Хірургія

Туберкульоз кісток і суглобів

Туберкульоз кісток і суглобів є вторинним захворюванням. Він становить лише 10% всіх випадків туберкульозу. Збудником туберкульозу є мікобактерія Коха.

Туберкульоз кісток переважно локалізується в епіфізах довгих трубчастих кісток і диафизах фаланг пальців. При кістково-суглобовому туберкульозі найчастіше уражається хребет, внаслідок чого розвивається туберкульозний спондиліт (40% всіх випадків кістково-суглобового туберкульозу), тазостегновий суглоб, внаслідок чого розвивається туберкульозний коксит (20%) і колінний суглоб, внаслідок чого розвивається туберкульозний гоніт (15- 20%).

Туберкульоз кісток і суглобів розвивається в результаті дисемінації мікобактерій туберкульозу з первинного вогнища або з вогнищ в інших органах гематогенним шляхом. У місці їх скупчення утворюється туберкульозний горбик. У дітей запалення починається в кістковому мозку епіфіза, де має місце уповільнення кровотоку. При цьому виникає первинний остит або туберкульозний остеомієліт. Туберкульозні горбки піддаються казеозного некрозу, навколо них утворюються нові горбки, які зливаються з попередніми, утворюючи конгломерат, що піддається некрозу, у якого утворюються грануляції, які з часом некротизируются. Поширення некрозу призводить до того, що ділянка кісткової тканини в зоні некрозу цілком відокремлюється від прилеглої кістки: так формується кістковий секвестр. Осередок туберкульозного запалення поширюється на суглоб, в якому утворюються горбки (в тканинах суглобової сумки). Надалі ці горбки піддаються казеозного некрозу, що призводить до руйнування суглобових хрящів і прилеглих ділянок кісткової тканини. Лише в 5% випадків настає первинне ураження синовіальної оболонки (туберкульозний синовіт). Даний процес є доброякісним, оскільки при ньому суглобові поверхні кісток не руйнуються.

У перебігу туберкульозу кісток і суглобів виділяють 3 фази (по П.Г. Корнєву, 1962): I фаза — преартрітіческой, в якій відбувається формування кісткового вогнища в епіфізі кістки поблизу суглоба, II фаза — артрітіческая, при якій запалення переходить з кістки на суглоб з розвитком вторинного артриту, III фаза — послеартрітіческая, в якій проявляються всі наслідки захворювання і патологічний процес стабілізується. Такий розподіл туберкульозу кісток і суглобів за фазами визначає клінічну картину захворювання і допомагає правильно вибрати методику лікування.

Обстеження хворого здійснюється відповідно до загальноприйнятої програмі: з'ясовуються скарги, збирається анамнез, проводиться клінічне обстеження. На початку захворювання хворі скаржаться на погіршення апетиту, підвищену фізичну стомлюваність, відставання маси тіла від норми, субфебрильна температура тіла. При позитивній туберкулінової пробі ці ознаки об'єднуються в синдром загальної туберкульозної інтоксикації.

При зборі анамнезу захворювання уточнюється послідовність його розвитку: коли відбулося порушення функції кінцівки, коли з'явився біль під час руху, в області спини, тазостегнового і колінного суглобів, коли спостерігається посилення болю при ходьбі, нахилі тулуба. Слід з'ясувати, чи хворіли на туберкульоз батьки хворого і чи мав він контакти з хворими на відкриту форму туберкульозу, чи мали місце в його житті провокують моменти (травми, інфекційні захворювання).

При кістково-суглобовому туберкульозі у хворого спостерігається зниження маси тіла, атрофія м'язів хворої кінцівки, блідість шкіри і слизових оболонок.

Ранніми рентгенологічними ознаками туберкульозу кісток і суглобів є зміни в губчастої частини кістки в області метаепіфіза: остеопороз, секвестри на тлі ділянки просвітлення у вигляді м'якої тіні (симптом шматочка розчиняється цукру). Остеосклероз і періостит при цьому не спостерігаються. Про залученні в патологічний процес суглоба свідчать спочатку розширення, а згодом — звуження суглобової щілини, нечіткість його контурів на рентгенівському знімку, зазубренность суглобових хрящів і кісток.

Туберкульоз кісток необхідно диференціювати з хронічним гематогенним остеомієлітом.

Туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт)

Цією формою туберкульозу хворіють переважно діти раннього віку. При цьому уражаються II-IV хребці, найчастіше в грудному, рідше в поперековому відділі хребта. Клінічні ознаки цієї форми туберкульозу визначаються фазою розвитку захворювання.

В преспонділолітіческой фазі (при якій туберкульозний процес локалізований в тілі хребця) з'являються ознаки загальної туберкульозної інтоксикації:

дитина погано їсть, худне, вередує, реакція Манту у нього позитивна, в його крові спостерігається лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. Клінічні ознаки з боку хребта відсутні. У постановці діагнозу важливу роль відіграє рентгенографія хребта, під час якої нерідко виявляється вогнище остеопорозу і деструкції в тілі хребця.

В спонділолітіческой фазі (при якій тіло хребця руйнується і процес поширюється на міжхребцеві диски і прилеглі м'які тканини), крім загальних проявів туберкульозного процесу, у хворих спостерігається біль при нахилі тулуба і в результаті цього обмеження рухів хребта: дитина не в змозі підняти предмет з підлоги, що не присідаючи. При огляді хребта можна виявити його викривлення, випинання остистого відростка, горб, а також симптом Корнева — напруга м'язів спини у вигляді тяжів від кутів лопаток до ураженого туберкульозом хребця, при розгинанні тулуба і натисканні на вигнутий остистийвідросток — відчуття болю. У цій фазі захворювання в результаті натекания гною розвиваються абсцеси і гнійні свищі. Зміщення хребців може призвести до здавлення спинного мозку і розвитку паралічів кінцівок, порушення сечовипускання і дефекації.

Під час рентгенологічного дослідження виявляється руйнування тіл хребців (сплющивание хребців) — ознака патологічного компресійного перелому хребця, а також тіні абсцесів (тіні від натік гною).

В послеспонділолітіческой фазі хвороби запалення загасає. Іноді можуть залишатися холодні абсцеси, свищі і порушення спинномозкової іннервації.

Туберкульозний коксит

Туберкульозний коксит найчастіше розвивається у дітей у віці 3-7 років і становить 20% всіх випадків туберкульозу кісток і суглобів і займає серед них 2-е місце. Його характерними ознаками є симптоми туберкульозної інтоксикації і біль, що підсилюється при ходьбі. Діти швидко втомлюються. Біль відчувається в тазостегновому суглобі і іррадіює в колінний суглоб. При туберкульозному кокситі розвивається атрофія м'язів. Дитина приймає вимушене положення, при якому внаслідок розслаблення капсули суглоба біль стихає (так як стегно наведено і зігнуто, пахові і сідничні складки згладжені). При цьому захворюванні можуть утворюватися гнійні свищі.

Під час рентгенологічного дослідження виявляють звуження суглобової щілини, виражений остеопороз, руйнування голівки стегна або вертлюжної западини.

Туберкульозний гоніт

При цьому захворюванні туберкульозним процесом уражається колінний суглоб. Туберкульозний гоніт спостерігається переважно у дітей раннього віку. За частотою туберкульозний гоніт займає 3-е місце (15-20%) серед інших туберкульозних захворювань кісток і суглобів. Розрізняють преартрітіческой стадію цього захворювання, при якій патологічний процес локалізується в епіфізі кістки, і артритичним, при якій процес поширюється на суглоб. У преартрітіческой стадії основними ознаками захворювання є синдром загальної туберкульозної інтоксикації і функціональні порушення кінцівки: хвора дитина тягне ногу під час ходьби, кульгає, швидко втомлюється. Біль при цьому не відчувається.

В артритической стадії дитина відчуває підсилюється біль у суглобі, шкіра над ним стає гладкою, блискучою, контури ділянки зміненої шкіри згладжуються, суглоб набуває веретеноподібної форми. Виникає симптом балотування надколінка: при натисканні на колінну чашечку вона вдавлюється, після закінчення натискання повертається в попереднє положення. Хворий тримає ногу в напівзігнутому положенні. Гнійні свищі при туберкульозному женіть утворюються рідко, якщо ж утворюються, то з гноєм відходять дрібні кісткові секвестри. У порівнянні з суглобом здоровій кінцівці окружність ураженогосуглоба збільшена, а окружність кінцівки в області стегна зменшена. Складка шкіри на зовнішній поверхні стегна хворої кінцівки товщі, ніж на здоровій (симптом Александрова).

Під час рентгенологічного дослідження виявляють остеопороз суглобових поверхонь кісток, звуження суглобової щілини, а в пізній період — руйнування епіфізів кісток.

Туберкульоз кісток пальців кисті і стопи

Туберкульоз кісток пальців кисті і стопи спостерігається у дітей перших років життя. Діти при цьому скаржаться на біль у пальці, що підсилюється під час рухів. Палець веретеноподібно потовщується, шкіра на ньому гиперемиро і набрякає. Під час рентгенологічного дослідження виявляють остеопороз з вираженою периостальною реакцією фаланг пальців.

Лікування кістково-суглобового туберкульозу

Лікування кістково-суглобового туберкульозу має бути комплексним і включати в себе як консервативні, так і хірургічні методи. Хворому слід забезпечувати раціональне харчування з достатнім вмістом білків, вітамінів і мікроелементів, тривале перебування на свіжому повітрі, а також надавати санаторно-курортне лікування. Якщо хворий відчуває дефіцит сонячного кольору, то він поповнюється штучним ультрафіолетовим опроміненням. Лікування повинно бути тривалим, воно проводиться в спеціальних лікувальних установах (протитуберкульозних лікарнях, диспансерах, санаторіях).

Антибактеріальна терапія передбачає застосування протитуберкульозних антибіотиків (рифампіцину, циклосерина, канаміцину, пасомицин), хімічних антибактеріальних препаратів (ізоніазиду, ПАСК, салюзіда, фтивазиду, рифадин, етамбутолу та ін.). Канаміцин або пасомицин призначають по 1-2 г на добу (дітям 0,5-1 г) в комбінації з ПАСК, Бепаск, фтивазидом, тубазидом і ін. (По 10 ТОВ ЕД 2-3 рази на добу). Лікування туберкуліном в даний час втратило свою актуальність.

З самого початку розвитку захворювання слід забезпечити спокій ураженій кінцівці шляхом її іммобілізації, при якому запобігається деформація кісток і створюються сприятливі умови для загасання патологічного процесу. Для цього застосовуються різні шини, корсети, тутори, гіпсові пов'язки і гіпсові ліжечка. Гіпсові пов'язки змінюють кожні 4-6 тижнів. з одночасним проведенням етапної редрессаціі. Якщо у дитини виникло туберкульозне ураження хребта, його укладають в гіпсову ліжечко, яку в міру зростання пацієнта необхідно оновлювати (іноді дитина змушена перебувати в гіпсовій ліжечку протягом 1-2 років). Іммобілізація ураженої кінцівки триває до затихання процесу, після чого її відміняють. Пацієнтам з туберкульозним спондиліт рекомендується носити корсет протягом декількох років. У послеартрітіческой стадії застосовуються фізіотерапевтичні процедури, при наявності свищів — лазеротерапія (для цього застосовується лазер ЛГ-75 потужністю 25 мВ, тривалість сеансу навчання становить 10-15 хв).

У комплексному лікуванні кістково-суглобового туберкульозу важливу роль відіграє хірургічна операція: пункція, розтин абсцесів, резекція суглоба, ампутація, пластика кісток і суглобів, марлеві та коригувальні ортопедичні операції.

Пункції виробляються як з діагностичною, так і з лікувальною метою. При холодному абсцессе голка вводиться косо зверху донизу, щоб на місці каналу після пункції не розвинувся свищ. В процесі пункції з гнійного вогнища видаляється гній, порожнину промивається розчинами антисептиків, після неї через голку вводиться 1 г канаміцину, 10-15 мл 10% розчину ПАСК або 2-3 мл емульсії йодоформу. Абсцеси пунктируют кілька разів до припинення накопичення в них гною.

Слід уникати широких розрізів при розтині абсцесу. Радикальне видалення абсцесу поєднується з некректомія і видаленням і видаленням інфільтрованих м'яких тканин. Свищі промиваються розчинами рифадин і ПАСК.

При хірургічному лікуванні кістково-суглобового туберкульозу виконуються наступні радикальні операції: некректомія — видалення туберкульозних вогнищ з тіл хребців і з епіфізів кісток, розташованих поблизу суглобів і резекція кістки — видалення суглобової частини кістки, що зазнала руйнування.

Лікувально-допоміжної операцією є артродез — хірургічна іммобілізація суглоба, особливо при туберкульозному спондиліті (спондилодез). В ході цієї операції проводиться фіксація суглоба за допомогою кісткових трансплантатів та металевих конструкцій. Оптимальним методом оперативного лікування суглобового туберкульозу є ендопротезування, що забезпечує повний обсяг рухів в суглобі.

Якщо туберкульозний процес привів до здавлення спинного мозку, те в цьому випадку виконується ламінектомій.

При повному руйнуванні кісток і суглобів , а також при загрозі виникнення сепсису проводиться їх ампутація.

Коригувальні та відновлювальні операції проводяться для відновлення функції органу (кінцівки, суглоба, хребта). Ці операції виконуються після ліквідації запального процесу. До них відносяться остеотомія, трепанація і економна резекція суглоба.


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть