Хірургія

флегмони кисті

Залежно від розташування гнійного процесу флегмони кисті поділяються на флегмони долоні і флегмони тильній поверхні. Головними клінічними симптомами розвитку флегмони кисті служать набряк, гіперемія шкіри, місцеве підвищення температури, біль в області запалення і порушення функції кисті. У зв'язку з особливостями топографо-анатомічної будови кисті вираженість зазначених вище ознак флегмони залежить від локалізації гнійного процесу. Флегмони долоні поділяють на поверхневі, або підапоневротичні (комісуральними флегмона), і глибокі, а глибокі в свою чергу — на флегмони тенара, гіпотенара і середнього простору долоні. Серед флегмон тильній поверхні кисті розрізняють поверхневі і підапоневротичні. Причиною флегмони кисті найчастіше є мікротравми, рідше — великі ушкодження кисті з інфікуванням м'яких тканин.

Рання діагностика і своєчасне оперативне втручання завжди ефективні, вони дозволяють запобігти подальшому інфікування тканин і поширення гнійного процесу по фасциально-картатим просторів кисті. Якщо хворий звернувся до лікаря надто пізно, процес поширюється на поверхневі і глибокі фасциально-м'язові освіти кисті. Послідовність їх втягування в гнійно-запальний процес обумовлена ​​особливостями топографо-анатомічної будови кисті.

Діагностика комісуральними флегмони, як правило, не представляє складності. Інфікування, що приводить до розвитку цієї форми флегмони, може виникати в результаті мікротравм або панариция проксимальної фаланги.

У дистальній частині долоні осіб, зайнятих фізичною працею, часто утворюється виражена мозолистого шкіри з тріщинами, які служать вхідними воротами для інфекції. Так звані водні мозолі після їх прориву і інфікування також є джерелом виникнення комісуральними флегмони. Гнійний вогнище найчастіше формується в міжфалангових проміжках II-IV пальців. У разі пізньої діагностики і несвоєчасного оперативного втручання гній може поширюватися в поперечному напрямку з одного комісуральними проміжку в інший. При наявності в кисті великої кількості лімфатичних судин запальний процес часто поширюється на тильну поверхню долоні. У запущених випадках комісуральних флегмон гній може поширюватися в серединна простір долоні і фасциально-картате простір піднесення I пальця. 

Клініка флегмони кисті

Клінічна картина флегмони кисті залежить від поширеності та давності запального процесу. Хворий скаржиться на різкий біль і припухлість в області пальці-ладонного піднесення. Пальці, біля основи яких виникла комісуральними флегмона, трохи розчепірені і зігнуті в міжфалангових суглобах, їх активне і пасивне рух буде обмежено й болісно. Під час обстеження Гудзикові зондом визначається локальна болючість в міжпальцевих проміжку. Якщо в гнійно-запальний процес втягується сухожилля м'язи — згиначі пальця, розташоване поруч з осередком, то клінічна картина відповідає описаним вище симптомів даного захворювання, збагаченим симптомами гнійного тендовагініту.

Флегмони підвищення великого пальця (щілини тенара) по частоті займають одне з перших місць серед глибоких гнійних процесів кисті. Найбільш частими причинами виникнення флегмони щілин тенара є панарицій підшкірної жирової клітковини, кістки або сухожилля м'язи — згиначі I пальця. Також флегмона нерідко розвивається при гнійному тендовагініті сухожилля м'язи — згиначі I пальця, коли після розплавлення сухожилля м'язи виникають гнійні запливи підшкірної жирової клітковини тенара. Інфікуватися щілину тенара може з інших джерел: з променевого синовіальноїпіхви, ураженого гнійним процесом, і з сухожильного піхви м'язи II пальця і ​​серединного простору долоні. Проте цими шляхами гнійна інфекція поширюється значно рідше, ніж з гнійних запливів при різноманітних формах панарицію I пальця. Флегмона, локалізована в області піднесення I пальця, за клінічним перебігом подібна до іншими гнійно-запальними захворюваннями кисті, тому іноді виникає необхідність проведення диференціальної діагностики, наприклад з нагноєнням променевого синовіальноїпіхви.

При флегмоні піднесення I пальця (тенара) найбільша хворобливість спостерігається в 1-м міжкісткових проміжку. Обстеження Гудзикові зондом при променевому гнійному тендобурсит показує, що найболючіша зона знаходиться за течією синовіальноїпіхви і дистальної частини передпліччя, чого не спостерігається при флегмоні піднесення I пальця.

Діагностика флегмони кисті

Діагностика флегмон подібної локалізації не представляє складності. Хворий скаржиться на постійну розпираючий біль в області проксимального відділу кисті, I і II пальці трохи розчепірені і напівзігнуті. При обстеженні привертає увагу набряк піднесення I пальця з вираженою перифокальною запальною реакцією, часто поширюється на тильну поверхню кисті. Активне і пасивне рух в міжфалангових суглобах I пальця болісні і обмежені. Може мати місце інтоксикація, яка обумовлює значне підвищення температури тіла, лейкоцитоз і нейтрофільний зсув формули крові вліво.

Найбільш частим ускладненням є флегмона підшкірної жирової клітковини тильній поверхні кисті. При цьому інфекція поширюється через верхній край короткої м'язи, що приводить в рух I палець. Якщо гній поширюється на дорзальную поверхню кисті, то спочатку можуть виникнути інфільтрат, виражена гіперемія шкіри і лимфангиит. Подальша стійка інфільтрація тканин з гнійним розм'якшенням без особливих зусиль дозволяє виявити це ускладнення. Значно рідше інфекція з піднесення I пальця може поширюватися на середню щілину долоні. Виникнення гнійних уражень м'яких тканин передпліччя пояснюється поширенням інфекції по лімфатичних судинах.

Флегмона піднесення V пальця (щілини гіпотенара) у більшості хворих обумовлює виникнення лише місцевих симптомів. Причиною її розвитку найчастіше є мікротравми долоні або інфікована мозоль. В області гіпотенара розвивається гіперемія шкіри, локальний набряк, напруженість тканин і різка хворобливість. Активне і пасивне рух в міжфалангових суглобах V пальця обмежені і болючі. При такій локалізації флегмони ускладнення виникають рідко. Якщо в гнійний процес втягується ліктьова капсула, то стан хворого значно погіршується: набряк і гіперемія шкіри поширюються на передпліччя, підвищується температура тіла, з'являється озноб, лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули крові вліво.

Найбільш частим ускладненням флегмони піднесення V пальця є поширення гнійної інфекції в простір Пирогова-Парона. У місці з'єднання на передпліччя сухожильних піхв м'язів I і V пальців можливо їх інфікування з утворенням V-подібної флегмони. При такому ускладненні стан хворого різко погіршується. При огляді виявляється виражений набряк кисті та передпліччя, порушення функції кисті, болісні і обмежені руху в лучезапястном суглобі. Під час дослідження за допомогою Гудзикові зонда виявляють ознаки гнійного тендовагініту I і V пальців.

Флегмони серединного простору долоні поділяють на поверхневі (підапоневротичні) і глибокі (подсухожільная). Причинами їх виникнення найчастіше є колоті і забиті інфіковані рани, отримані на виробництві та в побуті. Ускладненням первинного гнійного процесу флегмони серединного простору долоні є прорив гною з сухожильних піхв м'язів II-V пальців. Підапоневротичні флегмони можуть виникати як результат несвоєчасного оперативного втручання з приводу комісуральними гнійника, інфікованих тріщин шкіри і мікротравм. Точно визначити локалізацію гною до операції зазвичай складно. Тільки під час операції з'являється можливість дослідити шляхи поширення гнійного ексудату в над- або подапоне вротіческом просторі.

За клінічним перебігом поверхневі флегмони серединного простору долоні іноді нагадують відокремлений підшкірний абсцес, при цьому гнійнийексудат, витікаючи з утворених в апоневрозе отворів, накопичується в підшкірній жировій клітковині. Хворі скаржаться на сильний біль в області долоні, безсоння, погане самопочуття. При огляді в центрі долоні виявляється набряк, напруженість шкіри і згладжування її складок. Пальці при поверхневій флегмоне долоні напівзігнуті, при спробі їх розігнути біль посилюється. Набряк і гіперемія шкіри тильної поверхні кисті зазвичай незначні. Часто спостерігається набряк м'яких тканин дистальної частини передпліччя.

Своєчасна діагностика і розтин флегмони сприяють радикальному її лікуванню. При несвоєчасному зверненні хворого до лікаря виникають різні ускладнення: можливе затікання гною в комісуральні проміжки, під шкіру долоні, в простір тенара, під шкіру передпліччя, а також в глибокий відділ серединного простору долоні.

Глибока флегмона серединного простору долоні рідко буває обмеженою, що вражає лише частина щілини долоні, найчастіше вона буває великої, з важким перебігом, високою температурою тіла, різко вираженим больовим синдромом і інтоксикацією. У центрі долоні спостерігається набряк, що поширюється на область піднесення I і V пальців. Активне і пасивне рух в міжфалангових суглобах II-V пальців при цьому різко болючі, спостерігається виражений набряк тильної поверхні кисті і лимфангиит. Часто великий набряк тильної поверхні кисті може симулювати флегмону. Але ретельне обстеження і пальпація дозволяють виявити максимальну локальну болючість в центрі набряклої долоні.

Якщо хворий звернувся за медичною допомогою несвоєчасно або у нього нераціонально були виконані розрізи і дренування рани, то у такого хворого виникають різні ускладнення, серед яких найбільш частими є поширення гною по каналах червоподібний м'язів на тильну поверхню міжпальцевих проміжків. При тривалому перебігу захворювання гній з глибокої подсухожільная флегмони може проникнути в щілину піднесення I пальця.

Прогноз і реабілітація при флегмоні в значній мірі залежать від своєчасності діагностики і оперативного втручання. Процес загоєння і рубцювання в області сухожиль м'язів-згиначів нерідко призводить до значного порушення функції пальців і кисті. Іноді глибока флегмона серединного простору долоні протікає важко, з явищами сепсису і вираженій інтоксикації.

Перехресне, або V-образна, флегмона — одна з найважчих форм гнійного ураження м'яких тканин кисті. Причиною її виникнення найчастіше є гнійний тендовагініт I і V пальців. У разі несвоєчасного звернення хворих за медичною допомогою і нераціонального оперативного втручання гнійнийексудат може проникнути в променеву і ліктьову капсули. Подальша генералізація гнійної інфекції призводить до ураження проксимальної і дистальної частин кисті.

Клінічний перебіг перехресної флегмони завжди важке: на тлі вираженої інтоксикації з'являється озноб, температура тіла досягає 39-40 ° С, спостерігаються лейкоцитоз і нейтрофільний зсув формули крові вліво . Шкіра кисті набуває синьо-червоний колір, під час обстеження максимальна біль відчувається хворим в зоні проекції сухожиль м'язів — згиначів I і V пальців в проксимальної частини кисті. Спостерігається великий набряк тканин тильній поверхні кисті. Якщо гнійнийексудат проникає в простір Пирогова-Парона, то запальний процес поширюється на дистальну частину передпліччя. Гнійно-запальний процес може вражати всі фасциально-картаті простору кисті. Гнійнийексудат може надійти під шкіру тильної поверхні кисті, що призводить до утворення великої зони некрозу. Внаслідок важкого стану хворого нерідко виникають труднощі при діагностиці різних ускладнень перехресної флегмони. Якщо з яких-небудь причин вони залишаться непоміченими, то в цьому випадку можуть виникнути серйозні ускладнення типу некрозу сухожиль м'язів-згиначів, поразок зв'язує апарату суглобів і т. П. Під час реабілітації виникли ускладнення можуть стати перешкодою на шляху відновлення функції пальців кисті.

флегмони тильній поверхні кисті зазвичай поділяють на флегмони підшкірної жирової клітковини і флегмони Підапоневротична простору. Це захворювання зустрічається значно рідше в порівнянні з гнійними захворюваннями поверхні долоні. Воно виникає в результаті мікротравм і як ускладнення фурункулів, карбункулів, пики та ін.

Перебіг флегмони підшкірної жирової клітковини тильній поверхні кисті однотипне: в області інфікованої рани виникають припухлість і гіперемія шкіри. Через 1-2 дні набряк поширюється на всю поверхню кисті до міжпальцевим складкам в дистальному напрямку і в нижній третині передпліччя — в проксимальному. Температура тіла досягає 38-39 ° С, у хворого спостерігаються озноб, лейкоцитоз і нейтрофільний зсув формули крові вліво. Загальний стан хворого значно краще, ніж при флегмоні поверхні долоні. Завдяки поєднанню даних анамнезу і результатів об'єктивного обстеження це захворювання можна діагностувати своєчасно. На жаль, більшість флегмон тильній поверхні кисті є результатом різних ускладнень гнійних уражень пальців і картатих просторів долоні. В цьому випадку клінічно флегмона підшкірної жирової клітковини тильній поверхні кисті проявляється у вираженому больовому синдромі, високій температурі тіла та інтоксикації. При цьому часто буває складно своєчасно діагностувати це захворювання і провести його хірургічне лікування.

Причиною розвитку флегмон Підапоневротична простору тильній поверхні кисті є колоті, забиті рани і мікротравми. Інфікування Підапоневротична простору відбувається в результаті прориву гною з вогнищ запалення, розташованих на поверхні долоні, по каналах червоподібний м'язів і лімфогенним шляхом. При обстеженні на тильній поверхні кисті визначається болючий інфільтрат з чіткими контурами і вираженим перифокальним набряком. Якщо під апоневрозом накопичується 50-80 мл гною, то тут можна визначити гнійне розм'якшення. Нерідко виражений набряк тканин тильній поверхні кисті може мати реактивний характер як симптом гнійного ураження картатих просторів долоні. В цьому випадку можна помилитися при постановці діагнозу. Реактивний набряк болезненен незначно, розташовані під ним тканини при пальпації нагадують тісто. При флегмоні спостерігається напруженість тканин, більш виражена їх болючість, а іноді і їх гнійне розм'якшення. Флегмони Підапоневротична простору не мають тенденції до поширення в проксимальному напрямку, воно може відбутися в результаті затікання гною і внаслідок наявності в даній області великої кількості лімфатичних судин. У подібних випадках в нижній третині передпліччя виникають гіперемія і набряк тканин, а також лимфангиит.

Клінічний перебіг флегмони Підапоневротична простору в порівнянні з таким флегмони підшкірної жирової клітковини майже завжди важче, воно супроводжується істотним підвищенням температури тіла, болем, погіршенням загального стану хворого і появою ознак інтоксикації. При вторинної флегмоне Підапоневротична простору її клінічні прояви на тлі перебігу гнійно-некротичного процесу картатих просторів долоні можуть мати менш рельєфний вид. 

Лікування флегмони кисті

Шкірні абсцеси розкривають поздовжнім лінійним розрізом гнійного вогнища, видаляють з нього відшарувалися епідерміс, після чого оглядають дно рани. У дистальному відділі на дні рани можна виявити точкове отвір, яке веде в гнійну порожнину, розташовану в підшкірній жировій клітковині. Таким чином, вдається діагностувати міжпальцевих флегмону, яка вимагає розкриття.

Флегмона підшкірної жирової клітковини кисті розкривається лінійним розрізом найбільш виступаючої частини гнійного вогнища. Після видалення гнійно-некротизованихтканин оглядається дно рани для виключення розповсюдження гнійного процесу під апоневроз.

міжпальцевих флегмони розкривають на рівні відповідних міжпальцевих проміжків по поверхні кисті. Після некректомії уважно оглядають дно рани. Якщо гнійний процес поширився на тильну поверхню кисті, необхідно провести розтин флегмони у відповідному міжпальцевих проміжку на тильній поверхні кисті.

Флегмони Підапоневротична простору кисті розкриваються поздовжнім розрізом долоні, що проходить по проекції проміжків між 3-4-м п'ястно кістками.

Флегмони, розташовані в м'язах піднесення I пальця, розкриваються розрізом долоні по складці, навколишнього ці м'язи. У проксимальному відділі долоні розріз не доводять до кінця складки, так як повний розріз може привести до пошкодження серединного нерва. Розріз флегмони, розташованої в м'язах піднесення V пальця, проводиться в області найбільш виступаючого піднесення.

Флегмони тильній поверхні кисті розкриваються в межпястних проміжках.

Якщо гнійно-запальний процес поширився на передпліччя і в простір Пирогова, він розрізається двома паралельними розрізами і дренується.

Лікувати хворих з флегмонами кисті доцільно в умовах хірургічного стаціонару. Після оперативного втручання і дренування гнійних порожнин кінцівку в обов'язковому порядку іммобілізірующую гіпсової лонгетой, а хворому призначається антибактеріальна і дезінтоксикаційна терапія.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть