Неврологія

Спинальні епідуральні абсцеси та гранульоми нетуберкульозної етіології

Гострі запальні процеси в епідуральної клітковині спинного мозку позначаються як екстрадуральние або епідуральні абсцеси , гнійний епідуріт, зовнішній пахіменінгіт і т. Д.

Запальні процеси в епідуральної клітковині можуть бути наслідком:

1) гематогенного метастазування інфекції,

2) поширюються per continutatem туберкульозних або остеоміелітічеокіх процесів хребта ,

3) проникнення інфекції з ретрофарінгеальний, медіастинальної, ретроперитонеальному або легеневих нагноїтельних вогнищ,

4) безпосередньо занесеної в епідуральний простір інфекції при спинномозковій або епідуральній пункції або вогнепальні поранення.

Прийнято вважати, що в випадках метастатических епідуральних абсцесів має місце гематогенное проникнення інфекції з вогнищ, розташованих далеко від епідурального вогнища (фурункули, флегмони, панариції, гнійні отити, пієліти, уретрити, інфіковані аборти, тонзиліти, флебіти, апендицити і т. д.), в той час, як від близько розташованих первинних осередків в покривають хребет м'яких тканинах інфекція в епідуральний простір проникає по лімфатичних шляхах, а при остеомієліті хребця — безпосередньо, з вогнища. Метастатичний гематогенний шлях проникнення інфекції з віддаленого вогнища, в епідуральну клітковину зустрічається частіше, ніж випадки проникнення інфекції з запальних вогнищ в тканинах, розташованих поблизу епідуральної клітковини. При метастатичних епідуральних абсцесах бактеріологічне дослідження виявляє у більшості хворих стафілококи, але описані випадки наявності диплококами Френкеля і стафило-стрептококів.

Метастатичні епідуральні абсцеси локалізуються в основному в спинному відділі екстрадурально простору. Вентральне розташування цих абсцесів є рідкістю в першу чергу внаслідок того, що в передньому відділі на всьому протязі хребетного стовпа тверда мозкова оболонка безпосередньо прилягає до кістки майже без епідуральної клітковини. Нагноительной процес в епідуральної клітковині поширюється протягом I-VII хребців (в середньому протягом I-IV хребців). Найбільш часто інфекційні процеси в епідуральної клітковині локалізуються в середньому та нижньому грудних відділах. 

Клініка

Поява клінічних ознак гострого епідурального абсцесу можливо на тлі первинного інфекційного вогнища на периферії, в період загасання або через кілька місяців після ліквідації цього вогнища. Однак про деякі випадки виявити первинний осередок не вдається. При метастатичних епідуральних абсцесах зазвичай після ліквідації гострих проявів первинного інфекційного вогнища на периферії, майже раптово або більш повільно виникають нездужання, субфебрилітет або гарячковий стан, озноб, іноді біль у суглобах, запальна реакція в крові. На фонесептікопіеміі з'являються локальні симптоми нагноєння епідуральної клітковини.

Спочатку з'являються помірні, постійні, ниючі болі в обмеженому відділі хребта, що посилюються при кашлі та чханні. У більшості випадків ці мимовільні болю протягом доби посилюються, стаючи найбільш вираженими при форсованому згинанні голови, поширюючись при цьому уздовж хребта. Постукування по остистого відростка в області абсцесу болісно.

При поширенні запального процесу на м'язи спини іноді видно припухлість. Пальпація в паравертебральной області викликає біль, при цьому відчуваються «тестоватость» і тонічне напруження м'язів спини. Болі в спині можуть бути наслідком якого впливу абсцесу на корінці (і тоді вони нерідко спочатку іррадіюють в одну сторону), або — прориву абсцесу за межі хребетного каналу.

Одночасно з болями в області спини або в найближчі кілька діб відповідно рівню ураження з'являються і корінцеві болі, як наслідок подразнення спінальних гангліїв і постганглінарних відрізків корінців в епідуральний простір. Корінцеві болі іноді бувають настільки сильними, що при наявності напруги черевної стінки і високої температури клінічна картина може бути схожа з картиною «гострого живота». В цей же час розвивається слабкість в нижніх кінцівках, яку іноді важко розпізнати, але потім поступово або швидко, протягом декількох годин або діб, з'являються об'єктивні спинальні і корінцеві симптоми, що супроводжуються чутливими, руховими і тазовими порушеннями.

У гострих випадках епідуральних абсцесів неврологічні симптоми розвиваються дуже швидко. З моменту появи суб'єктивної слабкості в нижніх кінцівках до розвитку картини повного поперечного миелита зазвичай проходить всього кілька днів, при цьому спинальні симптоми можуть розвинутися і протягом першої доби. Швидке вплив компресійного і токсичного факторів при гострих формах гнійного епідуриту зазвичай веде до розвитку млявих парезів і паралічів зі зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів. Звертає на себе увагу і швидкість розвитку тазових порушень. З огляду на відносно невелику ступінь механічної компресії спинного мозку, яка спостерігається на операції або розтині »розвиток спінальних симптомів не можна пояснити тільки здавленням мозку. Велике значення надається токсичного впливу гною, що викликає розвиток вторинних запальних реактивних явищ в тканини і оболонках спинного мозку, а також тромбозів невеликих вен, в результаті чого розвиваються набряк і вторинні дегенеративні зміни, що ведуть до оборотним і незворотних порушень функції спинного мозку. 

Діагностика

Діагностична спинномозкова пункція при підозрі на епідуральвий абсцес допустима тільки в області, далеко віддалені від розташування абсцесу. В іншому випадку виникає небезпека менінгіту.

Якщо в гострій стадії захворювання вдається дослідити спинномозкову рідину, то часто в ній виявляються ксантохромия, як правило, підвищений вміст білка (в першу чергу внаслідок спинального блоку), проте плеоцитоз переважно лімфоцитарного, а іноді нейтрофильного характеру, зустрічається тільки в 2/3 випадків і не досягає дуже високих ступенів, характерних для гнійного менінгіту. Це свідчить про те, що інфекція не проникає з епідурального простору в субарахноїдальний. У більшості випадків плеоцитоз коливається в межах 20 / 3-200 / 3. Посів рідини не виявляє мікробної флори.

При епідуральних абсцесах ликвородинамические проби, як правило, виявляють лікворному блок. Мієлографія у всіх випадках також показує наявність ликворного блоку.

Лікування

Успіх лікування епідуральних абсцесів нетуберкульозної етіології в першу чергу залежить від своєчасної діагностики. Оперативне втручання показано в можливо більш ранній стадії гострого захворювання, коли на тлі септичного стану проявляються лише місцева хворобливість і ознаки роздратування корінців. Після встановлення діагнозу епідурального абсцесу не слід чекати симптомів випадання функцій нервової системи. Якщо при наявності тільки больового синдрому і деяких сумнівах в діагнозі оперативне втручання є відносно терміновим і іноді може бути відкладено на 2-3 дня, то при виникненні навіть початкових симптомів випадання операція необхідна протягом першої доби після встановлення діагнозу, так як при консервативному лікуванні і запізнілою операції є велика небезпека незворотного ураження спинного мозку, аж до синдрому повного поперечного ураження спинного мозку. 

Поряд з гострими і підгострими епідуральними абсцессами спостерігаються хронічні форми — pachymeningitis spinalis externa. В останніх випадках при відсутності скільки-небудь виражених симптомів гострого або підгострого інфекційного захворювання відзначається прогрес ірованія клінічної симптоматики протягом місяців або навіть років. Виразність симптомів при цьому нерідко коливається.

Загальна картина захворювання значно більше нагадує екстрадуральние пухлина, ніж гострий епідуріт. Поряд з приватними корінцевим болями симптоми компресії спинного мозку можуть досягти значної ступеня вираженості і обумовити показання до оперативного втручання. Алергія дають підставу вважати, що при хронічних епідуриту первинні осередки інфекції такі ж, як і при гострих, з тією лише різницею, що в перших випадках слід припускати наявність ослабленою інфекції і схильність епідуральної клітковини до утворення хронічної гранульоми. Під час оперативного втручання нерідко виявляють гранульоми в епідуральної клітковині, іноді оперізують тверду мозкову оболонку. Слід підкреслити, що прогноз хірургічного лікування цих хронічних форм несприятливий, так як поряд з епідуральними гранульомами є вже вторинні запальні і дегенеративні зміни спинного мозку.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть