Поразка периферичного мотонейрона може виникнути в результаті страждання тіла його (клітини передніх рогів спинного мозку) або аксона. Аксональні поразки можуть бути спадково-дегенеративними і їх визначають як хронічна прогресуюча полінейропатія, а також — результатом інфекційно-алергічного, токсичного або обмінного процесів.
Найбільш відомими з хронічних прогресуючих спадкових полинейропатий є невральна амиотрофия Шарко-Марі-Тута, інтерстиціальна гіпертрофічна невропатія Дежерина-Сотта, синдром Руссі-Леві, хвороба Рефсума.
Є також різні більш рідкісні форми невральних аміотрофій.
Невральна амиотрофия Шарко-Марі-Тута
Хвороба Шарко-Марі-Тута, або прогресуюча перонеальная м'язова атрофія, описана в 1886 р
Захворювання відноситься до групи спадкових страждань , передається по аутосомно-домінантним типом з досить високою пенетрантністю і варіабельнийекспресивністю. У сім'ї хворих з розгорнутою формою захворювання можуть зустрічатися хворі з дуже слабо вираженими ознаками, наприклад тільки з випаданням ахіллове рефлексів або порожнистої стопою.
Початок захворювання частіше на другому десятилітті життя, але перші ознаки можуть з'явитися і раніше — в 5-8 років. Висловлюються вони розвитком слабкості в м'язах Перонеальная групи і передньої великогомілкової м'язі. Поступово формується відвисає стопа. Одночасно з парезами розвивається гіпотрофія в дрібних м'язах і в м'язах гомілки. У класичних випадках ноги у хворих порівнюють з «перекинутими пляшками» або з «ногами страуса». Рано випадають ахіллове рефлекси. Поступово, порівняно повільно, захворювання прогресує, парези і атрофії поширюються на дистальнівідділи рук і більш проксимальні відділи ніг. Гіпотрофія зазвичай не поширюється вище нижньої третини стегна, в таких випадках є так званий симптом галіфе. У далеко зайшли стадіях парези можуть бути значно виражені, однак знерухомлених у хворих практично не спостерігається. Сухожильнірефлекси згасають не тільки на ногах, але і на руках, черевні рефлекси зазвичай збережені. Приблизно в 2/3 всіх випадків відзначається зниження чутливості по дистальному типу. Рідко ступінь порушення її буває різко вираженою. При ранній розвиток процесу відзначаються більш масивні деформації стоп, які іменуються «стопою Фридрейха». Крім симптомів периферичної нейропатії, у хворих іноді виявляються ністагм, тремор рук.
Клініка амиотрофии Шарко-Марі-Тута
Клінічна симптоматика досить варіабельна, вона 'різниться як за термінами появи перших симптомів, так і по швидкості їх наростання і ступеня генералізації. Описано початок захворювання з ураження верхніх кінцівок з подальшим поширенням на нижні [Thomas, 1975].
Поряд з класичною картиною ураження периферичних нервів описані різні симптоми страждання спинного і головного мозку. Так, спостерігаються випадки з зацікавленістю клітин передніх рогів спинного мозку, що клінічно проявляється асиметрією поразки, участю м'язів проксимальних відділів, наявністю фасцикуляций. ЕМГ в цих спостереженнях констатує збільшення амплітуди суммационного потенціалу дії, потенціали фібриляції. Є описи, де клінічна картина аксонального ураження поєднувалася з залученням центрального мотонейрона. У хворих відзначалося підвищення сухожильних рефлексів, патологічні стопного знаки. Нерідко поєднання Перонеальная амиотрофии з атрофією зорового нерва, легкими ознаками ураження мозочка.
Діагностика амиотрофии Шарко-Марі-Тута
Найбільш важливим методом параклінічних досліджень для діагностики невральної аміотрофії Шарко-Марі-Тута є дослідження швидкості проведення збудження по нервовому стовбуру. У важких випадках швидкість проведення по великогомілкової нерву взагалі не визначається, по серединного нерва може знижуватися до 20-15 м / с при нормі — 65 м / с. Біохімічні методи дослідження не виявляють особливої патології — рівень ферментів (в тому числі КФК) залишається в межах норми, обмін креатину істотно не змінюється.
При біопсії м'язів знаходять типову картину денервации з явищами «пучкової атрофії» м'язових волокон. Досить характерно наявність гіпертрофованих волокон, причому майже в 75% випадків гіпертрофія стосується волокон I типу. Поряд з вищевказаними явищами при хронічній прогресуючій полінейропатії виявляється некроз, фагоцитоз і зрідка фіброз. Біопсія нервового стовбура виявляє сегментарну демієлінізації.
Патогенез захворювання невідомий. Передбачається специфічний генетичний блок освіти мієліну в периферичних нервах. Є судинна гіпотеза патогенезу невропатії при хвороби Шарко — Марі.
Лікування аміотрофії Шарко-Марі-Тута
Лікування при поліневропатії Шарко — Марі — Тута зводиться до застосування вітамінів групи В, препаратів, що поліпшують нервово-м'язову передачу (галантамін, нівалін, стефаглобрін, секурінін ). Можна рекомендувати препарат Аден (аденозин-монофосфат) у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 50-100 мг в день протягом місяця. Показані курси масажу, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, бальнеотерапія (електрофорез прозерину або галантаміну, ультразвук, радонові ванни).
При систематичному проведенні повторних курсів комплексного лікування вдається стабілізувати або уповільнити перебіг процесу. Описано спонтанні ремісії. Важливий правильний вибір професії.
Інтерстиційна гіпертрофічна невропатія Дежерина-Сотта
Дана форма невропатії описана в 1893 р Dejerine і Sottas у 2 сибсов, які народилися від здорових батьків. Зустрічається дуже рідко. Захворювання розвивається в ранньому дитячому віці, характеризується повільним прогресуванням як рухових, так і чутливих симптомів ураження периферичних нервів.
Клініка інтерстиціальної гіпертрофічною невропатії Дежерина-Сотта
Клінічна картина дуже нагадує таку при невропатії Шарко -Марі. Відзначаються дистальні парези рук і ніг з атрофіями, випаданням сухожильних рефлексів. Іноді визначаються фібрилярніпосмикування. Порушення чутливості за типом «рукавичок» і «панчіх» можуть варіювати в інтенсивності. Іноді спостерігаються стріляли біль. У деяких випадках знаходять ністагм, легкі атактические розлади. Деформації стоп і хребта не типові для даної форми, але можуть і зустрічатися. Характерною особливістю невропатії Дежерина — Сотта є потовщення нервових стовбурів в результаті проліферації шванновских клітин.
Патоморфологічнізміни полягають (крім гіпертрофії шванновских клітин) в розростанні сполучної тканини, відкладення мукоподобного речовини між нервовими волокнами в периферичних нервах, а іноді в задніх корінцях. В окремих випадках знаходять помірні дегенеративні зміни в задніх канатиках спинного мозку і в спіномозжечковий шляхах.
Патогенез захворювання невідомий. Диференціальний діагноз необхідно проводити з невральної аміотрофією Шарко — Марі, нейрофіброматоз, нейропатической формою первинного амілоїдозу, вузликовим періартерііта, синдромом Руссі -Ліва, хворобою Рефсума, ліпідозах. Важливе значення має біопсія шкірного нерва.
Лікування симптоматичне.
Синдром Руссі — Леві
Різні автори описували це захворювання або в розділі атипова атаксія Фридрейха або невральна амиотрофия Шарко — Марі. Як самостійне захворювання вперше описано в 1926 р Roussy і Levy у 7 хворих, пізніше названо «hereditary areflexic dystasia».
Автори підкреслювали, що від невральної аміотрофії його відрізняє відсутність значних атрофий, а від хвороби Фридрейха — відсутність ністагму , дизартрії, а також тенденція до стаціонарного течією і навіть деякого регресу в зрілому віці.
Клініка синдрому Руссі — Леві
Початок захворювання зазвичай в дитячому віці, але іноді і у дорослих. Провідними симптомами є «порожниста стопа», відсутність сухожильних рефлексів на ногах і зниження їх на руках. Відзначаються різко виражені гіпотрофії м'язів гомілок і дрібних м'язів кистей, особливо м'язів піднесення I і V пальців. Чутливість знижена в дистальних відділах, трохи грубіше страждає м'язово-суглобовий почуття в ногах. В окремих випадках знаходять симптом Бабинського. Є порушення статики і ходьби по типу сенситивной атаксії, легкий тремор при пальценосовой і п'яткової-колінної пробах, незручність рук при виконанні тонких рухів, іноді ністагм. Крім деформації стопи, може мати місце кифосколиоз.
Синдром Руссі — Леві — рідко зустрічається захворювання. Описано сім'ї з чітким аутосомно-домінантним успадкуванням. У літературі є опис сім'ї, в 4 поколіннях якої було 12 хворих з початком захворювання в 5-7 років, прогресуючої деформацією стоп, з помірними дистальними м'язовими атрофіями і легкої непрогрессірующую спіноцеребеллярние атаксией.
З параклінічних методів дослідження слід відзначити визначення швидкості проведення збудження по нервовому стовбуру, яке виявляє її зниження. При патоморфологічної дослідженні знаходять зменшення в обсязі спинного мозку, атрофію корінців попереково-крижового відділу, дегенерацію задніх канатиків, пірамідного і мозочкових шляхів, дегенерацію міжхребцевих гангліїв. На розтині SpiПег (1910) було знайдено зменшення кількості волокон у всіх периферичних нервах, а також втрата частини клітин Беца в парацентральной часточці.
Патогенез захворювання невідомий.
Лікування — симптоматичне.
Синдром Рейлі — Дея
Синдром Рейлі -Дея (Riley — Day) — рідко зустрічається захворювання, яке відоме як сімейна дизавтономія, відноситься до числа спадкових з аутосомно-рецесивним типом передачі.
Клінічна симптоматика проявляється при народженні дитини. Є труднощі при годуванні, часті блювоти, недостатнє утворення слини, атрофія сосочків мови. Характерно порушення терморегуляції внаслідок ангідрозу (страждає тепловіддача) з гіперпірексія при фізичному навантаженні і підвищенні температури навколишнього середовища. Порушено також сльозовиділення. Типова сухожильная арефлексія і нечутливість до больових подразнень. Можуть спостерігатися інші пороки розвитку, деформація скелета, зокрема кифосколиоз.
В основі захворювання лежить вроджена патологія периферичних нервів (соматичних і вегетативних), задніх корінців і симпатичних гангліїв i [Aguayo et al., 1971].
Хвороба Рефсума
У 1945 р Refsum описав 5 сібсов в двох норвезьких сім'ях з кровною спорідненістю батьків, де основним проявом захворювання були мозочкові симптоми і синдром хронічного поліневриту. Захворювання зустрічається рідко.
Клініка хвороби Рефсума
Початок хвороби Рефсума частіше в дитячому віці (4-7 років), проте можливе виникнення перших симптомів на другому і третьому десятилітті життя. Як правило, прогресування захворювання повільне, тривалий період симптоми можуть залишатися стаціонарними, разом з тим спостерігаються випадки порівняно швидкого наростання тяжкості процесу з важкими Екзацербація і неповними спонтанними ремісіями. Можлива раптова смерть в результаті ураження серця.
Неврологічна картина характеризується дистальними парезами, більше в ногах, з вираженими розладами чутливості по типу «рукавичок» і «панчіх». Рано згасають сухожильні рефлекси. Атрофії м'язів іноді досягають значних ступенів. Больовий синдром не є постійною ознакою хвороби, але при підгострому перебігу або в період екзацербаціі може бути різко вираженим. Другою групою симптомів є мозочкові розлади — скандували мова, статична і динамічна атаксія, яка посилюється при прогресувати порушення пропріоцептивної чутливості.
Типовий тремор голови, іноді і тулуба.
Характерною ознакою захворювання є ранній розвиток глухоти внаслідок ураження слухового нерва, у дітей може наступити мутизм. Часто є різні ураження органу зору — атиповий пігментний ретиніт з гемералопія і концентричних звуженням поля зору, атрофія зорових нервів, катаракта, зміна зіниць. Іноді має місце аносмия.
У більшості клінічних описів вказується на наявність шкірних змін — виражена сухість, іноді важкий іхтіоз. Спостерігаються кісткові аномалії (деформація стоп, сколіоз). Нерідко страждає серцевий м'яз, відповідно є зміни на ЕКГ, іноді виявляється патологія нирок. Як правило, порушується інтелект до стадії дебільності або імбецильності.
Діагностика Рефсума
В крові та сечі знаходять високий вміст фітановой кислоти. У спинномозковій рідині майже завжди визначається білково-клітинна дисоціація. Електрофізіологічне обстеження виявляє різке уповільнення швидкості поширення збудження по нервовому стовбуру. Біопсія нервових стовбурів виявляє демієлінізацію з колагеновим склерозом. На розтині знаходять ущільнення м'яких мозкових оболонок з накопиченням жирових макрофагів, дегенерацію периферичних нервів, зміна клітин передніх рогів спинного мозку, відкладення жиру в блідій кулі, дегенерацію олівомозжечкових шляхів. При електронно-мікроскопічному дослідженні печінки встановлені зміни в лізосомах печінкових клітин.
Патогенез хвороби Рефсума
Захворювання відноситься до рідкісних спадкових дегенерації з встановленим первинним біохімічним дефектом, У 1963 р Кепп і Kahlke виявили у хворих підвищення фітановой (3, 7, 11, 15-тетрагексадекановой) кислоти в сечі, сироватці крові, печінці та нирках. В даний час вважають, що при хворобі Рефсума є дефект альфаокісленія жирних кислот. Так як фітанат входить до складу лецитиновою молекули, яка є складовою частиною мієліну, припускають, що накопичення перенасиченої фітанатом лецитиновою молекули руйнує щільність мієліну і призводить до його нестабільності і в подальшому до демієлінізації нервових волокон.
Диференціальний діагноз хвороби Рефсума
Диференціальний діагноз проводиться з хронічною формою полирадикулоневрита Гієна — Барре, з синдромом Руссі — Леві, з полинейропатией в результаті первинного амілоїдозу, акантоцітозом, іншими метаболічними полінейропатіями.
Лікування хвороби Рефсума
Лікування полягає в дотриманні дієти з різким обмеженням фитола [Lundberg, 1972]. Відзначається поліпшення клінічного стану, збільшення швидкості проведення збудження по нерву і зменшення вмісту білка в спинномозковій рідині. При різко вираженому підвищенні рівня фітановой кислоти рекомендується плазмаферез.
Акантоцітоз — хвороба Бассена-Корнцвейга
Описана вперше в 1950 р Це рідкісне захворювання спадкового характеру, передається по аутосомно-рецесивним типом. Переважно зустрічається в єврейських сім'ях з близькоспоріднених шлюбом.
Спостерігається порушення діяльності шлунково-кишкового тракту у вигляді жирової діареї у віці від 6 тижнів до 2 років. Неврологічні симптоми з'являються у віці 5-12 років — поступово розвивається атактический синдром змішаного типу (спіномозжечковий) у вигляді нестійкості при ходьбі, интенционного тремтіння, а також м'язова слабкість, сухожильная арефлексія, поліневрітічеекій тип розлади чутливості, особливо страждають м'язово-суглобовий почуття і вібраційна чутливість . Іноді визначаються симптом Бабинського, дизартрія, фібриляції в мові [Farmer, 1975]. Швидкість проведення збудження по нервових стовбурах знижена [Fridricksen et al., 1972]. Спинномозкова рідина без змін.
Знаходять також різні аномалії розвитку — епікант, високе небо, низьку кордон оволосіння на шиї, маленькі вуха, сколіоз, тонкі руки і ноги, порожнисту стопу. Нерідко відзначається зниження гостроти зору в зв'язку з пігментним ретинітом, концентричне звуження полів зору, скотоми, страбизм. З боку внутрішніх органів — порушення серцевого ритму. Патогномонічною симптомом є неправильна форма еритроцитів, які мають нерівні зазубрені краю (акантоцітоз).
Патогенез захворювання пов'язують з порушенням обміну бета-ліпопротеїнів, рівень яких в крові різко знижений. Знижений також рівень холестеролу сироватки, а також фосфоліпідів і вітаміну А. Порушено всмоктування жиру в кишечнику.
Диференціальний діагноз проводять з хворобою Фридрейха, синдромом Руссі — Леві, з хворобою Рефсума.
Лікування акантоцітоза
Специфічного лікування не існує. Рекомендується обмеження жирів в їжі, вітамін B12, Аден.
Інші полінейропатії
Синдром прогресуючої полінейропатії може розвинутися в результаті первинного амілоїдозу. Первинний амілоїдоз зустрічається як спорадичний (есенціальний), так і у вигляді сімейного захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Початок клінічних проявів відзначається у віці 25-35 років, нерідко уражаються спочатку вегетативні волокна, що призводить до таких порушень, як імпотенція, атонія сечового міхура, постуральна гіпотензія. Надалі, як правило, при нейропатической формі амілоїдозу з'являється дистальная гіпестезія в нижніх кінцівках, потім розвиваються рухові порушення в дистальних відділах ніг, а через деякий час і рук, знижуються і випадають сухожилкові рефлекси. Є описи випадків [Thomas, 1975], де захворювання починалося з ураження верхніх кінцівок, що було пов'язано з компресією серединного нерва в карпальном каналі через відкладення амілоїдних мас.
Крім ураження периферичних нервів, можуть страждати вегетативні ганглії, наприклад зірчастий вузол, а також різні відділи центральної нервової системи. Страждають також великі і дрібні судини, як артерії, так і вени. Дуже характерно порушення діяльності серця, що обумовлено як ураженням серцевого м'яза через відкладення амілоїдних мас, так і екстракардіальними факторами (ураження нервів, що іннервують серце).
У спинномозковій рідині при первинному амілоїдозі може бути збільшення білка, іноді до значних кількостей. Змін в крові і сечі, як правило, не відзначається, хоча можливе ураження нирок з порушенням їх функції.
Патогенез полінейропатії при первинному амілоїдозі пов'язують з безпосереднім відкладенням амілоїдних мас інтерстиціально або периневрально, а також і з ураженням гладкої мускулатури судин, що постачають нервові стовбури, в результаті чого розвиваються своєрідні ішемічні «неврити».
Специфічною терапії при первинному амілоїдозі не існує. Є окремі спроби лікувати хворих імуностимуляторами типу левомізол, а також сирої печінкою, комплексом вітамінів.
Периферична полінейропатія або множинна мононевропатія може розвинутися при парапротеінеміческіх станах (моноклональних або при змішаній гаммапатіі). Так, при макроглобулінемії Вальденстрема було знайдено периваскулярное відкладення аморфного матеріалу, що містить IgM. Невропатія зустрічається при змішаній (IgG + IgM) криоглобулинемии. У стінках судин, що постачають нервові стовбури, в таких випадках знаходили запальні зміни, зумовлені відкладенням імунних комплексів [Thomas, 1975]. Периферична полінейропатія може виникнути при саркоїдозі, а також при карцинома, зокрема при дрібноклітинною карциноме легких.