Панариций (panaritium) — це гостре гнійне запалення тканин долоннійповерхні пальців шкіри, підшкірної жирової клітковини, кісток, суглобів і сухожиль. Він поділяється на групи в зв'язку з особливостями анатомічної будови і важливістю функції пальців. Хвороба вражає 20-25% хірургічних амбулаторних хворих. Вона часто є причиною тривалої втрати працездатності, а іноді призводить до інвалідності.

Етіологія і патогенез панариция

Збудником панариция найчастіше бувають стафілококи (у 70-80% випадків), нерідко змішана мікрофлора. Хвороба починається переважно з пошкодження шкіри (мікротравма). Найбільш частими причинами виникнення панарицію є колоті рани металевими предметами, риб'ячими кістками, голками, колючками і ін. Анатомо-фізіологічні особливості будови тканин пальців сприяють виникненню в них запального процесу. Шкіра на долонній поверхні пальців має щільний роговий шар, крім того, вона фіксована багатьма фіброзними волокнами. Це не дає можливості запального процесу вийти назовні, внаслідок чого він поширюється на кістки, суглоби і сухожилля. Підшкірна жирова клітковина знаходиться в закритих просторах під певним тиском. Якщо в ній виникає запальний процес, то тиск значно підвищується, чим і пояснюється пульсуючий біль при панариції (перша безсонна ніч), що є одним із симптомів, що свідчать про необхідність хірургічного лікування.

Сухожильні піхви II, III і IV пальців ізольовані, вони сліпо закінчуються на рівні долонної складки. Сухожильна піхву V пальця закінчується ліктьовий сумкою гіпотенара, яка у 70-75% людей з'єднується з променевої сумкою тенара, якої закінчується сухожильну піхву I пальця. Таким чином, запальний процес з сухожильного піхви I пальця може поширюватися на простір Пирогова-Парона і на сухожильну піхву V пальця. М'язові сухожилля, які беруть участь в змиканні пальців, розташовані в сухожильних піхвах, що представляють собою міцні сполучнотканинні мішечки. Запальний процес, що виникає на обмеженій ділянці закритої порожнини сухожильного піхви, обумовлює здавлювання судин, що живлять сухожилля, і їх омертвіння, внаслідок чого функція пальця повністю втрачається навіть при порівняно швидкому оперативному втручанні.

Нігтьова фаланга пальця складається з твердого губчастого речовини , вона не має кістково-мозкового каналу і окремої живильної артерії. Постачання її кров'ю відбувається за рахунок артеріальних відгалужень, що проникають з окістя. Цим обумовлено дуже часте виникнення остеомієліту на нігтьових фалангах пальців. Шкіра біля суглоба спаяна з його капсулою і утворює стінку суглобової щілини, внаслідок чого інфекція швидко проникає в суглоб навіть при неглибоких, непомітних пошкодженнях шкіри (саднах, подряпинах, потертості та ін.

На долонній і тильній поверхнях кисті є міцне соединительнотканное освіту — апоневроз, що відокремлює підшкірну жирову клітковину від розташованих глибше м'язів, кісток, судин і нервів. Тому гнійники, що виникають глибше апоневрозу (глибокі флегмони кисті), не здатні прориватися самостійно, їх важко виявити навіть лікаря. Пальці кисті добре забезпечуються кров'ю. Кожен палець має по 4 артерії, що пролягають в підшкірній жировій клітковині. Дві з них розташовані ближче до долоннійповерхні пальців, а інші дві — до тильної. Іннервація пальців здійснюється гілками серединного і ліктьового нервів на долоннійповерхні і променевого і ліктьового — на тильній. 

Ознаки гострих гнійних захворювань пальців і кисті

Перебіг гострих гнійних захворювань кисті і пальців має деякі особливості. Вони залежать від цілого ряду чинників: місця локалізації та виду мікротравми, виду збудника, обсягом запального процесу та ін. Першою ознакою захворювання є біль, що з'являється через кілька годин після мікротравми, а іноді і через 1,5-2 год. Біль виникає тоді, коли, здавалося б, рана загоїлася. Спочатку вона відчувається при опусканні кінцівки, засипанні, в основному вночі. Через деякий час біль значно посилюється і стає постійною, іноді пульсуючого, що заважає спати. Пульсуючий біль виникає при підшкірному панариції, що обумовлено наявністю вертикальних фіброзних перегородок в широкому шарі підшкірної жирової клітковини долоннійповерхні. Сильна постійний біль виникає при кістковому панариції, до неї пацієнт згодом звикає, тому звертається за медичною допомогою найчастіше пізно. При сухожильному панариції біль поширюється на весь палець і істотно посилюється навіть при незначних рухах. Оскільки шкіра в області нігтьової фаланги є найменш податливою, гнійники в цьому місці найбільш болючі. Гострі гнійні запалення пальців і кисті супроводжуються припухлістю м'яких тканин. Вона більш виражена при кістковому панариції і пандактіліт. У зв'язку з щільністю рогового шару почервоніння шкіри при цьому малопомітно, як і місцеве підвищення температури. Порушення функції пальця найбільш сильно виражено при сухожильному панариції.

Для обстеження хворих із запальними захворюваннями кисті і пальців застосовується гудзиковий зонд, за допомогою якого легко встановити вогнище запалення і виявити місце найбільшої хворобливості. Результати лікування залежать від своєчасності наданої допомоги і кваліфікації лікаря. Ми поділяємо думку В.Ф. Войно-Ясенецького (1956), який стверджував, що лікувати панарицій повинні тільки висококваліфіковані хірурги.

Більшість форм панарицію можна оперувати під місцевим знеболенням (провідникові по Лукашевича-Оберстом). Правильно виконана анестезія 1-2% розчином новокаїну, лідокаїну (в дозі 2-4 мл вводиться повільно) забезпечує повну адекватну анестезію пальця, якої достатньо для проведення оперативного лікування. Категорично недопустима поверхнева, термінальна анестезія за допомогою Хлоретилу. Те, що відбувається при цьому заморожування тканин викликає різкий біль, тому повне знеболення не досягається. Операції з приводу сухожильного панарицію та флегмони кисті слід виконувати тільки під загальним знеболенням.

При розрізі панариция необхідно дотримуватися таких правил: розріз потрібно виконувати не по робочій (долонній) поверхні, а по боковій, доцільніше по лініях Лангера, уникати розрізів в області міжфалангових складок, так як це загрожує пошкодженням капсули суглоба і його зв'язкового апарату. Оперативне лікування необхідно проводити на знекровленому пальці (перетиснутій джгутом). Розрізи повинні бути достатньо широкими і розкривати в глибину анатомічне ложе гнійника. Під час операції порожнину насухо звільняється від гною, з її стінок видаляються некротизовані тканини, ще не відшарувалися від здорових. Після цього за допомогою Гудзикові зонда слід ретельно дослідити дно гнійника в напрямку кістки суглоба і сухожильного піхви, щоб не випустити з уваги виникло ускладнення.

Кістковий панарицій можна діагностувати під час операції, навіть якщо рентгенодіагностика дає негативний результат. Слід забезпечувати адекватне дренування кісткового панарицію, щоб сприяти вільному відтоку гною. Після операції обов'язково повинна бути проведена іммобілізація пальця. Оптимальна іммобілізація досягається за допомогою гіпсової пов'язки (лонгет), яка накладається в функціонально зручному положенні кінцівки. Лікування антибіотиками після операції необхідно проводити при наявності великих гнійних ушкоджень і таких ускладнень, як лімфаденіт і лімфангіт, якщо є підозра на кістковий, сухожильний, суглобовий панарицій. Першу зміну пов'язки необхідно провести через 12-24 год після операції. Щоб уникнути болю при перев'язці застосовуються ванночки з теплими розчинами бікарбонату натрію, мила, відвару ромашки, гіперлітіческімі розчинами, декаметоксином та ін. Вони сприяють зняттю пов'язки без болю і покращують кровообіг у вогнищі запалення. Адекватне дренування і промивання гнійної порожнини 3% розчином пероксиду водню, 0,05% розчином декаметоксину і горостеном в розведенні 1: 5000, застосування протеолітичних ферментів, мазей на поліетіленгліколевой основі (Левосин, левоміколя) і лізосорба сприяє очищенню рани від гною, появи грануляцій та в кінцевому підсумку лікуванню пацієнта.

Якщо в рані з'явилися гіпергрануляцій і гній, слід провести повторне оперативне втручання, при якому визначають, чи поширився запальний процес на кістку, суглоб або сухожилля, викликавши їх некроз.

Ще під час лікування рани, після зняття іммобілізації, слід починати ранню реабілітацію. В її процесі широко застосовуються лікувальна фізкультура і фізіотерапевтичні методи лікування. При важкому суглобовому і сухожильно панариції і пандактіліт в осіб похилого віку, а також у хворих на цукровий діабет показана первинна ампутація пальців.

Як і при інших запаленнях, запалення на пальцях протікає в 2 стадії. Початкова стадія, або стадія інфільтрації, з часом переходить в стадію нагноєння. У початковій стадії захворювання застосування ефективних лікарських препаратів сприяють зворотному розвитку процесу.

Найчастіше мікротравми відбуваються на I, II і III пальцях правої кисті. Долонна поверхню більше піддається мікротравм, тильна — ударам. При дрібних пошкодженнях, особливо колотих, негайно зупиняти кровотечу не слід, оскільки кровотоком вимиваються мікроби, які проникли в рану. Місце травми змащують 5% розчином йоду, йодонатом або йодопірона. Щоб запобігти подальшому проникненню мікробів, шкіру слід захистити пленкообразующими рідинами (Новикова, Фуропласт, омосептом) або бактерицидним пластиром.

Г.К. Палій і В.П. Кравець (1989) розробили і широко впровадили в практику полімерну бактерицидну композицію, яка містить декаметоксин (амосепт) і використовується для профілактики і лікування панарицію та флегмони кисті. В стадії інфільтрації успішно застосовуються антибіотики, які вводяться внутрішньовенно під джгутом, компреси з димексидом, УВЧ-опромінення, ультразвук, лазеротерапія, рентгенотерапія. Однак хірургічне лікування панарицію слід починати якомога раніше. Уже перша безсонна ніч є абсолютним показанням до оперативного втручання. Розріз тканин доцільно проводити в стадії інфільтрації, ніж чекати їх гнійного розплавлення з утворенням некрозів і поширенням запального процесу на кістки, суглоби і сухожилля.

Шкіряний панарицій

Серед усіх випадків гострих гнійних захворювань пальців кисті шкірний панарицій становить 4-5%. Причиною даного захворювання здебільшого є незначне пошкодження шкіри. Запальний процес відбувається під епідермісом. З усіх видів панарицію шкірний є найнебезпечнішим. На початку захворювання в місці пошкодження шкіри виникає слабка біль і поколювання. Поступово біль посилюється, стає постійною, шкіра червоніє, в центрі почервоніння виникає гнійний пухирець. У цей період верхній роговий шар шкіри відшаровується на обмеженій ділянці, під якими накопичується гнійна каламутна рідина.

Іноді шкірний панарицій ускладнюється лімфангітом і лімфаденітом, що супроводжується підвищенням температури тіла. Якщо шкірний панарицій виникає на долонній поверхні пальця, то це призводить до утворення набряку на його тильній поверхні, що обумовлено особливостями лімфотоку в кисті.

До особливої ​​групи відноситься шкірно-підшкірний панарицій (типу запонки), коли запальний процес локалізується в шкірі і з'єднується свищом з гнійників, що утворюється в підшкірній жировій клітковині. Ця форма панарицію небезпечна тим, що після розтину шкірного панарицію запалення загасало, а продовжує поглиблюватися. Тому під час оперативного лікування шкірного панарицію хірург повинен ретельно обстежити його дно і при виявленні свища розрізати гнійник під шкірою.

Лікування шкірного панарицію

Повне видалення піднесеного некротизированного епідермісу без місцевої анестезії, промивання рани розчинами антисептиків, обстеження дна рани, накладення на неї асептичної пов'язки. Після операції хворі відчувають значне полегшення, тому іноді припиняють візити лікаря. Однак в цей час можливе латентне прогресування запального процесу. Іноді в запальний процес втягується новоутворений епідерміс, і захворювання набуває хронічного перебігу. Про це свідчать подритие краю епідермісу і помірна локальна болючість.

Пароніхія

колоті рани, задирки з надривами шкіри і тріщини часто стають причиною гострого гнійного запалення навколонігтьової валика — пароніхія. Пароніхія може бути двох форм. Іноді гнійник локалізується під епідермісом (поверхнева форма), але здебільшого (7-8% всіх видів панарицію) розвивається глибока форма паронихии, коли процес локалізується між нігтьової платівкою і околоногтевую валиком.

Клініка паронихии

Клінічна картина паронихии оформляється на 4 -6-й, іноді на 10-й день після незначної травми. В області нігтьового валика з'являється біль, шкіра на ньому стає блискучою, напруженою. При глибокій формі біль посилюється, весь околоногтевой валик і вся шкіра тильної поверхні фаланги червоніють і припухають. При поверхневій формі в кінці перших двох діб крізь шкіру пальця починає просвічуватися жовта смужка гною. При глибокій формі процес поширюється глибше і нерідко дном утворилася гнійної порожнини стає окістя. Подритий гноєм край нігтьової пластинки втрачає з'єднання з нігтьової ложем. Подальше скупчення гною під нігтьової платівкою призводить до виникнення подногтевого панариция. У більшості хворих скупчення гною під епідермісом нігтьового валика закінчується самостійним проривом гнійника, що полегшує стан хворого і часто змушує його відмовитися від оперативного лікування. Радикальне оперативне лікування пароніхія полягає в адекватному розкритті нігтьової пластинки іноді з її частковоюрезекцією і її дренуванні.

піднігтьове панарицій

Виникнення подногтевого панариция можуть викликати занози, надриви нігтя, погана звичка кусати нігті. Запалення виникає під нігтьової платівкою, а оскільки вона міцно прикріплена сполучнотканинними тяжами до кістки і нерухома, хворі відчувають сильний пульсуючий біль, набряк тканин поширюється на околоногтевой валик і кінчик пальця. Іноді через нігтьову пластинку просвічується гній. Через 2-3 діб нігтьова пластинка відшаровується на значній ділянці і гній трохи піднімає її. Іноді гній прориває околоногтевой валик, після чого хворий відчуває полегшення. Більшість пацієнтів через різкого болю, швидкості поширення запального процесу і втрати працездатності звертаються до лікаря в перші 2-3 діб з моменту початку захворювання.

Оперативне лікування подногтевого панариция проводиться під місцевим знеболенням по Лукашевича-Оберстом. При анестезії дуже часто гнійник проривається назовні у зв'язку з підвищенням тиску в тканинах після введення анестетика. Залежно від того, на якому протягом відшарувалася нігтьова пластинка, оперативне лікування полягає в повному її видаленні або часткової резекції. Для цього проводять поверхневий П-подібний розріз біля кореня нігтя. Утворився клапоть шкіри відкочують проксимально. Відшарування частина нігтя зрізають, фіксовану залишають. Фіксована частина нігтя захищає від різкого болю при перев'язках і контакту кінчика пальця з твердими предметами.

Підшкірний панарицій

Підшкірний панарицій є найбільш часто (32-35% випадків) зустрічається формою панариция і флегмони кисті. Запальний процес при ньому локалізується в підшкірній жировій клітковині, і тому у осіб з грубою шкірою на пальцях діагностика захворювання дещо ускладнена. Для точної діагностики цих форм панарицію бажано використовувати гудзиковий зонд. З його допомогою можна знайти найболючішу точку, розташовану над запаленням. Захворювання викликають травми з пошкодженнями шкіри, особливо колоті рани. Перші ознаки захворювання з'являються на 5-10-й день після травми. Біль посилюється поступово, особливо при опусканні руки, згодом вона набуває пульсуючий характер, заважає спати. При об'єктивному дослідженні на місці вогнища запалення виявляють незначну припухлість, що поширюється більше на тильну поверхню пальця. Почервоніння шкіри виникає рідко, тому можна допустити діагностичну помилку, внаслідок якої хірург розкриває набряк тканин на тильній поверхні пальця, хоча гнійник розміщений на його долоннійповерхні. При цій формі панариция основною ознакою запалення є біль. Тому знаходження найболючішою точки за допомогою Гудзикові зонда має найбільше діагностичне значення.

Лікування , як правило, оперативне. Дуже мало пацієнтів звертаються до лікаря в фазі інфільтрації, в якій ще можна застосувати консервативне лікування. Операція проводиться під місцевою анестезією по Лукашевича-Оберстом. Операцій шляхом виконання дугообразного розрізу, що утворює післяопераційну рану у вигляді двох губ на нігтьової фаланги, в даний час не проводяться, так як після неї залишається деформуючий рубець і вона призводить до втрати чутливості на кінцевій фаланзі. Більш прийнятними є бічні (латеральні) розрізи, однак їх слід виконувати з обережністю, щоб не пошкодити нервово-судинний пучок. Завданням оперативного втручання є не тільки видалення гною, а й висічення некротизованої підшкірної жирової клітковини. Рана дренується гумовою смужкою.

Сухожильний панарицій

Сухожильний панарицій становить 2-3% всіх випадків гнійних захворювань пальців і кисті. Інфекція проникає в сухожильні піхви в результаті травм або ускладнень підшкірного панарицію. Перебіг захворювання бурхливий. Через 2-3 год після інфікування хворі відчувають в пальці сильний біль, що підсилюється навіть при незначних рухах пальця. Поступово набрякає весь палець. У разі пошкодження сухожильних піхв I і V пальців набряк тканин може поширюватися на передпліччі і простір Пирогова-Парона.

Таким чином, у хворих з сухожильних панарицием на перший план виступає така ознака запалення, як порушення функції пальця. Крім місцевих симптомів, також виникають загальні симптоми інтоксикації (нездужання, лихоманка, лимфангиит, лімфаденіт).

Перехресне, або V-образна, флегмона I і V пальців є найбільш небезпечним для життя гнійним захворюванням.

Лікування. При гнійному тендовагініті необхідно поставити ранній (протягом декількох годин) діагноз. Пізня діагностика та пізнє звернення хворого за допомогою призводять до порушення кровопостачання сухожилля, а отже, до його некрозу. Тільки раннє оперативне втручання може сприяти лікуванню з хорошим функціональним ефектом. Його слід починати в перші 6-12 год з моменту початку захворювання. Консервативне лікування (внутрішньовенне введення значних доз антибіотиків під джгутом, компрес з димексидом, антибіотики місцево, іммобілізація гіпсовою лонгетой) проводиться тільки в умовах стаціонару під наглядом лікаря. При неефективності консервативної терапії оперативне лікування необхідно проводити якомога швидшими.

Оперативне лікування сухожильного панарицію проводиться під внутрішньовенним знеболенням. При гнійному тендовагініті II-IV пальців зазвичай виконують парні переривчасті розрізи на передньо поверхні пальця. Якщо необхідно розрізати сліпий мішок синовіальноїпіхви, виконується додатковий розріз на долоні. При тендовагініті I і V пальців після парних розрізів на проксимальній фаланзі і дренування сухожильних піхв необхідно розкрити відповідні синовіальні піхви на долоні, по внутрішньому краю піднесення I пальця або по зовнішньому краю піднесення V пальця. Для розкриття простору Пирогова-Парона виконуються 2 розрізу — по променевому і ліктьовому краях передпліччя. Для дренування і адекватного промивання застосовуються не тільки гумові смужки, а й поліхлорвінілові трубочки з багатьма отворами. Після оперативного втручання обов'язково проводиться гіпсова іммобілізація пальця у функціонально зручному положенні, призначається місцеве і загальне лікування.

Кістковий панарицій

Кістковий панарицій найчастіше виникає як ускладнення підшкірного панарицію нігтьової фаланги. Це обумовлено анатомічною будовою останньої і особливостями її кровопостачання. Перші ознаки захворювання (головним чином нестерпний біль) з'являються на 4-13-й день після інфікування. Зменшуються болі з появою свища в запущених випадках. Нігтьова фаланга набуває веретеноподібної форми, набряк поширюється на весь палець. З'являються загальні ознаки інтоксикації (підвищення температури тіла, розбитість, головний біль). Рентгенологічні ознаки кісткового панарицію виявляються лише на 8-12-й день захворювання. Тому при оперативному втручанні особливо ретельно досліджується дно рани. Оперативне втручання виконується під місцевим знеболенням по Лукашевича-Оберстом. Особливістю оперативного лікування є обов'язкова секвестректомія і видалення гіпергрануляцій. Після оперативного втручання рана обов'язково дренується, а палець іммобілізірующую гіпсовою пов'язкою.

Суглобовий панарицій

Суглобовий панарицій є гнійне запалення міжфалангового суглоба. Інфекція проникає в суглоб в результаті поранення (колотих ран) або з сусіднього вогнища запалення (підшкірного або сухожильного панарицію), або метастатичним шляхом.

Клінічна картина суглобового панарицію. На суглобі виникає округла припухлість, він трохи зігнутий, набуває веретеноподібної форми. Через біль руху в суглобі обмежені. Рентгенологічні ознаки захворювання виявляються значно пізніше. Спочатку суглобова щілина трохи розширюється, а потім звужується. Через кілька днів настає деструкція суглоба, іноді з секвестрацією. Суглобової панарицій часто залучає до гнійний процес і сухожильну піхву. Під час пункції суглоба отримують незначну кількість гною або мутного ексудату. При залученні в запальний процес зв'язок, хрящів і кісткового апарату виникає патологічна рухливість і крепітація суглобових поверхонь. Все це зазвичай свідчить про значні зміни в кістково-хрящової апараті пальця. У запущених випадках виникають свищі з гнійно-некротичним ексудатом.

Лікування суглобового панарицію проводиться тільки в стаціонарі. На початкових стадіях захворювання можна застосувати консервативне лікування (пункцію суглоба з введенням в нього антибіотиків, внутрішньовенне введення антибіотиків під джгутом, іммобілізацію). У разі його неефективності через 12-24 год проводиться операція — резекція: з суглоба видаляються сторонні тіла, деструктивно змінений хрящ, кісткові секвестри. При серозних формах запалення після інтенсивного лікування функцію суглоба можна повністю і безболісно відновити. При деструктивних формах настає анкілоз суглоба, внаслідок якого після лікування запалення руху в суглобі не відновлюються.

Пандактиліт

Пандактиліт — гнійний процес, що охоплює всі тканини пальця. Ознаки однією з форм гострого запалення пальця, описані вище, відсутні. Тому клінічна картина характеризується сукупністю всіх симптомів гнійного ураження пальця. Перебіг пандактиліту важке, воно супроводжується сильним інтоксикацією. Причиною захворювання найчастіше є колоті рани по всій довжині пальця з ураженням суглоба, сухожильного піхви і підшкірної жирової клітковини. Біль при пандактіліт дуже сильна. Шкіра пальця набуває синьо-червоний колір. З свища виділяється незначна кількість гнійно-серозного ексудату. Рухи в пальці викликають болісну біль. Консервативна терапія, як правило, є неефективною. Тільки оперативне втручання, виконане в ранні терміни з подальшою активною післяопераційної терапією, сприяє зупинці прогресування гнійно-некротичного запалення. Функція пальця після тривалого післяопераційного лікування відновлюється в повному обсязі. Часто виникає контрактура. У важких випадках оперативне лікування завершується екзартікуляція пальця.