Проблема стійкості блідої трепонеми ( Treponema pallidum) до специфічних препаратів вибору — пеніцилінів практично не існує .

не знайдено клінічних або мікробіологічних доказів того, що збудник сифілісу може мати бета-лактамази або інші механізми, які знижують чутливість до антибіотиків. Тому поняття «резервні методи лікування сифілісу» пов'язане з непереносимістю пеніциліну самим хворим. Оскільки токсичність пеніциліну в порівнянні з більшістю інших антибіотиків досить низька, мова йде про алергічної реакції на пеніцилін.

Перед початком пенициллинотерапии пацієнт ретельно розпитували про лікарської непереносимості та інших алергічних реакціях в анамнезі. На підставі ретельного опитування всі хворі поділяються на дві групи:

Група А — без алергії на пеніцилін в анамнезі.

Група Б — з чітко встановленої алергічною реакцією на пеніцилін в анамнезі.

Хворим групи А проводиться провокаційна проба на переносимість (введення під шкіру 0,1 мл изотоническою розчину, що містить пеніцилін 1:10 тис. Від терапевтичної концентрації). При позитивній внутрішньошкірної пробі, але за відсутності анафілактичнихреакцій в анамнезі проводиться специфічна гипосенсибилизация шляхом перорального призначення суспензії феноксиметилпенициллина за схемою.

Хворим групи Б провокаційна проба не проводиться, а призначається специфічний імунологічний тест (РАЛ — реакція агломерації лімфоцитів), яка дозволяє встановити сенсибілізацію in vitro . Хворим групи Б лікування проводиться тільки в умовах стаціонару.

Слід пам'ятати, що відмовлятися від пенициллинотерапии сифілісу потрібно тільки за умови вираженої непереносимості, коли застосування цього антибіотика абсолютно небезпечно для хворого, незважаючи на специфічну десенсибилизацию. Є можливість розвитку анафілактичного шоку, синдрому Лайєлла і інших подібних реакцій. У більшості випадків, коли непереносимість проявляється тільки висипом або незначним погіршенням самопочуття, призначення антигістамінних препаратів, діуретиків або кортикостероїдів дозволяє продовжити специфічну терапію. Конкретне рішення про скасування пеніциліну і перехід на резервні методи приймається з огляду на безліч причин (анамнез, клініка, стан організму і т.д.).

У практиці часто трапляються випадки, коли пеніцилін хворому на сифіліс не призначають тільки тому, що пацієнт вказав на непереносимість. Непереносимість повинна бути об'єктивно встановлена ​​за допомогою специфічних імунологічних тестів — внутрішньошкірної проби і РАЛ з даною субстанцією. При наявності моноспеціфіческой позитивної реакції на пеніцилін рекомендовано спробувати провести специфічну десенсибилизацию, яка проводиться за відповідною методикою обов'язково в умовах стаціонару під наглядом алерголога.

Метод пероральної десенсибілізуючого у хворих з позитивною моноспеціфіческой шкірною пробою на пеніцилін

Десенсибілізація проводиться шляхом перорального прийому наростаючих доз феноксиметилпенициллина в формі водної суспензії. Відповідна доза феноксиметилпенициллина — 1,3 млн. ОД розводиться в 30 мл води для ін'єкцій і приймається перорально дрібними порціями кожні 15 хвилин в зростаючих дозах. Загальний час десенсибілізації — 3 години 45 хвилин.

Після закінчення процедури через 30 хвилин призначається перша парентеральная ін'єкція натрієвої солі бензилпеніциліну (пеніциліну G) 10 тис. ОД. Через 3-4 години вводиться 20 тис. ОД обов'язково в нижню третину плеча, а не в сідницю. Розводити необхідно в воді для ін'єкцій або у фізіологічному розчині. Через 30 хвилин, якщо стан пацієнта не змінюється, вводять 50 тис. ОД в сідницю, а через 4 години — 100 тис. ОД, потім переходять на необхідну разову дозу (залежно від форми сифілісу). Весь цей час потрібно уважно спостерігати за хворим: контролювати загальний стан і артеріальний тиск.

Необхідно мати приготовлені препарати протишокової терапії.

Після проведення десенсибілізації лікування проводиться тільки натрієвої сіллю бензилпеніциліну (пеніциліном G). Новокаиновая сіль і дюрантную препарати пеніциліну в цих випадках не призначаються.

Якщо непереносимість пеніциліну носить вузько специфічний характер, то можливо призначення напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін). Залежно від фармакологічних особливостей цих препаратів вони призначаються дорослим в дозах від 500 тис. До 1 млн. ОД кожні 4-8 годин. Термін лікування (від 8 до 21 дня) і кількість курсів залежить від форми сифілісу. Перевага віддається парентерального шляху введення препаратів.

При абсолютної непереносимості всіх препаратів пеніцилінового ряду застосовують антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Їх терапевтична ефективність значно нижче, ніж пеніциліну, тому вони повинні застосовуватися тільки в разі абсолютної неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. При тривалому вживанні (а це необхідно при лікуванні сифілісу) мають місце токсичні, алергічні реакції. Багато з цих препаратів не можуть застосовуватися у вагітних, дітей та хворих з супутньою патологією.

Схеми лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву

(ритм, шлях введення і разові дози призначаються індивідуально, відповідно до інструкції виробника):

— доксициклін (вибрамицин, Доксибене, Юнідокс) 0,3 г на добу, 14-28 днів,

— еритроміцин — 2,0-2, 5 г на добу, 14-28 днів,

— азитроміцин (сумамед) — 1,0 г на добу, 10-21 добу,

— спіраміцин (ровамицин) — 6-9 млн . ME в добу, 10-21 добу,

— кларитроміцин (фромілід, коаліціада) — 0,5 г,

— цефтриаксон (роцефін, Офрамакс, іціфер) — 1,0 г на добу , 8-14 днів (проте, при застосуванні цефалоспоринів може спостерігатися перехресна реакція гіперчутливості з пеніцилінами),

— цефатаксім (клафоран) — 2,0 г на добу, 8-14 днів,

— цефуроксим (зинацеф, зиннат) — 3,0 г на добу, 8-14 днів,

— цефіксим — 0,4 г на добу, 8-14 діб.

У разі сильної реакції загострення Яриша-Герксхаймера пеніціллінотерапія не припиняється, а вводиться преднізолон 0,5 мг па 1 кг маси тіла. Якщо через 6 годин реакція не вщухає, то ін'єкцію преднізолону повторюють.

Лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву необхідно проводити декількома курсами, наприклад: при первинному серонегативного сифілісі — 1 курс, первинний серопозитивний — 3 курсу, вторинний сифіліс і пізні форми — 5 курсів.