До спіноцеребеллярние атаксія відносяться прогресуючі спадкові захворювання з переважним порушенням апарату координації. При цих стражданнях основні зміни відзначаються в мозочку, стовбурі головного мозку і спинному мозку. Серед спадкових захворювань спіноцеребеллярние атаксії стоять по частоті на другому місці після нервово-м'язових захворювань.

Вони відрізняються значним клінічним поліморфізмом, є широка градація між переважно мозочковими і змішаними формами. Існує велика кількість різноманітних класифікацій, побудованих як за клініко-анатомічному принципі так і за типами спадкової передачі патологічних ознак.

Слід визнати, що всі наявні класифікації спіноцеребеллярние дегенерацій не можуть повністю задовольнити вимогам клініки. До певної міри це пояснюється недостатньою вивченістю даних захворювань і відсутністю уявлень про первинному біохімічному дефекті, що лежить в їх основі.

Привертає увагу «ієрархічна серія» захворювань, запропонована М. J. Eadie (1975 р):

1) перонеальная м'язова атрофія (Шарко — Марі),

2) периферична нейропатія спинального типу (атаксія Фридрейха),

3) спадкова спастическая параплегия (Штрюмпеля) ,

4) спадкова спастическая атрофія,

5) оливопонтоцеребеллярная атрофія,

6) церебеллооліварная атрофія.

У цій схемі можна простежити як би послідовне включення верхніх структур і наявність перехідних форм.

Більшість авторів підкреслює, що клінічна диференціація багатьох спіноцеребеллярние атаксий практично неможлива, нозологічна приналежність може бути встановлена ​​тільки при патоморфологічної дослідженні всіх структур стовбура головного мозку, мозочка, спинного мозку. Серед описаних форм захворювання є велика кількість таких, які спостерігалися лише в одній або декількох сім'ях. Симптоматика їх істотно відрізняється від класичних форм і обумовлена, швидше за все, оригінальними мутаціями.

Найчастішою формою в групі спіноцеребеллярние атаксий є спінальна атаксія Фридрейха, менш частими-мозжечковая спадкова атаксія Марі, оливопонтоцеребеллярная атрофія, пізня мозжечковая атрофія Марі — Фуа — Алажуаніна, мозжечковая миоклоническая диссинергія Ханта. Значно більш рідкісними є спадкова спастическая атаксія, спінопонтінная дегенерація, вроджена мозжечковая атрофія, синдром Марінеску-Шегрена. Є окремі описи таких захворювань, як спадкова періодична атаксія, мозочкова атаксія з гіпогонадизмом. 

Хвороба Фридрейха

Хвороба Фридрейха описана в 1861 р Фридрейха у 3 сібсов молодого віку. Відноситься до спадкових страждань з аутосомно-рецесивним типом передачі, з неповною пенетрантностью і варіабельнийекспресивністю. Нерідко зустрічаються спорадичні випадки. В окремих сім'ях є хворі як з розгорнутою клінічною картиною, так і з абортивними симптомами ураження нервової системи або лише з більш-менш вираженими характерними кістковими аномаліями. Чоловіки і жінки страждають приблизно однаково часто.

Патологічна анатомія хвороби Фридрейха

Патологоанатомічно при хворобі Фридрейха відзначається стоншення спинного мозку, особливо задніх канатиків і задніх корінців, клітин стовпів Кларка, а також дорсальних і вентральних спіноцеребеллярние шляхів . Зменшено спинномозкові ганглії. Нерідко описують зміни в стовбурі, зокрема в довгастому мозку, а також в підкіркових вузлах. Майже постійно знаходять зміни в мозочку у вигляді зменшення клітин Пуркіньє, зубчастих ядер і стоншування верхніх ніжок. Відзначається дегенерація пірамідних шляхів, переважно в спинному мозку, знайдені зміни в корі великих півкуль.

Клініка хвороби Фридрейха

. Початок захворювання в більшості випадків відноситься до віку до 20 років (в половині випадків до 10 років). Перебіг хвороби може бути швидким або порівняно повільним. В окремих випадках через 5-6 років від початку клінічних проявів хворі через атаксії стають прикутими до ліжка, потребують постійного догляду. В інших випадках прогресування дуже м'яке, і через 15 років хворі зберігають здатність пересуватися.

Клінічна картина спочатку представлена ​​легкої стомлюваністю і нестійкою ходою. Хворі не могуг бігати, часто падають. Атаксія носить змішаний (спіноцеребеллярние) характер, виражена переважно в ногах. У міру прогресування процесу приєднується дискоординація в руках, ускладнені також рухи пальців, змінюється почерк. У далеко зайшли стадіях з'являються дизартрія, елементи скандування або експлозівний (вибуховий) характер мови. Іноді відзначається тремор голови.

У більшості випадків в розвиненій стадії процесу спостерігаються помірно виражені гіпотрофії м'язів гомілок і стоп з дистальними парезами. В результаті перерви в чутливої ​​частини рефлекторної дуги рано знижуються і потім випадають сухожилкові рефлекси на ногах, потім на руках. Типові різні суб'єктивні розлади чутливості, втрачається м'язово-суглобовий почуття і вібраційна чутливість в ногах, а в далеко зайшли стадіях — і в руках. Як правило, є м'язова гіпотонія.

Характерним симптомом при атаксії Фрідрейха є ністагм (горизонтальний, іноді ротаторний). Калоріческая проба виявляє втрату вестибулярної збудливості. Іноді спостерігається ураження II пари черепних нервів, зрідка розвивається кохлеарний неврит. У деяких випадках виявляється досить чітка клінічна симптоматика ураження пірамідних шляхів — пожвавлення сухожильних рефлексів з розширенням рефлексогенних зон, патологічні стопного знаки, легке підвищення м'язового тонусу. Як правило, грубих парезів пірамідного типу немає. В окремих випадках, особливо в пізніх стадіях процесу, може бути порушення функції сечового міхура за типом імперативних позивів і зниження статевої потенції. Описано екстрапірамідні симптоми — зміни м'язового тонусу, гіперкінези, головним чином атетоїдную типу. Нерідко виявляється зниження інтелекту певною мірою дебільності.

Для хвороби Фридрейха характерні так звані екстраневральние симптоми. В першу чергу слід відзначити різні скелетні аномалії. До них відносяться зміна форми стопи (стопа Фридрейха) за типом «порожнистої» з високим склепінням, «грифом пальців», різноманітні деформації хребта і грудної клітки, частіше за все кифосколиоз. Слід зазначити, що ці порушення прогресують поряд з поглибленням інших симптомів, хоча повного паралелізму з виразністю неврологічних симптомів немає. Деякі автори вважають, що деформація скелета обумовлена ​​в першу чергу зміною м'язового тонусу і зниженням сили м'язів [Cobb, Bereday, 1953], проте більшість пов'язують кісткові зміни з генетичними факторами — плейотропних дією мутантного гена.

Дуже часто (по деякими повідомленнями завжди) при спінальної атаксії Фридрейха уражається м'яз серця. Ряд дослідників надають виявленню кардиопатии діагностичне значення, особливо в спорадичних випадках (Тугег, 1975]. Відзначають розширення меж серця, систолічний та діастолічний шум на верхівці, зміна ЕКГ з картиною повної або часткової блокади, тахікардію.

Можлива раптова смерть, при цьому на розтині відзначають зміни по типу міокардіофіброз, звуження коронарних артерій. У деяких хворих спостерігаються різні ендокринні розлади, з них на першому місці стоїть діабет, потім інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів, ожиріння. Описані випадки поєднання хвороби Фридрейха з епілепсією або тільки зі змінами ЕЕГ за типом дифузно-пароксизмальної дизритмии, збільшується при гіпервентиляції.

При Електроміографічне дослідженні знаходять різко виражене уповільнення швидкості поширення збудження по нерву [McLeod, 1970], ступінь якого не завжди корелює з м'язовою слабкістю. Дослідження спинномозкової рідини не виявляє істотних змін. Описано лише зниження альбумінів і збільшення глобулінів при нормальному загальному білку. 

Патогенез хвороби Фридрейха

Патогенез спінальної атаксії Фридрейха не з'ясований, первинний біохімічний дефект невідомий. Robinson (1966) виявив зниження ферментів вуглеводного обміну (лактатдегідрогенази, альдолази, глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, фосфоглюкозоізомерази, 6-фосфоглюконатдегідрогенази) в клітинах стовпів Кларка і клітинах Пуркіньє. У той же час активність гідролітичних ферментів (БУТИРИЛХОЛІНЕСТЕРАЗИ і лужної фосфатази) була збільшена.

Діагноз хвороби Фридрейха

Діагноз захворювання в типових випадках не становить великих труднощів. Диференціальний діагноз проводиться з мозочкова атаксія, а у дорослих також зі спинний сухоткой, гіперхромною анемією Аддісона — Бірмера і синдромом фуникулярного миелоза.

Лікування хвороби Фридрейха

. Раціональної терапії немає. Показані загальнозміцнюючі засоби, препарати, що покращують мозковий метаболізм. Провідне місце повинна займати лікувальна фізкультура, при показаннях проводиться ортопедичне лікування (операції по корекції деформацій стопи, ортопедичне взуття). 

Спадкова спастическая атаксія

Це захворювання є хіба що проміжним між спастіческой параплегией Штрюмпеля і спіноцеребеллярние атаксией. В описаних сім'ях [Sanger Brown, 1892, Bergstedt et al., 1962, Mahlondju, 1963, Ishino et al., 1971], як правило, з аутосомно-домінантним успадкуванням спостерігалися хворі, у яких в різному віці (від 11 до 45 років ) виявлялося порушення ходи з похитування, потім виражена дизартрія мозжечкового типу, атаксія в руках. Одночасно з атаксією в неврологічному статусі виявлялися чіткі ознаки ураження пірамідного шляху: підвищення сухожильних рефлексів, м'язового тонусу, парези, аж до плегии. У деяких хворих виникали контрактури в нижніх кінцівках в результаті вираженою спастики. Зрідка мала місце дисфагія. У ряду членів сім'ї розвивалося прогресуюче зниження зору як результат атрофії зорових нервів. Спостерігалися хворі з млявою реакцією зіниць, порушенням рухів очних яблук.

Патоморфологічне дослідження виявляє зменшення в обсязі спинного мозку, мозкового стовбура і мозочка з переважним ураженням задніх стовпів і спіномозжечковий шляхів. Щодо помірними були зміни в зубчастих ядрах і нижніх оливах, а також в пирамидном шляху.

У разі поєднання ураження спіномозжечковий і пірамідних систем важкий диференціальний діагноз з розсіяним склерозом, що протікає без ремісій. Потрібно враховувати, що в більшості випадків спастическая атаксія розвивається у віці старше 30 років. Рідко або майже не страждають тазові функції. Як правило, не змінюється інтелект.

Спадкова мозочкова атаксія П'єра Марі

У 1893 р P. Marie виділив в самостійну форму атаксія переважно мозжечкового типу. На відміну від атаксії Фридрейха при цій формі був аутосомно-домінаітний тип спадкової передачі, починалося захворювання у віці 20-30 років. Патоморфологічні зміни стосувалися мозочка, який був зменшений в розмірах, відзначалися дегенеративні зміни в клітинах Пуркіньє кори і ядер мозочка. Зміни виявлялися і в стовбурі мозку, в нижніх оливах, а також, в спіномозжечковий шляхах. 

Клініка спадкової мозжечковой атаксія П'єра Марі

Клінічна картина характеризувалася вираженим порушенням координації переважно локомо типу (різке порушення ходьби, атаксія при виконанні п'яткової-колінної і пальценосовой проб). Як правило, різко порушувалася мова за типом скандованою. Відзначався грубий інтенційний тремор голови, нерідко тулуба з великими осцнлляціямі. На відміну від атаксії Фридрейха сухожильні рефлекси були нормальними або підвищені, виявлялися патологічні стопного знаки, клонуси стопи. Нерідко відзначалися окорухові порушення — сходяться або розходиться косоокість, обмеження погляду, а також ністагм, розлад зіничних реакцій, атрофія зорових нервів. Були відсутні скелетні аномалії, в тому числі деформації грудної клітки. Було характерно порушення інтелекту.

Подальше накопичення даних, особливо при патоморфологічних дослідженнях, призвело до того, що в даний час більшість авторів вважають мозжечковую атаксія П'єра Марі не нозологічною формою, а синдромом [Hassin et al., 1936, Eadie , 1975]. Цим синдромом об'єднується група захворювань, куди включають олівопонтоцеребеллярная атрофію спадкового характеру (тип Менцеля), олівопонтоцеребеллярная атрофію спорадичну (Дежерина — Тома), олівоцеребеллярную атрофію (тип Холмса), пізню кортикальну мозжечковую атрофію Марі — Фуа — Алажуаніна, оліворуброцеребеллярную атрофію Лежон — Лермітта.

Слід зазначити, що клінічна симптоматика при всіх цих стражданнях досить близька, параклінічні методи дослідження малоінформативні. Розрізнити мозочкові атрофії з вірогідністю можна тільки за допомогою гістологічних досліджень.

Олівоцеребеллярная атрофія (тип Холмса)

Перший опис належить G. Holms (1907), який спостерігав сім'ю з 4 сібсов, у яких розвивалися наростаючі мозочкові розлади. Олівоцеребеллярная дегенерація — спадкове прогресуюче захворювання з переважним ураженням кори мозочка, яке часто супроводжується ретроградним переродженням нижніх олив, а іноді і еферентних систем мозочка. Тип успадкування — аутосомно-домінантний, але описаний і аутосомно-рецесивний. Обидві статі страждають майже в рівній мірі. Початок захворювання в середньому віці (40-45 років), протягом відносно повільне.

За клінічними симптомами ця форма найближче нагадує класичну мозжечковую атаксія П'єра Марі.

Першим симптомом є зміна ходи, яка стає Атактична, похитується, «п'яною», а потім з'являється атаксія в руках, інтенційний тремор. У всіх випадках спостерігаються тремор голови, розлад мови, яка стає дизартричной, скандованою. У деяких випадках мова невиразна, розібрати її майже неможливо. Спостерігається ністагм. Порушень психіки, окорухових розладів не відзначається, так само, як змін зору, хоча на очному дні іноді відзначається збліднення скроневих половин дисків зорових нервів.

Функція тазових органів, чутливість повністю збережені, пірамідних знаків, скелетних аномалій немає.

При патоморфологічної дослідженні знаходять зменшення в розмірах мозочка, особливо грубі ураження хробака і кори верхньої половини півкуль. Майже повністю зникають клітини Пуркіньє, є склероз молекулярного шару. Виявляються значна дегенерація клітин нижніх олив, атрофія олівомозжечкових волокон. У зубчастих ядрах змін майже немає, стовбур мозку і спинний мозок збережені [Eddis, 1975].

Диференціальний діагноз на ранніх стадіях проводять з іншими формами мозочкових дегенерації. Приєднання екстрапірамідних розладів свідчитиме на користь олівопонтоцеребеллярная атрофії. У спорадичних випадках слід диференціювати з мозочка формою розсіяного склерозу, проти якого говорить пізній початок захворювання, відсутність ремісій. Свідченням проти пухлини мозочка буде відсутність загальномозкових симптомів, як суб'єктивних, так і виявлених при додаткових дослідженнях.

Пізня кортикальная мозжечковая атрофія Марі — Фуа — Алажуаніна

Описана в 1922 г. При цій формі страждає головним чином paleocerebellum. Виявляється у вигляді спорадичних випадків. В даний час багато авторів пов'язують це захворювання з хронічним зловживанням алкоголем.

Середній вік початку захворювання близько 55 років. Першим симптомом є порушення ходи-вона стає нестійкою, хворі похитуються в сторони, особливо при поворотах. При пробах на динамічну атаксія виявляються грубі порушення в ногах по мозжечковому типу, атаксія при пальценосовой пробі відсутня. Разом з тим чітко виявляється адиадохокинез. Мова страждає мало, ністагм майже завжди відсутній. Тонус м'язів значно знижений, особливо в нижніх кінцівках. Сухожильнірефлекси на руках, як правило, збережені, колінні — знижені, ахіллове зазвичай відсутні, але іноді рефлекси дещо підвищені. М'язово-суглобовий почуття може бути знижено.

Патоморфологічне дослідження виявляє симетричну атрофію мозочка, особливо верхньої його поверхні і передніх відділів, причому грубіше страждає черв'як. Відсутні клітини Пуркіньє, зменшені зернисті клітини. У зубчастих ядрах, мосту мозку змін не знаходять. Оливи, як правило, атрофічний. Деякі зміни відзначаються в пірамідних і спіномозжечковий шляхах при фарбуванні на мієлін. Пневмоенцефалографія виявляє чітке зменшення в обсязі мозочка, різку вираженість його борозен.

Лікування. У зв'язку з передбачуваною етіологічної роллю алкоголю необхідно повністю виключити його прийом. Показані великі дози вітаміну B1 (до 10 мл 5% розчину), Аден, дезінтоксикаційну кошти. Можуть бути рекомендовані препарати, що покращують метаболізм мозку (аминалон і ін.). Як і при інших мозочкових атрофіях призначають ЛФК типу френкелевской гімнастики.