Гематологія

Сублейкемічні миелоз

Сублейкемічні миелоз (мієлофіброз з мієлоїдною метаплазією) характеризується мієлоїдній пролиферацией всіх кістковомозкових ліній, раннім розвитком і прогресуванням миелофиброза аж до повної облітерації кістково-мозкового простору і екстрамедулярним кроветворением. Жінки і чоловіки хворіють з однаковою частотою, сімейні випадки рідкісні.

Етіологія і патогенез сублейкемічні мієлоз

Етіологія невідома. Захворювання має клональную пухлинну природу, злоякісна трансформація, як і при інших мієлопроліферативних пухлинах, зачіпає ранню клітку-попередницю гемопоезу. Субстратпухлини представлений продукцією одного, двох або трьох паростків гемопоезу. Фіброз кісткового мозку має вторинний характер, що підтверджується зворотним його розвитком після успішної трансплантації кісткового мозку. Поряд з фіброзної трансформацією кісткового мозку може спостерігатися кісткова патологія: збільшення числа трабекул, їх ущільнення, новоутворення неповноцінною остеоидной кістки.

Костномозговой фіброз і остеосклероз зазвичай корелюють один з одним і ступенем спленомегалії. Їх прогресування веде до поступового згасання кровотворення в кістковому мозку, при цьому спостерігається певна послідовність поширення процесу: хребет (зверху вниз), ребра, грудина, клубові кістки. Генез екстрамедулярного гемопоезу пов'язують або з активацією (поновленням) вогнищ ембріонального кровотворення, або міграцією кістковомозкових попередників (стовбурових клітин) в селезінку і печінку, що веде до значного їх збільшення. Характерна трьохпаросткова мієлоїдна проліферація в цих органах, а також трубчастих кістках (при редукції гемопоезу в плоских кістках). При сублейкемічні мієлоз відсутні характерні цитогенетичні порушення, як при хронічному мієлолейкозі, проте іноді виявляють структурні зміни — трисомії 7 і 9.

Клініка сублейкемічні мієлоз

Прояви хвороби часто пов'язані з анемією ( втома, слабкість, анорексія) або спленомегалией. Збільшення селезінки виявляють майже у всіх хворих, іноді за кілька років до встановлення діагнозу. Спленомегалія може бути дуже вираженою, викликаючи біль, відчуття важкості в животі і задишку. Більш ніж у половини хворих спостерігається гепатомегалія, яка також може бути значною. Петехіальний висип на ногах розвивається у частини хворих на фоні тромбоцитопенії. Менш частими симптомами є біль у кістках, зниження маси тіла, лихоманка, пітливість як результат підвищеного клітинного катаболізму. 

Лабораторні дані при сублейкемічні мієлоз

Майже у 50% хворих є нейтрофільнийлейкоцитоз (зазвичай 30 • 109 / л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів, часто відзначається і підвищення абсолютного змісту базофілів. Однак у 20% хворих виявляють лейкопенію (менше 4 • 109 / л), особливо на пізніх стадіях хвороби. При залученні в патологічний процес двох паростків кровотворення (поряд з гранулоцитарним також тромбоцитарного) може відзначатися тромбоцитоз (іноді до 1000- 109 / л), але він спостерігається на початку захворювання, в подальшому у більшості хворих розвивається тромбоцитопенія в результаті зниження продукції або підвищеної секвестрации в селезінці. Циркулюючі тромбоцити значно розрізняються за розміром і формою, зустрічаються гігантські форми. При ураженні трьох паростків порушується і еритропоез, частіше на ранніх стадіях хвороби, що проявляється еритроцитозом (разом з лейкоцитозом і тромбоцитозом створюється картина псевдоерітреміі). Однак більш ніж у половини хворих під час постановки діагнозу виявляється анемія середнього ступеня. У міру розвитку хвороби анемія виникає неминуче майже у всіх хворих. Причинами анемії є неефективний еритропоез і потім його згасання, підвищена секвестрація еритроцитів в селезінці і гемоліз. У мазку крові виявляють еритроцити з базофільною пунктаціей, зміненою формою (пойкілоцитоз) і еритробласти.

Внаслідок підвищеної щільності кістки пункція кісткового мозку нерідко буває скрутній. Результат пункції багато в чому залежить від того, в яку ділянку кістковомозковою порожнини потрапила голка: з вогнища фіброзу отримують убогий пунктат, з вогнища пухлинного кровотворення — клітинний матеріал, який представляє собою мієлоїдний елементи на різних стадіях дозрівання. Найбільшу діагностичну цінність в розпізнаванні захворювання має трепанобиопсия. На початку захворювання при гістологічному дослідженні виявляють гіперклеточний кістковий мозок (у 20% хворих), так що картину пунктату важко відрізнити від такої при еритреми. При спеціальній забарвленням кісткового мозку спостерігається підвищення відкладення Ретикулін, у частини хворих виявляються колагеновий фіброз, що розділяє вогнища гіперплазії кісткового мозку, в подальшому розвивається дифузний фіброз з остеосклерозом, при цьому мегакаріоцити можуть зберігатися всередині фіброзу. У спленограмме переважають мієлоїдний клітини (поряд з гранулоцитами і мегакариоцитами також і нормобласти) і зменшений вміст лімфоїдних клітин.

Більш ніж у половини хворих підвищено активність лужної фосфатази лейкоцитів, сироватковий рівень ціанокобаламіну і ціанокобаламінсвязивающіх білків. В результаті підвищення клітинного обміну можуть бути виявлені гіперурикемія і гіперурикозурія.

При рентгенологічному дослідженні у половини хворих виявляють потовщення кортикального шару зі зменшенням медуллярного простору в зв'язку зі збільшенням і потовщенням трабекул кістки. Перебіг хвороби зазвичай пролонговану, середня тривалість життя хворих становить 4-5 років від моменту встановлення діагнозу, 25% хворих доживають до 15 років.

Захворювання може ускладнитися подагрою, інфарктами селезінки, гиперспленизмом, портальною гіпертензією (внаслідок фіброзу печінки, тромбозу печінкових вен, посилення потоку крові через селезінку). Майже у 25% хворих виникають кровотечі, в тому числі шлунково-кишкові (через тромбоцитопенії і дисфункції тромбоцитів). Основними причинами смерті є інфекції, серцева недостатність, геморагії, прогресуюча недостатність кісткового мозку.

Діагноз і диференційний діагноз сублейкемічні мієлоз

Сублейкемічні миелоз припускають при наявності у хворого спленомегалії, нейтрофилеза, еритробластів в мазку периферичної крові. Діагноз стає більш імовірним при виявленні остеомієлофіброз і остеоміелосклероз під час гістологічного дослідження кісткового мозку.

Диференціальну діагностику проводять з іншими мієлопроліферативними захворюваннями, крім того, вторинним мієлофіброз при метастазах в кістковий мозок раку передміхурової залози, шлунка, молочної залози, яєчника, туберкульозі, дії іонізуючого випромінювання, інтоксикації бензолом.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть