Мієліт — запалення спинного мозку, захоплююче більшу частину його діаметра з ураженням як сірого ,, так і білої речовини. Запалення, обмежене декількома сегментами, позначається як поперечний мієліт. При розсіяному мієліті вогнища ураження локалізуються на декількох рівнях спинного мозку. Особливим варіантом миелита є підгострий некротичний мієліт, описаний Фуа і Алажуаніном (1926).

Етіологія миелита

У більшості випадків при ізольованому запаленні спинного мозку причину захворювання з'ясувати не вдається. Мієліт, що виникає в рамках гострого або підгострого розсіяного енцефаломієліту, може бути обумовлений нейротропним вірусом, розсіяний мієліт, при якому ураження обмежується тільки спинним мозком, представляє велику рідкість. При енцефаломієліти, що ускладнюють мононуклеоз, оперізуючий лишай, лептоспіроз, тифи і бруцельоз, слід припускати проникнення в нервову тканину специфічного збудника. Енцефаломієліт може виникнути при кору, паротиті і вітряної віспи. Неврологічні ускладнення, які спостерігаються в перші дні хвороби, пов'язані з прямим вірусним ураженням мозку, а ускладнення, що розвиваються через 10-14днів, носять алергічний характер. Алергічний характер носить і розсіяний енцефаломієліт, викликаний антирабічної і противооспенной вакцинацією. Сифілітичний мієліт зустрічається вкрай рідко. Бактеріальні міеліти можуть виникати при менінгококової і інших гнійних менінгітах, при остеомієліті хребта і проникаючих травмах його. Можливий і гематогенний занос гноеродной інфекції в спинний мозок. Гостре ураження поперечника спинного мозку іноді може бути першим проявом розсіяного склерозу. Причиною підгострого некротичного миелита служить або тромбофлебіт спінальних вен, або вроджена аномалія венозних судин спинного мозку.

Патологічна анатомія миелита

Найчастіше запальний процес при мієліті локалізується в нижнегрудном відділі спинного мозку. При огляді уражену ділянку мозку набряклий, гиперемирован, а в найбільш важких випадках відзначається його розм'якшення — мієломаляція. Мікроскопічне дослідження виявляє запальну інфільтрацію м'якої мозкової оболонки. Мозкова тканина набрякла, відзначаються зміни нервових волокон і нервових клітин різного ступеня, аж до їх загибелі. Мозкова тканина інфільтрована лімфоїдними клітинами. Судини ураженої області тромбіровани, спостерігаються периваскулярні інфільтрати. При гнійної інфекції з вогнища ураження може бути виділено збудник. У випадках дисемінованих енцефаломієлітів домінує демієлінізуючий процес, мабуть, алергічної природи. У більш пізніх стадіях на рівні ураження формується сполучнотканинний і гліальних рубець. При підгострому некротическом мієліті на аутопсії знаходять великі вогнища некрозу, порожнини і нерідко тромбоз поверхневих і глибоких вен спинного мозку.

Клініка миелита

Мієліт виникає гостро або підгостро, нерідко на тлі общеінфекціонних симптомів (підйом температури, нездужання, озноб). З'являються болі в спині, иррадиирующие в області, відповідні зонам іннервації уражених корінців, в цих же зонах можуть виникати і парестезії. Слідом за больовим синдромом нижче рівня спінальних процесів розвиваються паралічі, провідникові порушення чутливості і тазові розлади. У гострому періоді, незалежно від рівня ураження, паралічі носять млявий характер: тонус в паралізованих кінцівках знижений, глибокі рефлекси викликаються насилу або відсутні. Однак уже в ранніх стадіях хвороби виявляється симптом Бабинського або інші патологічні рефлекси. При мієліті шийної і грудної локалізації через кілька днів мляві порізи поступово трансформуються в спастичні. Як правило, страждає трофіка, в результаті чого швидко розвиваються пролежні. У важких випадках мієліт ускладнюється септикопіємією, вхідними воротами суперинфекции служать в першу чергу пролежні і сечовивідні шляхи. У спинномозковій рідині зазвичай відзначаються підвищений вміст білка і плеоцитоз — нейтрофільний при пиогенной інфекції і лімфоцитарний у випадках вірусної або алергічної природи хвороби. Проба Квеккенштедта зазвичай виявляє нормальну прохідність субарахноїдального простору, лише зрідка виявляється блок, обумовлений або різким набряком спинного мозку (набряклий, псевдотуморозний мієліт), або спайковимпроцесом. Перебіг захворювання може бути різним. У сприятливих випадках коли мине гострого періоду процес стабілізується, а в подальшому спінальна симптоматика в тій чи іншій мірі регресує. У частині випадків довічно зберігається картина поперечного ураження спинного мозку. У найбільш злоякісних випадках спостерігається висхідний прогресування миелита, при якому запалення може поширюватися на стовбур мозку. Підгострий некротичний мієліт частіше спостерігається у людей похилого віку, нерідко з хронічним легеневим серцем. Клінічна картина характеризується наростаючим спастико-атрофічним парезом ніг, варіабельними розладами чутливості і тазовими порушеннями. Ураження нижніх відділів спинного мозку і кінського хвоста наростає протягом декількох років, поступово поширюючись вгору. У спинномозковій рідині підвищений вміст білка. 

Діагноз миелита

Діагноз ставиться на підставі общеінфекціонних симптомів, що поєднуються з розвитком гострого ураження поперечника спинного мозку. Найбільші труднощі представляє диференціювання поперечного миелита з епідуриту, так як клінічна картина їх схожа. Вирішальну роль відіграє субокціпітальное миелография, що виявляє в разі епідурального абсцесу ту чи іншу ступінь блокади підпавутинного простору. У сумнівних випадках показана ламінектомій для виключення епідурального абсцесу, запізніле видалення якого загрожує незворотним ураженням спинного мозку. Подібну з міелітом картину можуть давати злоякісні пухлини епідурального простору і спинальний інсульт. Апоплектиформное поразки поперечника спинного мозку, обумовлене метастазом, зазвичай розвивається на тлі значного схуднення хворого, землистої ощраскі шкірних покривів, анемизации і різкого збільшення ШОЕ. Спонділограммах в багатьох випадках не виявляють деструкції при метастазах в хребет і їх роль в діагностиці невелика. Підтверджує метастатична поразка виявлення вісцеральної карциноми. Спинальний інсульт (частіше інфаркт, рідше — гематомієлія) на відміну від миелита не супроводжується общеінфекціонной симптомами. Крім того, причиною більшості інфарктів служить патологія басейну передньої спінальної арте) рії, а при її виключенні спостерігається дуже характерна клінічна картина у вигляді ураження передніх 2/3 спинного мозку при интактности задніх стовпів. Наявність патологічних рефлексів, провідникові порушення чутливості і тазові розлади дозволяють диференціювати мієліт від полирадикулоневрита Ландрі-ГійєнаБарре, що характеризується гострим розвитком млявих паралічів нижніх кінцівок, що нерідко мають тенденцію поширюватися вгору на тулуб, руки і стовбурові відділи мозку. Якщо мієліт формується як складова частина гострого дисемінованого енцефаломієліту, то діагностика полегшується наявністю еупраспінальних симптомів. При оптикомиелит діагноз не викликає ускладнень, якщо розвитку миелита передує неврит зорового нерва.

Про зв'язок ураження спинного мозку з розсіяним склерозом говорять наявність деколорація дисків зорових нервів, ністагму і лівий тип кривої Ланге в спинномозковій: рідини. Підгострий некротичний мієліт майже ніколи не діагностується за життя. Синдром спінальних процесів, клінічно не відрізняється від підгострого некротичного миелита, може спостерігатися при паранеопластіческой нейропатії, яка ускладнює висцеральную карциному. 

Лікування миелита

Обов'язкова госпіталізація. При вірусних і алергічних міеліта, а також при мієліті нез'ясованої природи призначають масивні дози глюкокортикоїдних гормонів — до 100-120 мг преднізолова на добу. Через кілька днів дозу поступово знижують. Тривалість гормональної терапії визначається динамікою захворювання. Показана також енергійна дегідратаційних терапія (фуросемід, етакринова кислота, манітол). Антибіотики призначають з перших днів хвороби для профілактики суперінфекції. При гнійних міеліта обов'язкові антибіотики в максимально високих дозах (пеніцилін до 18-24 млн. ОД на добу). Необхідний постійний догляд за шкірою і регулярне дренування сечового міхура. Симптоматичні засоби — вітаміни, анальгетики, антипіретики. Після ліквідації гострого періоду необхідна реабілітація: ЛФК, масаж, фізіотерапія, при спастичних паралічах — хлордиазепоксид (еленіум), діазепам (седуксен), мідокалм.

Прогноз залежить від етіології миелита і його тяжкості. Піогенні міеліти зазвичай мають несприятливий результат. Дуже поганий прогноз і при висхідних формах миелита. Однак застосування ШВЛ дозволяє врятувати частину хворих.

Грубе поразки поперечника спинного мозку часто ускладнюється септикопіємією, значно обтяжує прогноз. Мієліт в рамках гострого дисемінованого енцефаломієліту зазвичай протікає сприятливо, нерідко спостерігається значне відновлення спінальних функцій.