(Хвороба Маркіафави — Мікеле) Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) — рідкісна форма придбаної гемолітичної анемії (1 випадок на 500 000 населення), характеризується комплеменТ3авісімим гемолизом, але на відміну від холодової пароксизмальної гемоглобинурии на поверхні еритроцитів відсутні антитіла .

Етіологія і патогенез пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Причиною підвищеного руйнування еритроцитів є дефект мембрани еритроцитів, нейтрофілів, тромбоцитів, що робить клітини чутливими до комплементу. Фіксація комплементу на еритроцитах підвищується в кислому середовищі і при поліпшенні доступності комплементу в середовищі з низькою іонною концентрацією (сахарозному). In vivo активація комплементу з фіксацією Сз-компоненту на еритроцитарної поверхні, що супроводжує лизисом еритроцитів, відбувається головним чином альтернативним шляхом. Природа мембранного дефекту при ПНГ не з'ясована, виявлено зниження ацетілхолінестеразной активності еритроцита і підвищення пероксидації мембранних ліпідів. Є дві окремі популяції еритроцитів — патологічна і нормальна. Найменш стійкими виявляються ретикулоцити (найстійкіші клітини у здорової людини), що свідчить про недожіваніі патологічної популяції еритроцитів до дозрівання, в той же час дозрілі (старіші) еритроцити належать до здорової популяцііклеток. Оскільки подібним мембранним дефектом мають поряд з еритроцитами також лейкоцити і тромбоцити, то припускають існування аномального клону клітин, що утворився внаслідок соматичної мутації.

Клініка пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Симптоми хвороби пов'язані з внутрішньосудинним гемолізом. Найчастіше гемоліз має пароксизмальної характер і виникає спонтанно. Гострі гемолітичні кризи можуть супроводжуватися виділенням чорної сечі (гемоглобінурія), підвищенням температури тіла, болями в животі. Останні обумовлені тромбозами дрібних брижових судин і відносяться до характерних проявів захворювання, можливі тромбози периферичних судин і іноді судин нирок. У генезі тромбоутворення мають значення еритроцитарні тромбопластини, що виділяються у великій кількості при розпаді еритроцитів.

Нерідко спостерігається варіант хвороби з постійною анемією і жовтяницею без епізодів гемоглобінурії (чорної сечі), у деяких хворих клінічна картина визначається в першу чергу судинними тромбозами.

Лабораторні дані при пароксизмальної нічний гемоглобинурии

У період загострення гемолізу у хворих відзначається підвищення рівня вільного гемоглобіну плазми, присутність гемоглобіну в нічний або ранньої ранкової порціях сечі, гемосідерінурія. Поява гемоглобіну в сечі залежить від концентрації вільного гемоглобіну і рівня гаптоглобіну в плазмі. Анемія може бути невеликою в період ремісії і значною при загостренні. Кольоровий показник спочатку близький до норми, але поступово розвиваються дефіцит заліза і гипохромия. Зміст ретикулоцитів підвищено (2-4%). Кількість лейкоцитів і тромбоцитів в крові знижений, але не постійно. У кістковому мозку відзначається гіперплазія еритроцитарного паростка, але може бути редукція всіх видів клітин (апластичної варіант). Рівень непрямого білірубіну помірно підвищений 20-26 мкмоль / л (1,2-1,5 мг%) в результаті розпаду гемоглобінгаптенового комплексу. Підвищена чутливість еритроцитів до дії комплементу виявляється за допомогою проби Хема (по гемолизу еритроцитів хворого при додаванні підкисленою сироватки) і сахарозному проби (по гемолизу еритроцитів хворого при додаванні одногруппной донорської сироватки і розчину сахарози). Характерна низька активність в лейкоцитах лужноїфосфатази, в еритроцитах — ацетилхолінестерази. 

Діагноз і диференційний діагноз пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Про хвороби Маркіафави — Мікеле необхідно думати при наявності у хворого внутрішньосудинного гемолізу, особливо при виділенні чорної сечі. Диференціюють її з іншими причинами внутрішньосудинного гемолізу і перш за все гемолізіновой формами АГА, коли зазвичай не спостерігається зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів, але виявляються антитіла на поверхні еритроцитів (позитивна проба Кумбса). На відміну від ПНГ часто ефективні глюкокортикоїди. Для підтвердження діагнозу ПНГ використовують пробу Хема і сахарозному пробу, дослідження активності холінестерази в еритроцитах, лужноїфосфатази в лейкоцитах.

При виділенні темно-червоною сечі іноді помилково діагностують захворювання нирок (нефролітіаз, особливо з огляду на болі в животі, гострий нефрит ). Але при захворюваннях нирок виявляються еритроцити в осаді сечі, в той час як при ПНГ виявляють гемоглобін поза зв'язком з еритроцитами, крім того, відзначаються ретикулоцитоз і підвищення рівня білірубіну в сироватці крові. При виникненні вираженої панцитопенії ПНГ диференціюють з апластичну анемію, проти апластичної анемії свідчать ретикулоцитоз, збільшення еритроцитарного паростка, а не його звуження в кістковому мозку.

Болі в животі, тромбози периферичних судин, анемію іноді розцінюють як прояв злоякісної пухлини шлунково кишкового тракту: встановлення факту гемолізу і відсутність рентгенологічних даних, що підтверджують наявність пухлини, допомагають правильній трактуванні діагнозу.