуванні травми гортані і патології перстнечерпаловідной суглоба.
Класифікація паралічу гортані
Паралічі гортані, в залежності від рівня пошкодження, підрозділяються на центральні і периферичні, одно- і двосторонні.
Етіологія паралічу гортані
Параліч гортані — поліетіологічное захворювання. Воно може бути обумовлено здавленням иннервирующих її структур або залученням нервів в патологічний процес, що розвивається в цих органах, їх травматичним пошкодженням, в тому числі при хірургічних втручаннях на шиї, грудній клітці або черепі.
Паралічі центрального генезу в залежності від топографії ураження по відношенню до nucleus ambiguus умовно поділяються на над'ядерном (кортикальні і кортико-бульбарні) і бульбарні. Кортикальні паралічі завжди двосторонні, відповідно до іннервації від рухового ядра, можливі їх причини — контузія, вроджений церебральний параліч, енцефаліт, білірубінова енцефалопатія, дифузний атеросклероз судин головного мозку. Кортико-бульбарний параліч може виникати в результаті пошкодження області перехрещення кортико-бульбарного тракту, наприклад, при недостатності кровообігу в басейні хребетної артерії, при оклюзії останньої. Бульбарний параліч може бути наслідком порушеного кровообігу в басейнах хребетної, задньої і передньої нижньої мозочкової, верхніх, середніх, нижніх латеральних гілок мозочкових артерій, а також полісклероза, сірінгобульбія, сифілісу, сказу, енцефаліту, поліомієліту, внутрімозжечкових пухлин. Щоб розвинулася симптоматика паралічу гортані, досить часткового пошкодження ядра.
Основні причини периферичного паралічу гортані:
• медична травма при операції на шиї і грудній клітці,
• здавлення нервового стовбура на протязі за рахунок пухлинного або метастатичного процесу в області шиї і грудної клітки, дивертикулу трахеї або стравоходу, гематоми або інфільтрату при травмах і запальних процесах, при збільшенні розмірів серця і дуги аорти (тетрада Фалло, мітральний порок, аневризма аорти, гіпертрофія шлуночків, дилатація легеневої артерії),
• неврит запального, токсичного абометаболічного генезу: вірусний, токсичний (отруєння барбітуратами, органофосфати і алкалоїдами), гіпокальціеміческіе, гіпокаліємічний, діабетичний, тиреотоксичний.
Найчастіша причина паралічу — патологія щитовидної залози і медична травма при операціях на ній.
Патогенез паралічу гортані
При паралічі гортані страждають всі три функції гортані.
Дихальні шляхи захищені від аспірації під час ковтання декількома рефлекторними механізмами, що включають рух гортані вгору і нахил її вперед, аддукцію голосових складок, координацію дихання і ковтання. Такий захист порушується при паралічі гортані, особливо в ранні терміни його розвитку. У нормі підйом гортані при ковтанні супроводжується закриттям голосової щілини. У пацієнтів з паралічем гортані цього не відбувається, неушкоджена голосова складка займає більш високе становище. Компенсація втрачених функцій при односторонньому паралічі гортані здійснюється за допомогою зміни напруги аддукторов, форсування голосу для підвищення подскладкового тиску, зміни конфігурації надскладкового простору. Клінічно це виражається в зміщенні голосової щілини при фонації в сторону паралічу за рахунок переміщення здорової голосової складки на протилежну сторону, в гіпертрофії вестибулярнихскладок. При двосторонньому паралічі гортані з інтермедіанним становищем голосових складок частіше згодом відбувається їх зміщення до середньої лінії і розвивається стеноз гортані.
Клініка паралічу гортані
Параліч гортані характеризується нерухомістю однієї або обох половин гортані. Порушення іннервації тягне за собою серйозні морфофункціональні зміни: страждають дихальна, захисна і голосоутворювальні функції гортані.
Для паралічів центрального генезу характерні порушення рухливості мови та м'якого піднебіння, зміни артикуляції.
Основні скарги при односторонньому паралічі гортані:
• придихові захриплість різного ступеня тяжкості,
• задишка, що підсилюється при голосової навантаженні,
• поперхивание,
• біль і відчуття чужорідного тіла на ураженій стороні.
При двосторонньому паралічі гортані на перший план виходить
клінічна симптоматика її стенозу.
Ступінь вираженості клінічних симптомів і морфофункціональних змін гортані при паралічі залежить від положення паралізованою голосової складки і давності захворювання. Розрізняють медіанне, Парамедіанна, інтермедіанное і латеральне положення голосових складок.
У разі одностороннього паралічу гортані клінічна картина найбільш яскрава при латеральному положенні паралізованою голосової складки. При медіанному — симптоми можуть бути відсутніми і діагноз встановлюють випадково при диспансерному
огляді. Такі паралічі гортані становлять 30%. Для двостороннього ураження з латеральної фіксацією голосових складок характерна Афоня. Дихальна недостатність розвивається по типу синдрому гіпервентиляції, можливо порушення розділової функції гортані, особливо в вигляді поперхіванія рідкою їжею. При двосторонньому паралічі з Парамедіанна, інтермедіанним становищем голосових складок відзначають порушення дихальної функції аж до стенозу гортані третього ступеня, що вимагає негайного хірургічного лікування. Слід пам'ятати, що при двосторонньому ураженні дихальна функція тим гірше, чим краще голос пацієнта.
Виразність клінічної симптоматики залежить і від давності захворювання. У перші дні відзначається порушення розділової функції гортані, задишка, значна захриплість, відчуття чужорідного тіла в горлі, іноді кашель. Надалі, на 4-10-ту добу і в більш пізні терміни, настає поліпшення за рахунок часткової компенсації втрачених функцій. Однак, якщо не проводити лікування, тяжкість клінічних проявів може з часом посилитися через розвиток атрофічних процесів в м'язах гортані, що погіршують змикання голосових складок.
Діагностика паралічу гортані
Інструментальні дослідження
У всіх пацієнтів з паралічем гортані неясного генезу обстеження проводять за наступним алгоритмом:
• КТ гортані і трахеї,
• КТ органів грудної клітки та середостіння,
• рентгенографія стравоходу з контрастуванням розчином барію сульфату, яке можна доповнити ендофіброезофагоскопіей,
• УЗД щитовидної залози, консультація ендокринолога,
• КТ головного мозку при наявності неврологічної симптоматики або при підозрі на параліч центральногогенезу, консультація невролога.
Клініко-функціональний стан гортані визначають за показниками функції зовнішнього дихання, микроларингоскопии і мікроларінгостробоскопіі, акустичного аналізу голосу. Застосовують електроміографію і глоттографію.
Диференціальна діагностика паралічу гортані
При односторонньому паралічі гортані диференціальну діагностику проводять з нерухомістю голосової складки за рахунок патології перстнечерпаловідной суглоба, що включає вивих, підвивих, артрит і анкілоз. Ознаками вивиху вважають несиметричність суглобів, наявність ознак запалення в області суглоба, зміщення черпаловидного хряща і обмеження рухливості або повну нерухомість голосової складки на стороні пошкодження. Для артриту характерні набряк і гіперемія слизової оболонки в області суглоба.
Диференціальну діагностику патології перстнечерпаловідной суглоба здійснюють за допомогою рентгенівської або КТ, за допомогою яких добре візуалізується область перстнечерпаловідной зчленування, за даними електроміографії, за визначенням електромагнітного резонансу, що відображає стан внутрішніх просторів між м'якими тканинами. Самим інформативним вважають метод ендоларінгеально зондування суглоба зондом.
Лікування паралічу гортані
Проводять етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Лікування починають з того, що усувають причину нерухомості половини гортані, наприклад виконують декомпресію нерва, проводять дезінтоксикаційну і десенсибілізуючу терапію в разі пошкодження нервового стовбура запального, токсичного, інфекційного або травматичного характеру.
Показання до госпіталізації
Крім тих випадків, коли планується хірургічне лікування, бажано госпіталізувати пацієнта в ранньому періоді захворювання, щоб провести курс відновлювальної та стимулюючої терапії.
Хірургічне лікування
Методи хірургічного лікування одностороннього паралічу гортані:
• реіннервація гортані,
• тіреопластіка,
• имплантационная хірургія .
З чотирьох типів тіропластікі при паралічі гортані застосовують перший (медіальне зміщення голосової складки) і другий (латеральне зміщення голосової складки). При тіропластіке першого типу, крім медіалізації голосової складки, черпакуватий хрящ зміщують латерально і фіксують швами за допомогою вікна в платівці щитовидного хряща. Перевага даного методу — можливість змінити положення голосової складки не тільки в горизонтальній, а й у вертикальній площині. Застосування такої техніки обмежена при фіксації черпаловидного хряща і атрофії м'язів на стороні паралічу.
Найбільш поширений метод медіалізації голосової складки при односторонньому паралічі гортані — имплантационная хірургія. Ефективність її залежить від властивостей имплантируемого матеріалу і способу його введення. Як імплантату застосовують тефлон, колаген, аутожира і ін. Способи ін'єкції матеріалу в паралізовану голосову складку — під наркозом при прямій микроларингоскопии, під місцевою анестезією, ендоларінгеально і черезшкірно. Г.Ф. Іванченко (1955) розробив метод ендоларінгеально фрагментарною тефлон-коллагенпластікі: в глибокі шари вводять тефлонову пасту, яка становить основу для подальшої пластики зовнішніх шарів.
Серед ускладнень имплантационной хірургії відзначають:
• гострий набряк гортані,
• формування гранульоми,
• міграцію тефлоновим пасти в м'які тканини шиї і щитовидну залозу.
Хірургічні методи лікування двосторонніх паралічів описані в розділі «Гострі та хронічні стенози гортані».
Подальше ведення
Хворих з двостороннім паралічем необхідно спостерігати з періодичністю оглядів один раз в 3 або 6 міс, в залежності від клініки дихальної недостатності.
Пацієнтам з паралічем гортані показана консультація фоніатра, який визначає, чи можлива реабілітація втрачених функцій гортані, відновлення голосу і дихання найближчим часом.
Термін непрацездатності — 21 день. При двосторонньому паралічі гортані працездатність пацієнтів різко обмежена, при односторонньому паралічі (в разі голосової професії) можливе обмеження працездатності. Однак при відновленні голосової функції ці обмеження можна зняти.
Прогноз паралічу гортані
Для хворих з одностороннім паралічем гортані прогноз сприятливий, так як в більшості випадків можливе відновлення голосової і компенсація дихальної функції (при деяких обмеженнях фізичних навантажень, оскільки при відновленні змикання голосових складок голосова щілина на вдиху залишається наполовину звуженої). Більшість хворих з двостороннім паралічем гортані потребують етапному хірургічному лікуванні. Якщо є можливість провести весь курс відновного лікування, імовірна деканюляціі і дихання через природні шляхи, голосова функція відновлюється частково.