Кровотечі на пізніх термінах вагітності — ряд кровотеч, що відкриваються після 28 тижня вагітності. У більшості випадків вони є ознакою грізного ускладнення і вимагають екстреної медичної допомоги. Причини кров'яних виділень в другій половині вагітності найбільш часто пов'язані з патологіями плаценти. При цьому також зустрічаються ситуації, коли кровотеча абсолютно не пов'язане з самою вагітністю, але диференціювати правильно діагноз може тільки лікар.

Зверніть увагу: дуже рідко кровотеча відкривається у 2 триместрі через ускладнення, пов'язаних з вагітністю. Його причина зазвичай полягає в падінні жінки або сильному ударі в живіт, на відміну від 3 триместру, коли це трапляється на тлі грізних патологій. 

Причини кровотеч на пізньому терміні вагітності

На пізніх термінах кровотеча можуть спровокувати такі причини :

• передлежання плаценти;
• відшарування нормально розташованої плаценти (передчасне);
• розрив матки;
• кровотеча з судин плода.

Кровотечі на пізньому терміні через передлежанняплаценти: симптоми, причини, лікування

Даний стан характеризується атиповим розташуванням плаценти в порожнині матки. Предлежаеніе плаценти означає, що при УЗД-діагностики лікар зауважує її аномальне розташування в нижньому сегменті матки, в той час коли вона повинна бути на її боковій стінці або в дні. Плацента в такому випадку частково або повністю перекриває внутрішній зів. Існує 2 варіанти передлежання: неповне і повне, а також низьке розташування плаценти (нижче 5 см від зіва).

Важливо: ця патологія є причиною високою перинатальної смертності дітей, так як через неї часто наступають передчасні пологи. В результаті діти народжуються недоношені, з синдромом дихального розладу і т.д. Також при ній підвищується ризик геморагічного шоку і летального результату у матері.

Це важке ускладнення може сформуватися в результаті патологічних змін в ендометрії або порушень нормальної імплантації плодового яйця.

Зокрема, виділяють такі провокуючі фактори передлежанняплаценти і пов'язаного з ним кровотечі на пізньому терміні :

• аномалії в будові матки;
• другі, треті і т.д. пологи;
• переривання вагітності;
• недорозвинення матки;
• багатоплідна вагітність;
• перфорація матки;
• міома матки;
• діагностичне вишкрібання;
• ендометріоз ;
• кесарів розтин.

Клінічно передлежання плаценти проявляється кровотечею різної обильности без болю, яке може раптово припинитися і так само раптово відновиться. Другий симптом — гіпоксія плода — через порушення в гемодинаміці дитина в утробі матері не отримує необхідну кількість поживних речовин і у нього розвивається кисневе голодування.

Залежно від того, де розташована плацента в матці, кровотеча може початися як під час виношування дитини (повне передлежання), так і в процесі пологів (неповне, низьке прикріплення). Про низько розташованій плаценті свідчить післяпологовий огляд посліду, на якому помічають невелику відстань між розривом плодових оболонок і самої плацентою.

Важливо: лікування даного стану і супроводжуючого його кровотечі на пізніх термінах вагітності повинно проводитися виключно в умовах стаціонару, і воно може бути оперативним або медикаментозним.

Консервативна терапія доцільна при необільномкровотеченіі, нормальному АТ і задовільних показниках аналізу крові.

Крім найсуворішого постільного режиму, пацієнтці також призначають :

• препарати для профілактики гіпоксії плоду;
• гемотрансфузії (еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма);
• медикаменти для зняття підвищеного тонусу матки;
• засоби для нормалізації матково-плацентарного кровотоку;
• вітаміни С, Е, К.

Родоразрешение у пацієнтки з кровотечею при предлеженіі плаценти (повному і неповному) завжди проводиться оперативним шляхом у вигляді кесаревого розтину. Пряме показання для нього — масивна крововтрата, незрілість родових шляхів у матері.

Іноді вагітну жінку з неполнимпредлежаніем плаценти пускають в пологи. Якщо у неї спостерігається нормальна родова діяльність, присутній розкриття шийки матки на 3 пальці, то лікар розкриває плодовий міхур. Завдяки цьому головка плода опускається в малий таз і механічно притискає область відшарування плаценти, ніж зупиняє кровотечу.

Повний алгоритм лікування кровотечі при передлежанні плаценти дивіться на схемі:

Причини, симптоми і лікування кровотечі при розриві матки

Кровотеча на пізніх термінах вагітності може розвинутися в результаті розриву матки. Дане ускладнення формується внаслідок таких причин :

• кесарів розтин в анамнезі (рубець на матці);
• міхурово занесення;
• хоріоепітеліома.

Дуже часто розрив матки відбувається через свіжого рубця на ній, який не встиг повноцінно зажити після першої вагітності.

Зверніть увагу : оптимальний перерва між вагітностями повинен складати 2,5 — 4 роки, особливо якщо перша дитина з'явилася на світ шляхом кесаревого розтину. Рубець на матці повинен повноцінно зажити до настання наступної вагітності, на що потрібно не менше 2-3 років.

При розриві матки відбувається внутрішнє і зовнішнє кровотеча. Жінка скаржиться на гострий біль в животі, кров'янисті виділення при вагітності (яскраво-червоного кольору). Ця симптоматика свідчить про те, що розвивається картина геморагічного шоку. Механізм розриву матки досить простий: вона надмірно розтягується, її стінки стоншуються, а площа місця прикріплення плацентарної площадки збільшується, в результаті чого відбувається розрив м'язового шару.

Стан дуже небезпечне, тому вимагає негайних заходів першої лікарської допомоги.

Для зупинки кровотечі і лікування патології використовується:

• лапаротомія,
• ушивання розриву або повна ампутація матки,
• поповнення об'єму втраченої крові.

Кровотеча при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти

це стан, при якому нормально розташована плацента відшаровується до народження плода під час вагітності або в пологах до 3 періоду, коли це має статися в нормі. Даний патологічний процес завжди супроводжується зовнішнім, внутрішнім або комбінованим кровотечею. Він може стати причиною смерті і плода, і матері в результаті геморагічного шоку на грунті крововтрати і розвинути через нього поліорганної недостатності.

Причинами такого кровотечі на пізніх термінах вагітності можуть стати:

• швидке відходження навколоплідних вод;
• гіповітаміноз різного типу;
• сифіліс ;
• порушення в плацентарного кровообігу;
• еклампсія;
• гипотоническая і гіпертонічна хвороба;
• коротка пуповина;
• великий плід;
• зовнішній акушерський поворот;
• порок серця ;
• важкий гестоз;
• ендоміометрит;
• многоводие;
• амніоцентез;
• аномалії розвитку матки;
• травма(Падіння);
• тиреотоксикоз;
• пізній розрив плодових оболонок;
• туберкульоз ;
• переношування вагітності;
• стреси .

Відшарування плаценти буває двох видів :

• повна, коли відшаровується повністю вся плацента;
• часткова, при якій від стінки матки відділяється тільки частина посліду по його центру або краю, і може мати трохи прогресуюче і прогресуючий перебіг.

на плацентарного рівні спостерігаються зміни в ендотелії і підвищення проникності судинної стінки.

Найбільш небезпечна ситуація складається при прогресуючої відшарування, яка не дає зовнішньої кровотечі. Кров, яка накопичується між плацентою і стінкою матки, утворює гематому, і вона швидко збільшується. Матка розтягується, а кров починає проникати в її м'язовий шар і плаценту. В результаті стінки матки просочуються кров'ю, через що на них утворюються тріщини. Кров проникає в навколоматкову клітковину і в черевну порожнину. Сама матка набуває синюшного кольору з крововиливами на її поверхні. Називається таке ускладнення кровотечі при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти — «матка Кувелера», на ім'я автора вперше її описав.

Симптоми, які супроводжують кровотеча на пізньому терміні вагітності при цій патології:

• больовий синдром з локалізацією в животі;
• кров'яні виділення;
• підвищений тонус матки;
• гіпоксія плода в гострій стадії.

Лікарська тактика і необхідне лікування залежать від площі відшарування, рівня крововтрати, стану самої жінки і плоду, терміну гестації. Якщо дане ускладнення сталося під час вагітності, то вдаються до кесаревого розтину в екстреному порядку, незалежно від того, який триместр і в якому стані знаходиться плід.

У разі, коли під час операції діагностується «матка Кувелера», можливо 2 варіанти подальших дій: перший — це викорінення матки при масивній кровотечі. Збереження матки стало реальним після появи високих технологій в сучасній медицині. При наявності в бригаді судинного хірурга і спеціальної апаратури для інтраопераціоннойреінфузііаутологічной крові вдається зберегти матку пацієнтці, але при цьому перев'язують внутрішні клубові артерії.

У разі стабільного стану жінки і плоду при терміні вагітності до 34 тижнів, відсутність масивної кровотечі (допускається наявність за даними УЗД невеликий ретроплацентарной гематоми без прогресування), важкої анемії можна застосувати вичікувальну тактику.

Жінка і плід повинні перебувати під постійним лікарським контролем, який включає такі заходи як :

• допплерометрия;
• кардиотокография;
• строгий постільний режим;
• прийом спазмолітиків;
• прийом дезагрегантов;
• прийом полівітамінів;
• терапія анемії;
• переливання свіжозамороженої плазми (за показаннями).

Кровотеча з судин плода

Ця патологія зустрічається в 1 випадку на 5000 вагітностей. Кровотеча з судин пуповини може розвинутися при їх атипичном оболонковому прикріплення. Поставити цей діагноз досить складно.

Надрив судин пуповини або оболонок плода проявляється такими симптомами:

• підвищення частоти серцебиття плода, яке поступово зміняться його зниженням;
• гостра гіпоксія плода;
• у жінки спостерігається кровотеча яскраво-червоного кольору без больового синдрому і підвищеного тонусу матки.

Ця патологія має дуже високий ризик антенатальної загибелі плоду. Тільки лікар в компетенції вирішувати чи варто зберігати вагітність і як виконувати розродження.

Кров'янисті виділення при вагітності не пов'язані з самою вагітністю: причини і лікування

Варто згадати, що є ряд причин, які також можуть викликати кровотечу у майбутньої мами, але при цьому вони не пов'язані з самою вагітністю. Такі виділення провокують самі різні чинники, і щоб їх визначити, важливо відразу ж після появи перших ознак кровотечі звернутися до лікаря за допомогою.

Кровотеча на пізніх стадіях вагітності можуть викликати :

• ерозія шийки матки ;
• ектопія шийки матки ;
• поліп шийки матки;
• рак шийки матки.

Кровотеча при ектопії та ерозії шийки матки в період вагітності

Подібне поєднання не з приємних, але воно часто протікає для вагітної жінки непомітно. З'явиться кров'янисті виділення, які лікар пов'язує безпосередньо з ерозією, можуть в процесі першого періоду пологів. При розкритті ерозованою шийки матки підвищується в рази ризик її розриву під час пологів. Але під час вагітності дану патології не припікають як зазвичай, так як це ускладнює протягом майбутніх пологів, а лікують консервативними методами. Така тактика дозволить уникнути інфікування поверхні рани на шийці матки.

Кров'янисті виділення при поліпи шийки матки

Дуже рідко вони провокують кровотечі при вагітності, але все ж такий факт відомий. Лікування складається з видалення поліпа і призначення гемостатичних препаратів.

Кров'янисті виділення при раку шийки матки

Це поєднання у вагітних зустрічається не часто, так як сама хвороба розвивається після 40-річного віку, за наявності в анамнезі абортів, пологів і безладного статевого життя. При відкритті кровотечі через рак шийки вдаються виключно до оперативного лікування. В ході втручання жінку родоразрешают і повністю видаляють матку.

Вікторова Юлія, акушер-гінеколог