Серед переломів суглобової поверхні великогомілкової кістки зустрічаються найбільш часто переломи зовнішньоговиростків, потім переломи обох виростків і найрідше переломи внутрішнього виростка.
Розрізняють повні та неповні переломи виростків. При повних переломах відділяється весь мищелок або його частину.
До неповним переломів відносяться тріщини, обмежені вдавлення, розтрощення хрящового покриву суглобових поверхонь і поверхневого шару кісткової тканини епіфізів.
Практично найбільш доцільно все переломи виростків великогомілкової кістки розділити на 2 групи:
1) переломи без порушення конгруентності суглобової поверхні великогомілкової кістки і 2) переломи з порушенням конгруентності суглобової поверхні великогомілкової кістки.
переломи виростків можуть супроводжувати переломи малогомілкової кістки, пошкодження зв'язкового апарату колінного суглоба, переломи межмищелкового піднесення, а також пошкодження менісків, які іноді впроваджуються в глибину зруйнованого виростка.
Симптоми переломів виростків великогомілкової кістки
При переломах виростків великогомілкової кістки є достатня кількість ознак, що дозволяють правильно поставити діагноз: біль, гемартроз, типова деформація genu valgum або genu varum, бічні руху в колінному суглобі , порушення функції суглоба. Інтенсивність болю не завжди відповідає ступеню пошкодження. Велике діагностичне значення має місцева хворобливість. Її визначають натисканням одним пальцем. Гемартроз може досягати великих розмірів і вести до різкого розширення колінного суглоба, порушення кровообігу.
У таких випадках треба терміново зробити пункцію для видалення крові. Швидшому розсмоктуванню крові сприяють ранні активні рухи в суглобі.
Характерною ознакою переломів виростків є типова деформація genu varum або genu valgum, яка пояснюється зміщенням уламків, а також бічна рухливість в області суглоба. Активні рухи різко обмежені, болючі. Рентгенограми дозволяють уточнити характер перелому і ступінь зміщення відламків.
Лікування переломів виростків великогомілкової кістки
В основу лікування входять наступні принципи:
1) раннє, і якщо можливо, анатомічне вправлення уламків для відновлення конгруентності суглобових поверхонь,
2) надійна фіксація відламків до настання консолідації перелому,
3) призначення ранніх активних рухів в ушкодженому суглобі,
4) пізня навантаження кінцівки.
Лікування переломів виростків великогомілкової кістки має бути диференційованим.
При наявності крайового перелому без зміщення, тріщини або неповного перелому кінцівку мобілізують задньою гіпсовою шиною від пальців до верхньої третини стегна на 3-4 тижні. Постільний режим показаний протягом 3-4 днів. Потім хворий може ходити з милицями. Днем шину знімають на час проведення активних рухів в колінному суглобі. Поступово протягом дня збільшують кількість таких вправ.
У стаціонарних умовах застосовується методика клейового або скелетного витягування і методика одномоментного ручного вправляння з подальшою фіксацією за допомогою постійного витягнення.
При переломах одного виростка зі зміщенням використовується клейове витягування за гомілка при розігнути кінцівки. Одночасно застосовують дві бічні вправляти петлі. Вантаж по довжині гомілки 2-5 кг, на вправляти петлях 1,5-2 кг.
При переломі зовнішньоговиростків бічну петлю на область виростків стегна накладають так, щоб тяга була спрямована зсередини назовні, а петля, розташована над щиколотками, мала напрям зовні досередини. При цьому досягається усунення типової деформації при переломі зовнішньоговиростків, а також вправлення змістився виростка і утримання його під виправлення положенні.
При переломах внутрішнього виростка розташування бічних вправляти петель зворотне описаного.
При переломах одного виростка з великим зміщенням, при переломах одного виростка з вивихом або підвивихи іншого, а також при переломах обох виростків зі значним зміщенням використовується скелетневитягування за допомогою клеми за щиколотки. Для зближення розійшлися в сторони виростків застосовуються спеціальний апарат конструкції Н. П. Новаченко або бічні петлі.
У цих випадках іноді доводиться вдаватися до одномоментного ручного вправляння змістилися уламків. Знеболення місцеве, спинномозкове або загальне.
При витягненні активні рухи в суглобі починають на 3-4-й день після ліквідації гострого болю. Ранні руху в колінному суглобі при витягуванні сприяють подальшому вправляння уламків і створення конгруентність суглобових поверхонь.
Клейове витягування знімається в середньому через 4 тижні, скелетневитягування — також через 4 тижні, потім ще на 2 тижні накладається клейове витягування.
Після зняття витягнення хворі піднімаються на ноги за допомогою милиць, без навантаження на пошкоджену ногу. З огляду на сповільнену консолідацію внутрішньосуглобовихпереломів і можливість вторинного осідання виростка, повне навантаження на кінцівку дозволяють не раніше ніж через 4-6 місяців.
Оперативне втручання при свіжих переломах виростків застосовується:
1) при обмеженні уламка в порожнині суглоба з порушенням рухів в суглобі,
2) при значному зміщенні уламків і безуспішності консервативних методів вправляння,
3) при різко вираженою компресії виростків,
4) при переломах межмишелкового піднесення зі зміщенням і безуспішності консервативного вправляння,
5) приздавленні судинно-нервового пучка змістився уламком.
При наявності вільного фрагмента в порожнині суглоба проводиться артротомія і уламок видаляється при значному зміщенні уламка, а також при стисненні судинно-нервового пучка змістився уламком здійснюється відкрите вправлення з подальшою фіксацією вправлення уламків. Фіксувати можна кістковим аутоштіфтом, кістковим гетероштіфтом, цвяхом або гвинтом з нержавіючої сталі. Якщо вправлений уламок міцно утримується на своєму місці, можна обійтися і без додаткової його фіксації.
Вправлені ручним шляхом відламки можна фіксувати сталевими спицями, які проводяться за допомогою електричного дриля.
У випадках різко вираженою компресії виростків при свіжих переломах, застарілих, невпранленних переломах, а також вторинному осіданні виростка внаслідок ранньої навантаження кінцівки застосовується кістковопластичними операція по методу Ситенка. Техніка операції полягає в наступному. Дугоподібним розрізом оголюють мищелок. Широким долотом, поставленим паралельно суглобової поверхні, розсікають мищелок і обережно долотом і елеватором піднімають настільки, щоб його суглобова поверхня стала в одну площину з суглобової поверхнею іншого виростка. У щілину вставляють кістковий клин з гетарокості. Величину кута, на якій потрібно підняти мищелок, а відповідно і величину клина розраховують до операції по рентгенограмі.