Ревматоїдний артрит (синонім: ревматоїдне захворювання) — хронічне прогресуюче захворювання, що відноситься до групи хвороб колагенових, що характеризується иммунокомплексной патологією і проявляється в основному ураженням суглобів за типом прогресуючого ерозивного артриту.
Ревматоїдний артрит виникає у віці 20-50 років, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
Етіологія ревматоїдного артриту
Етіологія ревматоїдного артриту не відома. Є генетична схильність до розвитку захворювання. Ревматоїдний артрит частіше (в 4-16 разів) хворіють особи з алергологічним анамнезом. Антигени гістосумісності HLA -В27, HLA — В15, HLA — В8 виявляються у хворих на ревматоїдний артрит з більшою частотою, ніж у здорових. Інфекційна теорія виникнення ревматоїдного артриту не знайшла підтвердження, однак роль вірусів в етіології і патогенезі захворювання обговорюється. На користь вірусної теорії свідчать виявлення вірусоподібних частинок в синовіальній оболонці ураженого суглоба, виникнення процесу на тлі вірусної інфекції, схожість рецепторів для компонента СзЬ комплементу системи, виявлених на клітинах синовіальної оболонки суглобів, з рецепторами для вірусу Епштейна — Барра. Однак переконливих даних на користь гіпотези прямої участі мікроорганізмів і вірусів у виникненні ревматоїдного артриту поки немає. Висловлюється думка про поліетіоло гічності захворювання.
Патогенез ревматоїдного артриту
Патогенез ревматоїдного артриту пов'язаний з патологією імунної системи, зокрема утворенням імунних комплексів. Ряд фактів свідчить про порушення імунітету при ревматоїдному артриті: наявність аутоантитіл в сироватці крові та імунних комплексів (імуноглобулін G — антііммуноглобулін G) в синовіальній рідині, активний синтез імуноглобулінів плазматичними клітинами, інфільтративними синовіальні тканини, депозити імунних комплексів в синовії, гіперфункція фагоцитуючих клітин і системи комплементу, виявлення в сироватці, синовіальної рідини, на поверхні синовіальних і сполучнотканинних клітин, на епітелії судин факторів ревматоїдних, що представляють собою антитіла, які стосуютьсяімуноглобуліну G, імуноглобуліну М, імуноглобуліну А, імуноглобуліну Е, проти Fc-фрагмента імуноглобуліну G. При сіропозитивному ревматоїдному артриті визначається ревматоїдний фактор типу імуноглобуліну М. Встановлено, що понад 60% загального імуноглобуліну Е в сироватці і синовіальній рідині хворих важким ревматоїдним артритом володіє активністю ревматоїдного фактора типу імуноглобуліну Е. Рівень останнього корелює з активністю захворювання, причому ця кореляція більш виражена, ніж для ревматоїдного фактора типу імуноглобуліну G. У хворих на ревматоїдний артрит з ревматоїдним фактором типу імуноглобуліну Е в сироватці клінічно відзначаються позасуглобових поразки, найчастіше обумовлені ревматоїдний васкуліт. Ці дані свідчать про те, що в патогенезі захворювання велику роль грає ревматоїдний фактор типу імуноглобуліну Е, особливо при деяких формах ревматоїдного артриту.
Патогенез синовіту при ревматоїдному артриті розглядають такий спосіб: плазматичніклітини синовіальної оболонки продукують велику кількість ревматоїдного фактора з його надлишком при низькій концентрації антигену (вільного імуноглобуліну G). Таке співвідношення антигену і антитіл призводить до локального утворення великих ІК, здатних індукувати місцеве запалення (ревматоїдний синовіт). У місця запалення залучаються поліморфно-нуклеарні лейкоцити, фагоцітіруя ІК, вони виділяють лізосомальні ензими, відповідальні за пошкодження тканини.
Др. автори пов'язують патогенез ревматоїдного артриту з гіперчутливістю сповільненого типу. У синовіальній тканині уражених суглобів визначається велика кількість лімфоцитів і моноцитів, що виділяють моно лімфокіни. Останні викликають підвищення судинної проникності і стимулюють продукцію латентних коллагеназ синовіальними клітинами, які також виділяють активатор плазміногену. З плазміногену, що надходить в уражений суглоб із сироватки крові, утворюється плазмін, ннгібірующій інгібітори колагенази і активує ензими, що викликають деструкцію колагенових фібрил.
Виділяють три стадії патогенетичного процесу при ревматоїдному артриті:
I — виникнення синовіту під дією первинного етіологічного фактора,
II — подальше включення імунологічних механізмів ,
III — розвиток проліфератівнодеструктівних змін з утворенням гранулирующей тканини в синовії.
Імунокомплексний процес при ревматоїдному артриті характеризується частими васкулитами, але рідкісним залученням нирок. Формування васкуліту при ревматоїдному артриті пов'язують з «проміжними» ІК, до складу яких входять високоафінні ревматоїдні фактори типу імуноглобуліну G, що володіють високою здатністю до полімеризації з утворенням димеризованих комплексів, що мають велику константу зв'язування. Провідним чинником такого запалення є активація системи комплементу.
Патоморфология ревматоїдного артриту
На ранніх стадіях ревматоїдного артриту уражаються дрібні судини (периваскулярний лимфоцитоз, облітерація нейтрофилами і мононуклеарами, тромбоз) і спостерігається незначна клітинна проліферація. У синовіальній рідині виявляється велика кількість мононуклеарів. При вираженому процесі відзначаються набряк і потовщення синовіальної оболонки (гіперплазія і гіпертрофія синовіальних клітин). Зміни в судинах — постійна ознака синовіту — такі: обструкція капілярів, інфільтрація нейтрофілами стінок артерій, тромбоз, периваскулярні геморагії і агрегація лімфоцитів і плазматичних клітин. Для хронічного ревматоїдного артриту характерні деструкція суглобового хряща, зв'язок, сухожиль і кісткової тканини. Основні морфологічні ознаки ревматоїдного артриту — формування і розростання грануляційної тканини (паннус) з руйнуванням хряща і епіфіза кісток і освітою узур. Заміщення хряща грануляційною тканиною призводить до розвитку анкілозу.
Клініка ревматоїдного артриту
Розрізняють три клініко-анатомічні форми ревматоїдного артриту:
ревматоїдний артрит за типом полі-, оліго- і моноартрита,
ревматоїдний артрит, що поєднується з висцеритами,
ревматоїдний артрит, що поєднується з ін. ревматоїдними захворюваннями (ревматизм, деформуючий остеоартроз). Найбільш характерними симптомами ревматоїдного артриту є почуття ранкової скутості і виражений больовий синдром як при русі, так і в спокої. Дефигурация суглобів в перші роки незначна за рахунок ексудативних явищ. У міру прогресування процесу вона збільшується, відбувається залучення періартикулярних тканин. В області суглобів часто визначаються ревматоїдні вузлики. При об'єктивному дослідженні відзначається атрофія м'язів, прилеглих до ураженого суглоба.
На початковій стадії суглобової форми ревматоїдного артриту переважають або ексудативні явища (набряк періартикулярних тканин, випіт з мінімальними рентгенологічними змінами), або проліферативні з невеликими Дефигурация, але вираженим руйнуванням кістки, або доброякісний перебіг з повним зворотним розвитком симптомів і в надалі появою незначної дефігураціі (при цього варіанту не відзначаються стійкі контрактури).
Ревматоїдний артрит може тривало протікати як моно олігоартріт, характеризуючись стійким запаленням в одному або двох суглобах. У хворих такою формою ревматоїдного артриту на тлі моноартрита можуть виникнути запальні явища в дрібних суглобах кистей і стоп.
У частини хворих ревматоїдного артриту (14-30%) уражаються внутрішні органи. Суглобовий синдром у них яскраво виражений, переважають ексудативні зміни в суглобах, функція останніх стійко порушена. Клінічні прояви залучення в процес легких дуже мізерні або відсутні. Відзначаються плевральні болю, задишка, кашель, кровохаркання. Як правило, легенево-плевральні зміни йдуть за суглобовими, іноді «ревматоїдний легеневий синдром» передує поразці суглобів. Виділяють кілька груп поразок легких при ревматоїдному артриті: некротизуючий ангіїт (залучення плеври з нееозинофільний хронічними запальними ексудату), ексудативний (з невеликою кількістю рідини) і адгезивний плеврити, гострий і дифузний хронічний інтерстиціальні фібрози, ревматоїдний пневмоконіоз — синдром Каплана (захворювання легенів, що розвивається у шахтарів, хворих на ревматоїдний артрит), ревматоїдні легеневі вузлики — специфічні для ревматоїдного артриту зміни легенів. Вони найчастіше виявляються у хворих з активним перебігом ревматоїдного артриту.
Серце при ревматоїдному артриті уражається часто, але клінічні симптоми виражені мало. Вони характеризуються появою ревматоїдних гранульом і неспецифічними процесами — перикардитом, міокардитом, ендокардитом і коронаритом. Клапанні пороки відзначаються рідко, стенозирование клапанних отворів не виявляється. Часто зміни в серці протікають по типу миокардиодистрофии.
Патологія нирок при ревматоїдному артриті визначає тяжкість і прогресування захворювання, але зустрічається досить рідко. Виділяють кілька груп уражень нирок: амілоїдоз, гломерулонефрит і «лікарську нирку». Етіологія і патогенез останнього пояснюються як самим на ревматоїдний артрит, так і впливом лікарських засобів (протизапальних, імунодепресантів, препаратів золота, D-пеніциламін), які застосовуються при ревматоїдному артриті протягом багатьох років. Найчастіше спостерігаються пошкодження нирок, що протікають з мізерним сечовим синдромом. Розвиток васкуліту пов'язано з дією «проміжних» циркулюючих ІК. В основному уражаються судини дрібного калібру, рідше — великого. Поразки очей рідкісні і характеризуються симптомами склерита, епісклеріта, кератиту, іридоцикліту.
Діагностика ревматоїдного артриту
Використовуються критерії Американської ревматологічний асоціації:
ранкова скутість,
біль при русі або пальпації, принаймні в одному суглобі (встановлюється лікарем),
набряклість періартікулярних м'яких тканин або випіт в порожнину суглоба, але не кісткові деформації (оцінюється лікарем),
припухание ін. суглоба (оцінюється лікарем), період відсутності суглобових симптомів до появи цієї ознаки не повинен перевищувати трьох місяців,
симетричність припухлих суглобів (оцінюється лікарем), у випадках ураження проксимальних міжфалангових, плесна п'ястно-фалангових суглобів сувора симетричність може бути відсутнім, ураження дистальних міжфалангових суглобів не відповідає цьому критерію,
підшкірні вузлики в галузі природничих кісткових потовщень, розгинальних поверхонь кінцівок або периартикулярно (оцінюється лікарем),
рентгенологічні зміни,характерні для ревматоїдного артриту (вони повинні включати, принаймні, навколосуглобових остеопороз при відсутності дегенеративних змін, однак наявність дегенеративних змін ще не виключає діагноз ревматоїдного артриту),
ревматоїдний фактор,
пухкий муціновий згусток при дослідженні синовіальної рідини,
характерні гістологічні зміни синовіальної оболонки з наявністю, по крайней мере, трьох з наступних п'яти ознак: значна гіпертрофія ворсин, проліферація криють клітин, часто розташованих навколо відкладень фібрину, значналимфоидная інфільтрація з формуванням ревматоїдних вузликів, відкладення фібрину на поверхні або в глибині тканини, ділянки некрозу,
характерні гістологічні зміни підшкірних вузликів: утворення гранульом з центрально розташованим некрозом, оточеним частоколом макрофагів і лімфоїдними клітинами.
Наявність семи критеріїв (причому тривалість перших п'яти повинна бути не менше шести тижнів) характеризує «класичний» ревматоїдний артрит, наявність п'яти (тривалість яких повинна бути не менше шести тижнів) — «певний» ревматоїдний артрит, наявність трьох ( тривалість, по крайней мере, одного з них повинна бути не менше трьох тижнів) — «ймовірний» ревматоїдний артрит.
Диференціальна діагностика ревматоїдного артриту
Диференціальна діагностика ревматоїдного артриту проводиться з наступними захворюваннями, в клініці яких зустрічається суглобовий синдром: вовчак червоною системної, періартерііта вузликовим. ревматизмом, подагрою, гострим інфекційним артритом бактеріальної або вірусної природи, псориатической артропатией, Бехтерева хворобою, злоякісними пухлинами, деформуючий остеоартроз, синдромом плече — кисть.
Лікування ревматоїдного артриту
Лікування ревматоїдного артриту включає медикаментозну терапію і комплекс реабілітаційних заходів. Терапія проводиться за допомогою двох груп препаратів: швидкодіючих протизапальних, що впливають на неспецифічні фактори запалення, і так званих базисних — коштів, які прямо або опосередковано діють на різні ланки иммунопатологического процесу. В якості протизапальних використовують нестероїдні протизапальні препарати та глюкокортикостероїдні препарати. До перших відносять похідні ацетилсаліцилової (бензойної) кислоти — ацетилсаліцилова кислота, саліцилат натрію, салициламид, похідні піразолону та піразолідона — бутадіон, реопирин, бенетазон, амідопірин, анальгін, похідні індолу — індометацин, метиндол, теоремак, похідні антраниловой (о-амінобензойної) кислоти — флюфенаміновая кислота (арлеф), мефенамінова кислота (понстан, опрін, Клото), похідні пропіонової кислоти — бруфен, ібупрофен, кетопрофен, напроксен, флюрбипрофен, похідні фенілоцтової кислоти — вольтарен, пр. нестероїдні протизапальні засоби — похідні метіазіновой, гідроксамової, Ніфлумовая кислот, оксіназін.
В якості базисних засобів застосовують: хінолінова похідні — делагіл, плаквенил, солі золота — крізанол, санокризін, Ауранофін, D-пеніциламін, імунодепресанти — алкілуючі агенти (хлорбутин, циклофосфамід) та антиметаболіти (азатіоприн), імуностимулюючі препарати — декаріс.
Основним клінічним відмінністю протизапальних і базисних препаратів є термін настання ефекту. Протизапальні надають аналгетичний і протизапальний ефекти в першу добу прийому, дію базисних засобів позначається тільки через два-три місяці від початку терапії і досягає максимуму через півроку-рік. Дія нестероїдних протизапальних препаратів різноманітно: вони знижують активність лізосомальних ферментів, синтез простагландинів, хемотаксичних активність лейкоцитів, інгібують судинну проникність. Ацетилсаліцилова кислота досі успішно застосовується для зниження ранкової скутості при ревматоїдному артриті. Однак тривале, багаторічне використання препарату неможливо через розвиток побічного ефекту. Вольтарен, напроксен, бруфен не тільки високоефективні при ревматоїдному артриті, але і відносно добре переносяться хворими. Глюкокортикостероїдні препарати краще для лікування системних варіантів ревматоїдного артриту. При ревматоїдному системному васкуліті виправдане застосування пульс-терапії урбазон (6-метилпреднізолоном) при добовій дозі 1 г, що вводиться внутрішньовенно, звичайно в три прийоми. Хороший ефект надає внутрішньосуглобове введення пролонгованих глюкокортикостероїдних препаратів (кеналога, депо-Медрол).
Препарати базисної, або патогенетичної (специфічної), терапії відносяться до таких другого ряду, за винятком амінохінолінові похідних, які призначаються вже в перші місяці ревматоїдного артриту. Однак у зв'язку з низькою ефективністю і розвитком ретинопатії амінохінолінові похідні рекомендують застосовувати при легких формах ревматоїдного артриту або в його початковій стадії за сприятливого перебігу, призначаючи їх постійно для запобігання кумуляції. Великі дози амінохінолінові похідних можуть застосовуватися при ревматоїдному артриті, ускладненому амілоїдозом нирок. Препарати золота широко використовуються при лікуванні активного, прогресуючого ревматоїдного артриту. Необхідно пам'ятати, що останні є найбільш частою причиною ятрогенних ускладнень. Великі надії покладають на новий пероральний препарат золота — Ауранофін. D-пеніциламін має виражену патогенетичне дію при ревматоїдному артриті, впливаючи на альтерацию і проліферацію клітин, синтез колагену, освіта ревматоїдних факторів і ІК. Велике значення при лікуванні цим препаратом має індивідуальний підбір дози, що коливається в широких межах — від 150 до 1 500 мг на добу. Тривалість лікування D-пеніциліном є основним фактором, що визначає позитивний ефект препарату, тоді як величина дози не має такого вирішального значення. Відзначено, що прийом D-пеніциламін в перервах між їжею сприяє отриманню терапевтичного ефекту від менших доз препарату і кращої його переносимості. Необхідно пам'ятати про здатність D-пеніциламін викликати імунокомплексний нефропатию, яка при наявності попередніх змін в сечі може бути розцінена як прояв основного захворювання. D-пеніциламін протипоказаний хворим з патологією легких, так як може викликати альвеоліт з синдромом бронхоспастичним і подальшим пневмосклерозом.
Імуносупресанти при ревматоїдному артриті вважаються патогенетическими препаратами третього ряду. Циклофосфамід більш ефективний при васкуліті, а хлорбутин (лейкеран) — при ревматоїдному артриті з системними проявами. Питання про призначення декариса і ін. Імуностимулюючих препаратів (гепарину, поливинилпиролидона, гіалуронової кислоти, хондроітінсульфата) знаходиться в стадії вивчення. Декарис показаний при ураженні нирок, коли не можна використовувати препарати золота і D-пеніциламін. Найбільш загальноприйнятий при лікуванні ревматоїдного артриту декарисом режим, при якому хворий отримує 150 мг препарату протягом трьох днів в тиждень. Все ширше в лікуванні ревматоїдного артриту застосовуються методи очищення організму від продуктів, які індукують запалення і імунокомплексний патологію, плазмаферез, заміна плазми, карбогемосорбція. Попередні результати свідчать про те, що ці методи часто дають позитивний результат навіть в тих випадках, коли ін. Засоби виявляються неефективними.
Новини по темі:
Ще одним приводом для того, щоб звернути увагу на свою шкідливу звичку, стане для шанувальників міцних напоїв недавнє дослідження. Виявилося, що часте або систематичне вживання алкоголю призводить до збільшення ймовірності розвитку артриту. Втім, таким негативним впливом відрізняється не весь алкоголь