Кліщовий весняно-літній, тайговий, енцефаліт є гострим первинним вірусним захворюванням, що характеризується раптовим початком, лихоманкою, тяжким ураженням ЦНС. Відноситься до пріродноочагових хвороб людини.
Епідемічні спалахи кліщового енцефаліту вперше стали реєструватися в 1933-1934 рр. на Далекому Сході в районі Хабаровська. Надалі було показано, що він зустрічається не тільки на Далекому Сході, але також в Сибіру, на Уралі, в багатьох областях Європейської частини колишнього СРСР. Природні вогнища кліщового енцефаліту виявлені також в Чехословаччині, Угорщині, Польщі.
Етіологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Вірус кліщового енцефаліту відноситься до групи арбовирусов, що передаються членистоногими комахами. На Далекому Сході, в Сибіру і на Уралі це в основному кліщі Ixodes persuleatus, в західних районах колишнього СРСР і центральній Європі кліщі Ixodes ricinus.
Відповідно до класифікації В. М. Жданова, виділяють два типи вірусу кліщового енцефаліту: Encephalophilis silverstris, ендемічного для районів Далекого Сходу, Сибіру і Східної Європи, і Encephalopulis occidentalis, переважаючого в Західній Європі.
Вірус кліщового енцефаліту чутливий до високої температури і при кип'ятінні гине в протягом 2-3 хв. При низькій температурі і навіть заморожування він залишається життєздатним. Вірус чутливий до дезінфікуючих засобів. В організм людини вірус потрапляє через укус кліща. Безпосередньо заразиться від хворої людини кліщовим енцефалітом неможливо. Переносниками захворювання є самки кліщів. Вірус знаходиться у всіх органах кліща, але особливо багато його виділяється через слинні залози.
Епідеміологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Улюбленими місцями проживання кліщів є старі ліси з густим підліском з чагарників і високим трав'яним покровом.
Резервуаром вірусу в природі є гризуни (бурундуки, польові миші, їжаки) і птиці (дрозди, щиглі, зяблики та ін.). З домашніх тварин найбільш чутливі до захворювання кози. Нападаючи на диких тварин або птахів, які є носіями вірусу кліщового енцефаліту, кліщі насмоктують разом з кров'ю вірус, який поширюється в усі органи комахи, в тому числі і в слинні залози, яєчники і знаходяться в них яйця. В результаті такої кліщ стає носієм вірусу, здатним передавати вірус з покоління в покоління. Вірус не гине в організмі кліща та в зимовий період.
Захворювання носить виражений сезонний характер, що безпосередньо пов'язано з періодом активності кліщів. Для різних районів колишнього СРСР цей період різний, але доводиться на перші теплі місяці року — квітень, травень, червень, липень. В інші терміни захворювання зустрічається значно рідше. Як правило, кліщовим енцефалітом хворіють особи, які за родом роботи змушені перебувати в тайзі: геологи, лісоруби, геодезисти, мисливці. Особливо небезпечні кліщі для людей, які прибувають контингентів, які раніше не зустрічалися з інфекцією і не володіють відповідним імунітетом.
Укус кліща безболісний, кліщ глибоко впивається в шкіру, може пити кров протягом декількох днів, збільшується в розмірах, після чого відвалюється і відповзає. Але зазвичай людина починає відчувати свербіж в місці укусу кліща незабаром після того, як кліщ присмоктався, тому кліщ видаляється раніше. Як правило, хворі добре пам'ятають, чи був укус кліща чи ні. У рідкісних випадках укуси можуть залишитися непоміченими і при опитуванні хворі їх заперечують.
Існує й інший шлях проникнення інфекції в організм людини — аліментарний — через вживання в їжу сирого козячого молока. Можливе зараження при попаданні вірусу на слизові рота із забруднених рук, наприклад, при роздавлюванні кліща. Природно, захворювання енцефалітом спостерігається не після будь-якого укусу кліща. Доведено, що навіть в особливо активних вогнищах тільки 0,5-5% всіх кліщів є носіями вірусу.
Патогенез кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Після потрапляння вірусу в організм через шкіру під час укусу він починає розмножуватися в шкірі і в підшкірному жировому шарі в безпосередній близькості від місця укусу.
При аліментарному зараженні розмноження вірусу відбувається в тканини шлунково-кишкового тракту, потім він проникає в кров і гематогенним шляхом поширюється по всьому організму (стадія виремии). У тканині мозку вірус може бути виявлений через 2-3 доби після укусу, концентрація його досягає максимуму через 4-го дня. Надалі вона поступово знижується.
Інкубаційний період при кліщовий енцефаліт триває 8-20 днів. При аліментарному способі зараження інкубаційний період коротший — 4-7 днів. Захворювання можливо в будь-якому віці. Частіше хворіють особи найбільш працездатного віку — 20-40 років.
Виразність клінічних симптомів, тяжкість перебігу захворювання в східних областях Союзу, в Сибіру в якійсь мірі більш значні, ніж в західних районах колишнього СРСР та інших країнах. Тому існує уявлення про два варіанти кліщового енцефаліту — східному з більш тяжким перебігом і західного з доброякісним перебігом. Ця концепція отримала своє підтвердження при вірусологічних дослідженнях, які виявили два різні штами вірусу кліщового енцефаліту [Жданов В. М.].
Морфологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Макроскопічно виявляється набряклість твердої і м'яких оболонок мозку, повнокровності судин. Помітні набряк речовини головного мозку, його в'ялість, численні геморагії, переважно в області стовбура мозку. Особливо різко ці зміни виражені в області шийного потовщення спинного мозку. При гістологічному дослідженні виявляються явища гострого негнійного запалення з вираженою реакцією з боку судин, розростанням глії і важкими дегенеративними змінами в гангліозних клітинах. Найбільш виражена запальна реакція в передніх iporax на рівні шийного потовщення спинного мозку і рухових ядрах стовбура. Запальні зміни, але виражені в дещо меншій мірі, відзначаються також у корі, підкіркових утвореннях, мозочку. Запальні зміни типу інтерстиціального невриту виявляються в корінцях і периферичних нервах.
Клініка кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Захворювання, як правило, починається гостро з різкого підйому температури до 39-40 ° С, ознобу, сильного головного болю, нудоти і блювоти. Розвиваються загальна слабкість, розбитість, біль у всьому тілі. Свідомість збережена, але в більш важких випадках можлива оглушення, інколи збудження, що супроводжується маренням, слуховими або зоровими галюцинаціями. До цих общеінфекціонним явищ на 2-4-й день захворювання приєднуються виражені менінгеальні явища — ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, потім виникають паралічі периферичного типу в м'язах шиї, плечового пояса і проксимальних відділів рук. Їх виникнення обумовлено переважним ураженням передніх рогів спинного мозку на рівні шийного потовщення. Різко обмежуються руху в руках, хворий не може підняти їх догори, розвести в сторони, зігнути і розігнути в ліктьових суглобах. Через слабкість м'язів шиї голова хворого «звалюється» йому на груди. «Звисаюча» голова є одним з найбільш характерних симптомів паралітичної форми кліщового енцефаліту. Можливо обмеження рухів в ногах, але колінні і ахіллове рефлекси при цьому підвищуються, нерідко можна викликати патологічні рефлекси, що свідчить про залучення пірамідних шляхів.
До числа досить частих ознак кліщового енцефаліту, особливо його далекосхідного варіанту, відносяться розлади функцій стовбурових утворень. У хворих порушуються мова, ковтання, надалі відзначається атрофія м'язів мови. У гострому періоді захворювання відзначаються виражені вегетативні симптоми-гіперемія шкірного покриву обличчя, шиї, загальна пітливість, стійкий червоний дермографізм, підвищені піломоторних реакції.
У крові відзначаються помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням вліво, підвищена ШОЕ. Спинномозкова рідина прозора, відзначаються помірний лімфоцитарний плеоцитоз, незначне підвищення білка.
Зниження температури починається на 5-7-й день хвороби. Зменшуються головний біль, болі в м'язах, поступово зникають менінгеальні симптоми. До кінця другого тижня настає період одужання, який може мати різну тривалість. В одних випадках відновлення рухових функцій може бути повним, а в інших — залишаються значні рухові дефекти, що зумовлюють інвалідність хворих. Найчастіше залишаються слабкість і атрофії в м'язах шиї, плечового пояса, проксимальних відділах рук. «Звисаюча» голова є одним з типових симптомів не тільки гострій стадії, але і перенесеного раніше кліщового енцефаліту.
Крім описаної вище так званої поліомієлітній форми кліщового енцефаліту існує багато інших клінічних форм. Виділяють менінгеальну, менінгоенцефалітіческого, стерту форми. У деякої частини хворих захворювання може мати прогредиентное перебіг.
Менінгеальна форма
Менінгеальна форма являє собою серозний менінгіт, викликаний вірусом кліщового енцефаліту. Особливістю цієї форми захворювання є виражені менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, верхній і нижній симптоми Брудзинського. Спинномозкова рідина прозора, тиск її підвищений, чітко виражена клітинно-білкова дисоціація. Цитоз досягає декількох десятків або сотень клітин, переважно лімфоцитів. Білок в межах норми або злегка підвищений. Є виражений больовий синдром, але рухові порушення не виявляються. Одужання настає через 2-3 тижнів і, як правило, повне, без рухових дефектів. У деяких випадках залишається тривалий час виражений астенічний синдром.
Менінгоенцефалітіческая форма
Менінгоенцефалітіческая форма протікає важче, ніж менингеальная. Виникають сильний головний біль, нудота, блювота. Хворі стають млявими, загальмованими, сонливими. Нерідко розвиваються марення, галюцинації, психомоторне збудження, загальні або парціальні епілептичні припадки, іноді виникає епілептичний статус.
Визначаються менінгеальні симптоми. Тривало тримається висока температура. Для менінгоенцефалітіческой форми кліщового енцефаліту характерно розвиток рухових порушень не периферичного, а центрального характеру: спастичних гемипарезов, підкіркових гіперкінезів, 1кожсвніковской або джексоновской епілепсії.
В останні 15-20 років кліщовий енцефаліт протікає в легшій формі, ніж в 30-х або 40-х роках. В даний час переважають менінгеальні і стерті форми захворювання. Останні супроводжуються підвищенням температури, але протікають без вираженої неврологічної симптоматики. Можливі легкі менінгеальні знаки, але при нормальному складі спинномозкової рідини. У крові іноді відзначають помірний лейкоцитоз. Результат захворювання в більшості випадків сприятливий, але в рідкісних випадках можливо прогредиентное розвиток захворювання з наростанням вогнищевих симптомів.
Діагноз кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
У діагностиці кліщового енцефаліту значну роль відіграють з'ясування епідеміологічних даних, інформація про перебування хворого в ендемічному вогнищі в весняно-літній період. Наявність вказівок на укус кліща направляє пошук по правильному шляху. Гостру стадію захворювання слід диференціювати з різними формами серозного менінгіту, грипом, гострим поліомієлітом (у дітей), японським енцефалітом (на Далекому Сході). Уточнення діагнозу проводиться шляхом проведення серологічних реакцій: реакції зв'язування комплементу (РСК), реакції нейтралізації (РН), реакції гальмування гемаглютинації (РГГА). РСК дає позитивний результат з 2-го тижня захворювання, РН — з 8-9-ї, тижні.
Лікування кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Лікування хворого на кліщовий енцефаліт необхідно проводити в умовах стаціонару із суворим дотриманням постільного режиму аж до зникнення ознак інтоксикації. Необхідні ретельний догляд за станом шкіри, порожнини рота, постійне спостереження за станом серцевої діяльності, артеріальним тиском, диханням, відправленнями кишечника і сечового міхура. Для зменшення явищ інтоксикації показано парентеральне введення розчинів електролітів і глюкози. При тяжкому перебігу захворювання вводять преднізолон (60-100 мг на добу). Етіотропного лікування кліщового енцефаліту є застосування гамма-глобуліну, титрованного проти вірусу кліщового енцефаліту. Гамма-глобулін рекомендується вводити по 5-6 мл внутрішньом'язово, щодня або через день протягом 3-5 днів. Чим раніше від початку захворювання розпочато введення гамма-глобуліну, тим більше виражений лікувальний ефект.
Крім гамма-глобуліну для лікування гострої стадії кліщового енцефаліту застосовують рибонуклеазу. Рибонуклеазу рекомендується вводити внутрішньом'язово у фізіологічному розчині (препарат розводять безпосередньо перед ін'єкцією) в разовій дозі 30 мг через кожні 4 ч. Першу ін'єкцію роблять по Безредке. Добова доза, що вводиться в організм ферменту становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів. Рибонуклеаза легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У цьому полягає її перевага перед гамма-глобуліном, який інактивує вірусні частинки, що циркулюють в крові хворого. Показані дегідратірующая терапія (манітол, фуросемід, гліцерин), повторні люмбальна пункція. З метою попередження пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії. Для лікування хронічної стадії захворювання застосовують фізіотерапевтичні засоби, дегідратірующая і розсмоктуючу терапію, масаж, ЛФК, вітаміни, седативні препарати.
Профілактика кліщового (весняно-літнього) енцефаліту
Профілактичні заходи полягають у проведенні запобіжних щеплень, захист від укусів кліщів і боротьбі з кліщами.
Вакцинації підлягають особи, які по роду роботи змушені перебувати в тайзі в весняно-літній період. Вакцинація проводиться в січні-березні тканинної культуральної вакциною, яка вводиться триразово, відповідно до доданої до неї інструкції. Одноразова ревакцинація проводиться через рік. Для захисту людей, які працюють в лісі, від нападу кліщів застосовуються спеціальні комбінезони, які герметично закривають все тіло, залишаючи відкритим лише обличчя і кисті рук. При епізодичному відвідуванні лісу в ендемічних районах, наприклад при проведенні екскурсій, обов'язковими є взаємні огляди поверхні тіла з метою виявлення і видалення кліщів. Якщо кліщ уже встиг присмоктатися, його обережно видаляють, намагаючись не відірвати головку і хоботок.
Для полегшення цієї операції на кліща рекомендується нанести краплю рослинного масла. У найближчі години після укусу слід вкушеній ввести внутрішньом'язово протикліщовий гамма-глобулін в дозі 3 мл.
В ендемічних з кліщового енцефаліту осередках слід уникати вживати в їжу сире козяче молоко.