Подагра — група порушень пуринового обміну, що характеризується відкладенням кристалів урата натрію в суглобах і м'яких тканинах, нападами гострого запального артриту (відповідна реакція на відкладення кристалів) і гіперурикемією. Велика частина сечової кислоти синтезується в печінці і слизовій оболонці кишечника, 2/3 виділяється нирками, 1/3 — через кишечник.

Причини подагри

1. Первинна, тобто вроджена подагра:

• ідіопатична,
• підвищений синтез пуринів,
• синдром Леша-Найхана .

2. Вторинна подагра у 70% пацієнтів:

• гиперпродукция сечової кислоти (10% вторинних випадків),
• гіперекскреція сечової кислоти ( більше 750 і до 1000 мг / день): неопластичні і гемолітичні стану (наприклад, лейкемія , істинна поліцитемія , злоякісні лімфоми ). Зміни в крові виявляють у 10% пацієнтів з симптомами подагри.
• псоріаз.

3. Підвищений катаболізм АТФ:

• глікогенози (I, III, V, VII),
• прийом алкоголю,
• інфаркт міокарда .

4. Знижена функція нирок (90% вторинних випадків), гіпоекскреція (менш 700 мг / день сечової кислоти)

• Знижений нирковий кліренс:
• хронічні ниркові захворювання,
• хронічна інтоксикація свинцем,
• підвищений рівень органічних кислот (наприклад, лактатів , бета-гідроксимасляної кислоти при діабетичному кетоацидозі, гострої алкогольної інтоксикації, токсемії вагітності, голодуванні),
• також асоціюється з гіпертензією (у 1/3 пацієнтів з подагрою), сімейної гіперхолестеролемія ,ожирінням, гострої переміжної порфірією , саркоидозом , дисфункцією паращитовидной залози, мікседемою .

5. Ліки (наприклад, діуретики, аспірин, циклоспорин) — до 20% випадків. Можуть бути причиною менше 50% всіх нових випадків подагричних артритів, зустрічаються в літньому віці, особливо у жінок (частіше, ніж первинна подагра).

Діагностичні критерії подагри

Основний діагностичний критерій подагри — відкладення кристалів урати натрію в суглобах або суглобової рідини , які спостерігаються шляхом поляризующей світлової мікроскопії, — абсолютно негативні двоякопреломляющіе голкоподібні кристали всередині або поза поліморфноядерних нейтрофілів або макрофагів, що відрізняє їх від псевдоподагріческое. Подагричні кристали сечової кислоти виявляють у 90% пацієнтів під час нападу. У 75% пацієнтів присутні в синовіальній рідини в період між нападами.

Аналізи при подагрі

1. Підвищений рівень сироваткової сечової кислоти

• недостатнім є для постановки діагнозу подагри.
• у нормі під час нападу в 30% випадків. Для встановлення підвищеного рівня може знадобитися кілька тестів. Слід мати на увазі, що сироватковий рівень в нормі може бути результатом недавнього вживання аспірину. Зміни в терапії можуть викликати широкі коливання сироваткового рівня сечової кислоти.

Відсоток захворюваності на подагру чоловіків в залежності від рівня сечової кислоти:

— 6 мг / дл — 1,1%,

— 6-6,9 мг / дл — 7,3%,

— 7-7,9 мг / дл — 14,2%,

— 8-8,9 мг / дл — 18,7%,

— 9 мг / дл — 83%,

— 10 мг / дл — 90%.

• у багатьох пацієнтів рівень менше 8 мг / дл, а у більш 1/3 хворих рівень ніколи не підвищувався. Середній інтервал між I і II нападами подагри становить 11,4 року, у 25% пацієнтів II напад відбувається через 12 років — лікарська терапія для цієї групи може бути економічно не виправдана.
• Сироватковий рівень сечової кислоти підвищений приблизно у 25% родичів, які не мають симптомів подагри.
• Приблизно у 10% чоловіків рівень сечової кислоти підвищений.
• Тільки 1-3% пацієнтів з гіперурикемією страждають на подагру.
• для вторинної гіперурикемії характерний більш високий рівень сечової кислоти в сироватці, ніж для первинної. Якщо сироваткові рівні сечової кислоти більше 10 мг / дл, то після виключення ниркової недостатності в якості основної причини слід розглядати злоякісне утворення.

2. Камені сечової кислоти при подагрі утворюються в 3-10 разів частіше, ніж в інших випадках, незважаючи на те, що 75% пацієнтів з подагрою мають нормальні показники 24-годинний екскреції сечової кислоти. При рівні сечової кислоти в сироватці менше 9 мг / дл або в сечі менше 700 мг / добу ризик утворення каменів в нирках становить менше 21%, при рівні сечової кислоти в сироватці більше 13 мг / дл або в сечі понад 1100 мг / добу ризик перевищує 50%. При первинній подагрі у 10-25% пацієнтів утворюються камені сечової кислоти і у 40% з них каміння з'являються через більш 5 років перед нападом подагри.

3. 24-годинна екскреція сечової кислоти

• При більш 600 мг / добу аналіз слід повторити після 5-денної безпуріновой дієти.
• При менш 600 мг / добу або співвідношенні сечова кислота: креатинін в сечі менше 0,6 і якщо в анамнезі відсутні дані про захворювання шлунково-кишкового тракту і нирок, то в терапії гіперурикемії використовують пробенецид.
• Якщо більше 600 мг / 24 години або співвідношення «сечова кислота: креатинін» у сечі більше 0,8 або в анамнезі є відомості про захворювання шлунково-кишкового тракту або нирок, препаратом вибору є алопуринол.
• співвідношення сечова кислота: креатинін 0,6-0,8 сумнівно, співвідношення 0,2-0,6 — це норма чи вказівку на гіпоекскрецію.
• Значення 700- 1000 мг / добу вважаються прикордонними. Вище 1000 мг / добу — це відхилення від норми і показання для лікування асимптомной гіперурикемії. Присутність кристалів сечової кислоти і аморфних уратів — це стандартний результат при дослідженні осаду сечі. У 20- 80% страждають на подагру до появи симптомів ниркових захворювань довгі роки спостерігається незначна протеїнурія.

4. Гістологічне дослідження подагричних вузлів має характерні особливості.

5 . Загалом аналізі крові під час нападів подагри спостерігається помірний лейкоцитоз (підвищена кількість лейкоцитів ) і підвищена ШОЕ , в межпріступние періоди ці показники в нормі.

6. Ревматоїдний фактор визначається в низьких титрах у 10% пацієнтів з подагрою і псевдоподагре , проте ревматоїдний артрит рідко супроводжує цих станів.

7. Рівень сироваткових тригліцеридів часто вище норми в результаті високої частоти ліпопротеїнів типу IIb і IV, рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності часто нижче норми.

Причини зміни в нирках при подагрі

• камені в нирках утворюються в 25% випадків подагри, може розвинутися і без артриту
• привертає до інфекції сечостатевої системи
• обструкція ниркових канальців
• інтерстиціальні відкладення кристалів з формуваннямподагричних відкладень в суглобах
• бично приєднуються артеріолярное нефросклероз і пієлонефрит.
• ранні зміни в нирках характеризуються зниженням концентраційної здатності нирок, легкої протеїнурією і зниженням екскреції фенолсульфонфталеіна
• пізні зміни в нирках характеризуються повільно прогресуючою азотемією і легкої альбуминурией і змінами в осаді сечі (можуть бути відсутніми або неважкі)
• вважається, що гостру сечокислих нефропатию (криз) слід диференціювати від інших форм гострої ниркової недостатності, якщо співвідношення урати сечі / креатинін сечібільше 1,0 у дорослих (у багатьох дітей молодше 10 років співвідношення більше 1,0).