Дитячі хвороби

Хронічна недостатність серця

Недостатність серця — це такий стан, коли порушується здатність його виконувати роботу, необхідну для нормального кровообігу в організмі (в спокої і при фізичних навантаженнях). При цьому порушується відповідність кількості крові, що відтікає від серця і притікає до нього з периферичних судин. Постачання тканин киснем і живильними речовинами різко порушується. У дітей хронічна недостатність зустрічається значно рідше, ніж у дорослих, що пов'язано з меншою частотою важких захворювань серця і з великими компенсаторними можливостями дитячого організму.

Етіологія хронічній недостатності серця

Основними причинами розвитку недостатності серця є або його поразки, або перевантаження, в ряді випадків їх поєднання. Порушення кровообігу може наступити в важких випадках ревматизму, особливо при безперервно рецидивуючому перебігу і вираженій ваді серця. Крім того, причиною можуть бути вроджені вади серця з порушенням гемодинаміки. Зустрічається у дітей стійка гіпертензія малого і великого кола кровообігу також призводить до розвитку недостатності серця.

Патогенез і патоморфологія хронічній недостатності серця

За механізмом розвитку розрізняють дві форми недостатності серця: енергетично-динамічну (обмінну, Хегглин) і гемодинамическую, або застійну. Недостатність серця розвивається при вичерпанні компенсаторних можливостей і зниженні скорочувальної здатності серцевого м'яза. Це може бути наслідком порушення обмінних процесів в міокарді в результаті його поразки при інфекційних захворюваннях (міокардит, токсичне ураження), інтоксикаціях, авітамінозах, недостатнє постачання кров'ю при коронаров. Знижується скорочувальна здатність міокарда, розвивається миокардиальная (контрактильна), або обмінна, форма недостатності. Недостатність кровообігу може розвинутися також в результаті постійного перевантаження міокарда через переповнення відділів серця збільшеним об'ємом крові при недостатності клапанів (регургітація), при підвищенні опору відтоку крові в систоле внаслідок звуження судин або підвищення тиску в них (стеноз аорти, легеневого стовбура, гіпертензія великого або малого кола кровообігу).

При цьому спочатку посилюється робота міокарда, гіпертрофуються його волокна (тоногенная дилатація серця), потім у міру виснаження резервів і зниження скорочувальної здатності серцевого м'яза через розвиток дистрофічних змін настає розширення окремих порожнин серця (міогенна дилатація). Зменшується швидкість кровотоку, знижується хвилинний обсяг серця, погіршується постачання кров'ю, а отже, киснем і живильними речовинами тканин. Розвивається задишка, з'являються набряки, застійні зміни в органах і тканинах. Така недостатність носить назву гемодинамической. Крім того, порушення кровообігу може мати в своїй основі і поєднання різних форм недостатності серця, наприклад, при ревматичному міокардиті у дитини з раніше сформованим пороком (Ф. 3. Меерсон). Зазвичай порушення обмінних процесів і зниження енергетичного метаболізму буває первинним. Можливе ураження переважно лівого або правого шлуночка. За ним слідує зниження скорочувальної функції серцевого м'яза, розвивається хронічне порушення кровообігу. 

Класифікація хронічної недостатності серця

Відповідно до класифікації М. Д. Стражеско і В. X. Василенко, виділяють три ступені хронічної недостатності кровообігу: I, IIA, ПБ і III. Лікування ефективно при I, II А і ПБ ступеня. При III ступеня поліпшення не настає, що вказує на глибокі дистрофічні зміни в міокарді.

Клініка хронічної недостатності серця

На тлі основного захворювання (частіше ревматизму) погіршується загальний стан хворого і з'являються ознаки недостатності кровообігу. При недостатності I ступеня ознаки порушення кровообігу (задишка, серцебиття, стомлюваність, головний біль) з'являються тільки після фізичного навантаження.

При недостатності II ступеня ці явища спостерігаються і в спокої. Недостатність кровообігу IIA ступеня проявляється задишкою, незначним збільшенням печінки і періодично виникає набряком нижніх кінцівок. При недостатності кровообігу ПБ ступеня збільшення печінки більш помітне, набряки стійкі, відзначається незначне зниження діурезу. 

Недостатність кровообігу III ступеня характеризується важким загальним станом, сильною задишкою, значним збільшенням печінки, вираженими набряками, появою асциту, застійними явищами в легенях, зниженням діурезу. В. І. Бураковський і Б. А. Константинов (1970) модифікували класифікацію Н. Д. Стражеско і В. X. Василенко стосовно раннього віку: при недостатності кровообігу I ступеня відзначається утруднення при годуванні, IIA — задишка і тахікардія в спокої, ПБ — задишка, тахікардія, збільшення печінки, III — анасарка, кахексія, гепатомегалія.

Виділяють три форми недостатності кровообігу: гостру, підгостру і хронічну. Виділення таких форм пов'язано з тим, що у дітей раннього віку класичні симптоми недостатності кровообігу часто виражені нечітко.

При переважної недостатності лівого шлуночка, який не в змозі викинути весь обсяг крові в аорту, відбувається застій в лівому передсерді і малому колі кровообігу. З'являються задишка, напади серцевої астми, розвивається набряк легенів.

Переважна недостатність правого шлуночка спостерігається в результаті підвищення тиску в малому колі кровообігу при різних захворюваннях легенів. Найбільш характерним є застій крові в судинах великого кола кровообігу зі збільшенням печінки, розвитком набряків.

У дітей, хворих на ревматизм, зазвичай розвивається змішана (тотальна) недостатність серця (кровообігу).

Діагноз хронічної недостатності серця

Діагноз хронічної недостатності серця грунтується на ретельному аналізі даних клінічного дослідження. При маловиражених явищах недостатності можуть бути використані функціональні проби з навантаженням.

Диференціальний діагноз хронічної недостатності серця

Диференціальний діагноз недостатності серця в більшості випадків не викликає особливих труднощів. Ціаноз і задишку при ураженні серця слід диференціювати з такими ж симптомами недостатності легких. На відміну від набряків при захворюваннях нирок набряки при недостатності серця не супроводжуються вираженими змінами в сечі. Крім того, вони зазвичай з'являються на нижніх кінцівках, тоді як перші — на обличчі (особливо на повіках, де є пухка підшкірна основа). Набряклі кінцівки у хворих з недостатністю серця холодні на дотик, мають цианотический відтінок. У хворих з нирковими набряками шкіра бліда, але тепла. Збільшення печінки може бути ознакою гепатиту ревматичної етіології.

Прогноз залежить від ступеня порушення кровообігу і тяжкості основного захворювання. 

Лікування хронічної недостатності серця

Лікування при хронічній недостатності серця повинно бути комплексним і строго індивідуалізованим. Велике значення мають раціональний режим, правильно підібрана дієта. Необхідно з'ясування і по можливості усунення причини недостатності. Основну роль відіграє раціональна лікарська терапія.

При явищах хронічної недостатності серця II і III ступеня показаний постільний режим. Тільки в окремих випадках при стабілізації клінічних явищ недостатності ПА ступеня можна поступово перевести дитину на напівпостільний режим. При важкій недостатності хворому необхідно створити піднесене положення в ліжку.

Прийом їжі слід проводити частіше, але невеликими порціями. Рекомендується збільшити кількість продуктів, багатих калієм (картопля, капуста, чорнослив, родзинки, сир, молоко). При набряках слід різко обмежити введення солі (по 2 — 4 г / добу). Питний режим необхідно призначати з урахуванням водного балансу (давати таку кількість рідини, яке організм здатний виділити). Періодично можна призначати цукрово-фруктові дні (200 г цукру на добу) або видозмінену дієту Карреля (700 мл молока на добу, в наступні дні поступово додаючи білий хліб, кашу, яйце, картопляне пюре). П. Гегеші Кишш і Д. Сутрелі рекомендують в добу 300 мл молока, 2 яйця, 3 яблука і 200 мл чаю з лимоном.

Лікарське лікування повинно бути спрямоване в першу чергу на терапію основного захворювання (найчастіше ревматизму) . Призначають кардіотонічні засоби (серцеві глікозиди), препарати, що покращують метаболізм в міокарді, і діуретичні. Значення кожної зі згаданих груп препаратів залежить від стадії недостатності і глибини порушення обмінних процесів і функції міокарда. При виборі кардіотонічних препаратів враховується ступінь недостатності кровообігу.

При недостатності кровообігу I і 11А ступеня рекомендується призначати менш активні серцеві глікозиди, наприклад препарати горицвіту, конвалії та ін. Зазвичай застосовують настій горицвіту (2,0 — 100,0 по 1 десертній або столовій ложці 3 — 4 рази на день). Призначають також адонізід або настоянку конвалії — по стільки крапель на прийом, скільки років дитині.

При недостатності кровообігу НА і ПБ, а також III ступеня необхідно призначати серцеві глікозиди, які мають значний кардіостімулірующім дією. До них відносяться строфантин, корглікон, препарати наперстянки для перорального (лантозід), перорального і парентерального (изоланид, дігоксин, дигитоксин) введення, які отримали найбільше поширення в педіатричній практиці. Можна застосовувати також препарати джуту — оліторізід, олеандра — неріолін, обвойніка — періплоцін і ін.

При призначенні серцевих глікозидів слід враховувати здатність препаратів кумулироваться в організмі. Строфантин і корглікон відносно швидко виводяться з організму, надаючи швидкий ефект. Препарати наперстянки, навпаки, діють більш повільно, проте мають значно вираженими кумулятивними властивостями.

Лікування серцевимиглікозидами слід починати з визначення максимальної терапевтичної дози. Строфантин дітям у віці до двох років призначається в дозі 0,01 мг / кг, старше двох років — 0,007 мг / кг, що становить 0,1 — 0,4 мл 0,05% розчину на добу. При важкому стані строфантин слід вводити два рази на добу. Доза коргликона дітям у віці до двох років — 0,013 мг / кг, дітям старше двох років — 0,01 мг / кг, т. Е. Від 0,2 до 0,75 мл 0,06% розчину.

Ці препарати вводять в тих випадках, коли потрібен швидкий терапевтичний ефект. Вони показані при гострій недостатності серця або при порушенні передсердно-шлуночкової провідності.

Строфантин можна застосовувати при уповільненому пульсі і аритмії, так як ваготропное його дію невелика. Нерідко після досягнення певного ефекту, якщо симптоми порушення кровообігу залишаються, переходять на препарати наперстянки.

Лікування серцевимиглікозидами, і в першу чергу препаратами наперстянки, проводять в два етапи:

1) введення дози насичення (повної терапевтичної дози)

2) введення підтримуючої дози. Вирахувати повну терапевтичну дозу для дитини можна виходячи з повної дози дії для дорослих.

Середня повна терапевтична доза для дорослих: строфантину — 0,008 — 0,01 мг / кг, ізоланід, дигитоксина, дігоксину, ацетілдігітоксіна (ацедоксіна), Целаніду (ізоланід) — 0,028 мг / кг. 

Вирахувати відповідну дозу для дитини можна по дозіс-фактору, значення якого змінюється в залежності від віку: до 1 року — 1,8, від 1 року до 6 років — 1,6, від 6 до 10 — 1 , 4, від 10 до 12 — 1,2, для дорослих — 1. Помноживши повну терапевтичну дозу для дорослих на значення дозіс-фактора і масу тіла дитини, отримують повну терапевтичну дозу глікозиду для хворого. Цю дозу можна ввести методом швидкого, середньо-швидкого і повільного насичення (відповідно протягом 1 — 2, 3 — 5 і 5 — 7 дчей). У педіатрії застосовують частіше среднебистрий метод насичення. У першу добу при цьому вводиться 50%, а в наступні 2 дні по 25% повної терапевтичної дози. При введенні дози насичення зазвичай настає явний терапевтичний ефект, після чого призначають підтримуючу дозу. По суті, ця доза дорівнює кількості препарату, щодня виводиться (елімінує) з організму. Її легко підрахувати при обліку коефіцієнта елімінації, рівного: для строфантину — 40%, ізоланід — 20, дігоксину — 20, ацетілдігітоксіна — 10, дигитоксина — 7%. Помноживши повну терапевтичну дозу на коефіцієнт елімінації і розділивши отриману цифру на 100, одержимо середню підтримуючу дозу. Її при необхідності призначають протягом тривалого часу, спостерігаючи за станом хворого для попередження передозування. При недостатності кровообігу ПБ і III ступеня серцеві глікозиди доцільніше вводити внутрішньовенно.

При передозуванні препаратів наперстянки може розвинутися інтоксикація, що проявляється втратою апетиту, нудотою, блювотою, проносом, порушенням зору, шумом у вухах, запамороченням, головним болем, підвищенням артеріального тиску, потім брадикардією, екстрасистолією (бігемінія), шлуночкової тахікардією , передсердно-шлуночкової блокадою з періодами Самойлова — Венкебаха. Можливе посилення явищ недостатності кровообігу. У таких випадках треба негайно відмінити препарати наперстянки і призначають калію хлорид або калію ацетат в 5 — 10% розчині всередину по 1 — 2 десертні (столові) ложки 1 — 2 рази на день, панангін. У важких випадках необхідно ввести внутрішньовенно 200 — 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчин глюкози, аскорбінову кислоту і кокарбоксилазу. Протягом двох-трьох днів можна вводити внутрішньом'язово або підшкірно 1 — 5 мл 5% розчину унітіолу.

Призначати строфантин або його аналоги після відміни препаратів наперстянки не слід!

Паралельно з серцевими глікозидами при всіх ступенях недостатності кровообігу застосовують препарати, що стимулюють обмінні процеси в організмі, і в першу чергу — в серцевому м'язі. Вводять аденозинтрифосфорну кислоту (АТФ) — 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово, на курс 30 — 45 ін'єкцій, панангін (калію і магнію аспарагинат) — 1 — 3 драже в день після їди, кортикотропін — підшкірно або внутрішньом'язово, а в тяжких випадках — внутрішньовенно по 1 — 1,5 мл щодня (на курс 25 — 30 ін'єкцій). Паралельно вводять анаболічні препарати нестероїдні (калію оротат — 10 — 20 мг / кг / сут, курс лікування 1 — 3 тижні) або анаболічні стероїди (метиландростендіол — 1 мг / кг / добу, не більше 0,05 мг / кг, метандростенолон — 0 , 1 мг / кг дітям у віці до двох років, старше — 1 — 5 мг / кг / сут, в два прийоми, неробол — в тій же дозі).

Можна призначати препарати дюрантного дії: ретаболіл — 0 , 5 — 1 мг / кг 1 раз в 3 — 4 тижні внутрішньом'язово, нероболил — 1 — 1,5 мг / кг в місяць (1/3 — 1/4 дози вводять через кожні 7 — 10 днів). Курс лікування 1,5 — 2 місяці.

Поряд з цим вводять вітаміни: аскорбінову кислоту, кокарбоксилазу, ціанокобаламін, піридоксин, кальцію пангамат, фолієву кислоту, пентоксил.

При хронічній недостатності кровообігу з затримкою рідини в організмі (III ступінь) показано введення діуретичних засобів: діхлотіазіда — гипотиазида, новуріта, лазикса — фуросеміду, Урегіту ®. При неефективності, що часто пов'язано з розвиваються альдостеронізмом, призначають антіальдостероновий препарати (верошпирон, кортикостероїди). Нерідко у випадках зі стійкими набряками ефективні інгібітори карбоангідрази (діакарб). При асциті, гидротораксе проводять видалення рідини з порожнин.

Профілактика хронічній недостатності кровообігу полягає в своєчасному і активного лікування хворих з захворюваннями, що призводять до порушення кровообігу (ревматизм, сепсис і ін.).

Новини по темі:

Несподіване відкриття вдалося зробити співробітникам Університету Стенфорда в рамках їх роботи по вивченню захворювань серцево-судинної системи. Якщо раніше відповідальність за виникнення таких покладалася виключно на стреси і неправильний спосіб життя людини, а також на супутні захворювання, то тепер цю думку
Вчені з Каліфорнійського університету (Берклі, США) опублікували сенсаційне досягнення науки і медицини. Їм вдалося виростити крихітних розмірів м'яз, яка здатна скорочуватися, як справжнє серце. Можливості, які відкриваються перед наукою в зв'язку з цим фактом, вражають. Так, журнал Nature Communications опублікував результати


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть