Міастенія , астенічний бульбарний параліч, myasthenia gravis pseudoparalitica, відноситься до групи нервово-м'язових захворювань і характеризується різко вираженою патологічної м'язової стомлюваністю. Етіологія захворювання повністю не встановлена. Є описи сімейних випадків міастенії, хоча спадковий характер страждання не доведений. W. К. Engel (1974) висловлюється про можливість генетичної схильності і ролі вірусів або мікоплазм в етіології міастенії. У більшості випадків (понад 60-70% випадків) у хворих знаходять пухлину або гіперплазію вилочкової залози, проте взаємини міастенії і тимуса складні. Поряд з хорошим терапевтичним ефектом тімектоміі або рентгенооблученія тимуса у ряду хворих міастенія вперше виявляється після операції з приводу Тімом або при класичній картині захворювання патології тимусу взагалі не виявляється.

Клініка міастенії

Клінічна картина при міастенії характеризується м'язовою слабкістю і патологічної м'язової стомлюваністю. М'язова слабкість відрізняється від звичайних парезів тим, що яри повторенні рухів, особливо в частому ритмі, вона різко зростає і може досягти ступеня повного паралічу. При роботі в повільному темпі, особливо після сну або відпочинку, сила м'язів порівняно довго зберігається.

Початок захворювання в більшості випадків відноситься до віку 20-30 років, хоча нерідкі випадки перших проявів міастенії в дитячому віці або в пубертатному періоді . Частіше страждають особи жіночої статі (в 5 разів і більше). Міастенія може розвинутися і в літньому віці, тоді, як правило, хворіють чоловіки і нерідко у них виявляють тімому. Розвиток захворювання частіше підгострий або хронічний, хоча можливо і гостре, яке пов'язане з провокуючими діями інфекцій (вірусний грип, респіраторні захворювання), інтоксикацій, а також ендокринних зрушень (вагітність, клімактеричний період). За характером перебігу виділяють прогресуючу форму міастенії (відзначається поступове наростання тяжкості і поширеності міастенічних проявів), стаціонарну форму, або міастенічний стан (має місце стабільність дефектів миастенического типу протягом значного терміну) і миастенические епізоди (короткі періоди чітких міастенічних розладів і тривалі спонтанні ремісії) .

За клінічними симптомами розрізняють міастенію локалізовану з ураженням окорухових м'язів (очна форма), м'язів мови, гортані, глотки (бульбарная форма), м'язів кінцівок (скелетна форма) і генералізовану міастенію, найбільш часто зустрічається.

У типових випадках перші симптоми проявляються окоруховими розладами — хворі скаржаться на двоїння предметів, особливо при тривалому читанні, опущення століття. Характерна асиметричність ураження і динамічність симптомів — в ранковий час стан краще, до вечора птоз і двоїння значно наростають. Як правило, в початкових стадіях є роздрібненість поразки окремих окорухових м'язів, у міру розвитку процесу може наступити лолная зовнішня офтальмоплегия. Внутрішні м'язи ока страждають рідко, зрачковие реакції збережені, хоча іноді спостерігається анізокорія або виснаження реакції зіниць на світло при повторних дослідженнях. Досить скоро приєднуються слабкість і стомлюваність мімічної мускулатури і жувальних м'язів. Поразка бульбарной мускулатури призводить до порушення функції м'якого піднебіння і надгортанника — хворі скаржаться на утруднене ковтання їжі, під впливом води в ніс (ці симптоми посилюються в процесі їжі), на носовій відтінок голосу, його «згасання», стомлюваність під час розмови. У важких випадках хворі повинні робити перерву під час їжі. Іноді вони ісцитива — 40т утруднення навіть при ковтанні слини. Через порушення ковтання може розвинутися аспіраційна пневмонія, настає алиментарное виснаження.

При поширенні слабкості на м'язи кінцівок розвиваються псевдопарез. Як правило, більше страждають м'язи проксимальних відділів, спочатку в руках. Нерідко уражаються м'язи шиї. При генералізованих формах міастенії одним з найбільш важких симптомів є порушення дихання периферичного характеру. Сухожильнірефлекси можуть бути збережені або виснажуються при повторних дослідженнях (по міастенічний типу). Зрідка відзначаються м'язові атрофії, особливо в м'язах мови, шиї, проксимальних відділів рук, вони зазвичай виражені помірно, при поліпшенні стану можуть зменшуватися і зникати. Чи не спостерігається розладів чутливості, рухових порушень центрального типу, а також тазових розладів.

Міастенія в дитячому віці протікає у вигляді 4 клінічних форм: неонатальної, вродженої, ранньої дитячої та ювенільної.

неонатальна міастенія зазначається у дітей, що народилися у матерів, які страждають міастенію. У них є різко виражена гіпотонія м'язів, слабкий крик, слабке смоктання, поверхневе часте дихання. Рухи в кінцівках мляві, клінічна картина може відповідати симптомів при «floppy baby». Відзначається чіткий терапевтичний ефект при введенні антихолінестеразних засобів. Всі явища проходять через 4-6 тижнів.

Вроджена міастенія може проявитися слабким ворушінням плода, а в постнатальному періоді — слабким криком, утрудненням смоктання, ковтання, млявими рухами кінцівок. При відсутності патогенетичної терапії хвора дитина може померти від бульварних розладів. Вроджена форма міастенії зустрічається рідко.

Рання дитяча міастенія розвивається, як правило, на першому або другому році життя, протікає порівняно м'яко, характеризується в більшості випадків окоруховими порушеннями миастенического типу. У процес можуть залучатися мімічні і жувальні м'язи.

Ювенильная форма міастенії зустрічається частіше за інших, перші симптоми з'являються у віці 11-16 років, переважно хворіють дівчинки. Є, як правило, генералізовані розлади, можуть приєднатися м'язові гіпотрофії.

У літньому віці міастенія частіше обумовлена ​​Тімом, страждають головним чином особи чоловічої статі. Початок зазвичай з окорухових порушень, але процес швидко генерализуется, рано з'являються дихальні порушення.

Описана особлива форма очної міастенії — так звана м'яка міастенія. Вона характеризується, як правило, раптовим початком, хронічним перебігом без особливих коливань. Уражаються частіше чоловіки у віці після 20 років. У хворих страждають окремі екстраокулярних м'язи, генералізації процесу зазвичай не спостерігається. Характерним проявом цієї форми є відносна резистентність до антихолінестеразним засобам, в тому числі до тензілону.

При міастенії може спостерігатися гостре погіршення стану під впливом екзогенних або ендогенних причин, до лось носить назву «миастенический криз». Патофизиологическая сутність миастенического кризу — розвиток грубого блоку нервово-м'язової провідності за типом конкурентного (курареподібних) або блоку нечутливості при тривалому прийомі антихолінестеразних засобів. У хворих із середньою, а іноді і з легкої формами міастенії гостро розвивається генералізована м'язова слабкість, виражені бульбарні порушення (афонія, дисфагія, дизартрія), з'являються дихальні порушення. М'язова слабкість, доходячи щая іноді до стану тетраплегии, супроводжується вираженими вегетативними розладами у вигляді тахікардії., Слабкого пульсу, мідріазу, парезу кишечника. Іноді протягом декількох десятків хвилин може наступити летальний результат.

Патогенез міастенії

Патогенез міастенії досить їло дружин. Безперечний факт порушення нервово-м'язової передачі, що підтверджується цілим комплексом фармакологічних впливів і сучасними морфологічними дослідженнями з використанням електронної мікроскопії. Синаптичних блок пов'язують з порушенням синтезу ацетилхоліну в результаті дефекту активності ферментів або недостатньою чутливістю холинергических рецепторів кінцевої пластинки. Висловлюється також припущення про конкурент ном блоці синаптичної провідності в результаті зв'язку вання холінорецептора полипептидом, секретується Тіму сом. Гіпотеза наявності блокуючого синаптичну провідність фактора ґрунтується на таких даних, як преход щие миастенические розлади у новонароджених, розвиток миастенического синдрому у експериментальних тварин при введенні їм крові хворих міастенією або екстракту опухо лівої тканини вилочкової залози. Підкріпленням цієї гипот зи є поліпшення стану хворих після гемодіалі за і обмінного переливання крові і до певної міри феномен генералізації миастенического стомлення. З вилочкової залози хворих на міастенію виділено деполярізуется речовина — гама-бутиробетаїн, який може викликати зниження чутливості кінцевих пластинок до ацетилхоліну.

Велике число прихильників має гіпотеза аутоімунного генезу міастенічних розладів. За допомогою різних імунологічних методів показано, що в сироватці хворих на міастенію можна виявити антитіла до скелетних м'язів і до епітеліальних клітин вилочкової залози. Ця гіпотеза добре обґрунтовує запропонований метод лікування важких форм міастенії тривалим курсом стероїдних гормонів, який дає в ряді випадків стійкий позитивний ефект.

Мабуть, в патогенезі міастенічних розладів може грати роль відносна недостатність калію, а також рівень активності статевих гормонів і гіперфункція щитовидної залози. 

Діагноз і диференційний діагноз міастенії

При встановленні діагнозу міастенії важливе значення має виявлення характерних скарг на минущі порушення рухової активності, чітко залежать від ступеня фізичного навантаження, а також коливання інтенсивності всіх розладів протягом дня . Слід враховувати можливість спонтанних ремісій і екзацербаціі в зв'язку з інтеркурентними інфекціями і інтоксикаціями. Дуже важливе місце в діагностиці займає прозериновая проба. При цьому потрібно пам'ятати, що доза прозерина повинна бути достатньою — від 1,5 до 3 мл (в залежності від маси тіла) 0,05% розчину, який вводиться підшкірно. Для усунення можливих побічних ефектів прозерину призначається атропін (0,5 мл 0,1% розчину). У типових випадках відзначається «драматичний» ефект — через 20-40 хв після введення прозерину настає практично повне одужання. Закономірно повернення всіх симптомів до вихідного рівня через 2-2.5 ч. Є форми міастенії, щодо мало чутливі до антихолінестеразним препаратів, зокрема очна форма хвороби.

Особливо важливим методом в верифікації діагнозу міастенії є Електроміографічні дослідження. Стимуляционная ЕМГ встановлює нормальний сумарний викликаний потенціал дії, амплітуда якого зменшується при ритмічної стимуляції частотою 3-5 і 50 в 1 с.

За даними Л. Б. Перельмана з співавт. (1979), ступінь блоку нервово-м'язової передачі при ЕМГ-дослідженні відповідає вираженості клінічних ознак порушення рухової функції. При біопсії м'язи в інтерстиціальної сполучної тканини виявляються лімфоцитарні і гістіоцитарні інфільтрати, атрофічні і дистрофічні зміни окремих волокон. Страждають переважно волокна I типу.

Диференціальний діагноз проводиться з поліоенцефалітом, внутрістволовой пухлиною, базальним менінгітом, розсіяним склерозом, а при скелетної формі міастенії — з міопатією ,. поліміозитом, з хворобою Мак-Ардля. 

Лікування міастенії

У хворих молодого віку з швидким прогресснрованіем процесу найефективніше оперативне втручання з видаленням вилочкової залози. Хороший результат (аж до повного одужання) відзначається при невеликому терміні захворювання (до 1 року). При виявленні Тімом, яка частіше зустрічається у осіб старше 40 років, показана рентгенотерапія області вилочкової залози. В подальшому, через 2-3 роки, ці хворі можуть також піддаватися оперативному втручанню. Рентгенотерапія може бути рекомендована і після оперативного втручання, якщо воно не дало ефекту. При неефективності тімектоміі іноді виробляють односторонню гломектомію з денервацией сінокаротідних утворень, в деяких випадках ця операція буває двостороння.

У важких випадках — при генералізованої міастенії показано лікування імуносупресивними препаратами: призначають кортикостероїди, найкраще преднізолон переривчастим методом (дводенну дозу препарату хворий приймає протягом 1-2 ч через день). Переривчастий метод дає той же ефект, що і при щоденному прийомі, але побічних явищ (синдром Іценко — Кушинга, стероїдний діабет, стероїдні виразки шлунково-кишкового тракту, а також атрофія кори надниркових залоз) майже не спостерігається | [Гехт Б. М., 1974 ]. Дози стероїдних гормонів, тривалість курсу суто індивідуальні, в середньому — по 40-50 мг (з розрахунку добової __ дози) протягом року. Надалі призначається підтримуюча доза протягом 5-6 міс. У деяких випадках преднізолон поєднується з анаболічними гормонами (ретаболіл). Одночасно вводять хлорид калію. Рекомендується дієта, бідна кухонною сіллю (не більше 2 г) і вуглеводами і багата на білки.

Є вказівки про застосування цитостатиків (метотрексат в початковій дозі 10-15 мг внутрішньовенно, з поступовим збільшенням дози до 30-50 мг, препарат вводиться з інтервалом в 5-7 днів), а також антилимфоцитарного і антііммунного глобуліну.

Усі хворі незалежно від проведення основного курсу лікування потребують призначення антихолінестеразних препаратів. Слід при цьому враховувати форму захворювання, тяжкість клінічних симптомів, наявність супутніх страждань, індивідуальну реакцію на препарат. Переважно пероральне введення антихолінестеразних засобів (прозерин, оксазил, пиридостигмина бромід — местінон, калімін) в зв'язку з більш м'яким і тривалою дією препаратів. При грубих бульбарних розладах більш ефективне поєднання оксазила з прозерином, при слабкості скелетних м'язів — пиридостигмина броміду (местінона, калімін) з прозерином або чистий пиридостигмина бромід. Дози препаратів, інтервали прийому суто індивідуальні, підбираються за участю самого хворого. У дуже важких випадках, з грубими розладами ковтання, різкою слабкістю жувальноїмускулатури вводять прозерин парентерально (0,05% розчин 1,5-2 мл внутрішньом'язово) за 20-30 хв до прийняття їжі.

При появі болю в животі, рідкого стільця, фібрилярних посмикувань в м'язах призначають атропін (0,05% розчин 0,5 мл підшкірно або 5-6 крапель всередину). Хороший потенціюючий ефект щодо антихолінестеразних препаратів надає верошпіроном в дозі 200-300 мг в 2-3 прийоми.

Прийом великих доз антихолінестеразних препаратів може привести до холінергічний криз. У цих випадках чітко проявляються мускаринові і нікотинові ефекти. Основним методом лікування холинергического кризу є скасування антихолінестеразних засобів і повторне введення атропіну (0,05% розчин -0,5 мл внутрішньовенно або підшкірно). У важких випадках може знадобитися призначення реактіваторов холінестерази-1 мл 15% розчину діпіроксіма. При розладі дихання — застосування апаратного дихання. Дуже важливо своєчасне і адекватне дренування дихальних шляхів з відсмоктуванням слизу і секрету.

При миастеническом кризі, що виникає в результаті недостатньої дози антихолінестеразних засобів, необхідно термінове введення прозерину внутрішньовенно (0,5-1 мл 0,05% розчину ) і потім внутрішньом'язово по 2-3 мл через 2-3 год. Оксазіл може бути введений в свічках. Застосовується також 5% розчин ефедрину підшкірно, препарати калію внутрішньовенно. Як правило, більшість хворих з важким міастенічним кризом потребують штучної вентиляції легенів. Важливо пам'ятати, що у хворих з міастенією можуть бути змішані кризи — в одних м'язах миастенический, в інших — холинергический.

Є метод лікування «спокоєм», особливо при кризі в результаті «блоку нечутливості до антихолінестеразним засобів» — хворим виробляють інтубацію або трахеотомію, переводять на штучну вентиляцію легенів за допомогою дихальних апаратів і скасовують повністю антихолінестеразні засоби. Харчування хворих здійснюють через носовий катетер. Слід пам'ятати про необхідність введення достатньої кількості рідини, солей, вітамінів. При показаннях (метаболічний ацидоз) призначається 4% розчин бікарбонату натрію внутрішньовенно крапельно.

Миастенические синдроми

Найбільш чітким і своєрідним міастенічним синдромом є синдром Ламберта-Ітона. Найчастіше цей синдром виникає у чоловіків зрілого та похилого віку при наявності субклинически протікає бронхогенного раку, однак може мати місце при карцинома іншої локалізації, а також при Тімом. Провідними симптомами цього захворювання є слабкість і патологічна стомлюваність в м'язах ніг і тазового пояса, в меншій мірі можуть страждати м'язи рук і краниальная мускулатура, іноді спостерігаються парестезії і легкі розлади чутливості. Дуже характерно зниження або відсутність сухожильних рефлексів. Характерна відсутність чіткого ефекту від застосування антихолінестеразних препаратів.

Сутність процесу в подібних випадках полягає в порушенні механізмів звільнення ацетилхоліну з пресинаптичних везикул. Діагноз ставиться на підставі ЕМГ-дослідження, при якому виявляється низький викликаний сумарний потенціал дії м'яза і наростання амплітуди відповідей при стимуляції середніми частотами (20-50 в 1 с) — т. Е. Має місце феномен врабативанія.

Дослідження за допомогою голчастих електродів реєструє зниження тривалості потенціалу дії рухової одиниці і легкі явища денервації. При синдромі Ламберта — Ітона отримано чітку ефект ог застосування гуанидина.

Міастенічні синдром може спостерігатися при поліміозиті. Поєднання міастенії з поліміозитом типово для карціноматозних нейроміопатії, проте зустрічається і без злоякісного новоутворення. У подібних випадках виникають, як правило, м'язова атрофія, іноді значні. Атрофії розвиваються в проксимальних відділах рук, іноді у нижніх кінцівках. За спостереженнями Л. Б. Перельмана (1979), поєднання міастенії з поліміозитом найчастіше має місце при Тімом. Після тімектоміі миастенические розлади зазвичай зменшуються, проте атрофії м'язів можуть зберігатися. При ЕМГ-дослідженні виявляються зміни, подібні до тих, які є при класичній міастенії, хоча іноді реєстрований блок нервово-м'язового проведення не відповідає ступеню клінічних симптомів. При дослідженні ЕМГ за допомогою голчастих електродів виявляються потенціали фібриляції, позитивні гострі хвилі і псевдоміотоніческіе розряди. Потенціали дії рухових одиниць поліфазний, зменшені за тривалістю на ранніх стадіях. У м'язовому биоптате в цих випадках знаходять запальні інфільтрати, що розташовуються навколо судин, дегенеративні зміни м'язових волокон з гіперплазією сполучної тканини.

Імунологічне дослідження виявляє в таких випадках високі титри аутоантитіл. Антихолінестеразні засоби надають менший ефект, ніж при «чистих» формах міастенії. Л. Б. Перельман з співавт. (1979) виявили новий тип миастенического синдрому, який назвали миастенический синдром при термінальній Поліні й ропат і і. У спостережуваних ними хворих миастенические розлади супроводжувалися атрофіями м'язів в дистальних відділах, які у деяких стадіях поширювалися на проксимальні відділи. Атрофії поєднувалися зі зниженням м'язового тонусу і сухожильной арефлексією. Чутливі розлади були виражені незначно.

Стимуляционная ЕМГ у цих хворих виявляла зниження амплітуди викликаного сумарного потенціалу дії м'яза з падінням величини наступних відповідей при стимуляції низькими частотами (0,1-50 в 1 с). При використанні голчастих електродів були виявлені явища денервації в м'язах дистальних відділів у вигляді потенціалів фибрилляций, зниження тривалості потенціалів рухових одиниць, їх поліфазний характер. Дослідження швидкості проведення збудження по нервах виявило зниження її в дистальних відділах.

Мікроскопічне дослідження м'язового біоптату показало вторинну атрофію (неврогенную) м'язових волокон, особливо волокон II типу, а також гіперплазію сполучної тканини і наявність запальних інфільтратів. Автори виявили в вилочкової залозі у цих хворих такі ж зміни, що і у хворих з класичною міастенію.

Хороший ефект у ояда хворих отримано при тривалому застосуванні преднізолону.