Гематологія

Перніциозная (В12-дефіцитна) анемія

Хворіють переважно особи віком 40-50 років, але можливий розвиток пернициозной анемії і у молодих людей. Причиною захворювання є атрофія слизової оболонки шлунка з ахлоргидрией і порушенням секреції внутрішнього чинника. Певну роль відіграє спадкова схильність. Є дані, що свідчать про значення в патогенезі захворювання аутоімунних механізмів.

У сироватці крові та шлунковому соку хворих виявляють антитіла проти парієтальних клітин слизової оболонки шлунка і внутрішнього фактора, які можуть бути відповідальні за порушення всмоктування ціанокобаламіну і анатомічне пошкодження слизової оболонки шлунка. Крім того, захворювання нерідко поєднується з тиреотоксикозом, гіпотиреоз і тиреоидитом Хашимото, т. Е. захворюваннями аутоімунного походження, супроводжується появленіцк_ аутоантитіл до тиреоглобуліну, лімфоцітотоксінов і ревматоїдного фактора, глюкокортикоїди можуть привести до зворотного розвитку ознак хвороби.

Клініка В12-дефіцитної анемії

Анемія розвивається відносно повільно і може бути малосимптомно, поки не знизиться суттєво гематокритное число. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, серцебиття, задишка при русі. Хворі бліді, субіктерічни, особа зазвичай одутле, нерідко відзначається субфебрильна температура тіла. У частини хворих є ознаки глоситу з ділянками запалення і атрофією сосочків. Болі і печіння в мові часом є основною скаргою хворих, може спостерігатися класичний малиновий ( «лакований») мову. Іноді спостерігається ураження серцевого м'яза аж до розвитку застійної серцевої недостатності. У частині випадків відзначається збільшення селезінки і печінки. Шлункова секреція у більшості хворих з дефіцитом ціанокобаламіну різко знижена, при гастроскопії виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується і гістологічно. Спостерігаються симптоми ураження нервової системи (фунікулярний миелоз), які не завжди корелюють з виразністю анемії. В основі неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон, спочатку периферичних нервів, потім задніх і бічних стовпів спинного мозку. Відзначаються дистальні парестезії, периферична поліневропатія, розлади чутливості, підвищення глибоких сухожильних рефлексів, у важких випадках розвивається стійкий парапарез нижніх кінцівок. Можуть спостерігатися ознаки ураження великого мозку — дратівливість, сонливість, іноді зміни психіки і інтелекту.

Лабораторні дані при В12-дефіцитної анемії

При мегалобластноїанемії зниження числа еритроцитів може бути раптовою або помірним в залежності від стадії хвороби, але зазвичай більш вираженим, ніж зниження концентрації гемоглобіну, СЕГ підвищено (колірної показник більше 1) через збільшення СЕО (макроцитоз). У забарвлених мазках виявляється типова картина — поряд з характерними овальними макроцітамі зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроціти і шізоціти — пойкіло і анізоцитоз.

відзначалася базофильная пунктация еритроцитів, наявність в них тілець Жолли і кілець Кебота, поява ортохромних мегалобластів. Відносне число ретикулоцитів при відсутності лікування нормальне або трохи зменшено, абсолютна кількість їх низька. Характерні лейкопенія (кількість лейкоцитів 3,0-3,5 • 109 / л, іноді нижче), гіперсегментірованние нейтрофіли великого розміру, тромбоцитопенія (частіше помірна). Рівень білірубіну в сироватці крові підвищений за рахунок непрямої фракції.

Кістковий мозок клеточний4, число ядерні еритроїдних елементів збільшена в 2-3 рази проти норми, однак еритропоез неефективний, про що свідчить зниження числа ретикулоцитів і еритроцитів на периферії і вкорочення тривалості їх життя. Знаходять типові мегалобластов — клітини з «ядерно-цитоплазматичної дисоціацією» (при зрілої гемоглобінізірованной цитоплазмі ніжне, сітчастого будови ядро ​​з нуклеоламі), клітини гранулоцитарного ряду великого розміру і гігантські мегакаріоцити.

Діагноз і диференційний діагноз В12-дефіцитної анемії

перніциозної анемії слід припускати у хворих з числом еритроцитів близько 2 • 1012 / л при наявності гіперхромією і макроцитоза в поєднанні з лейкопенією і (або) тромбоцитопенией . Для правильного розпізнавання хвороби має значення виявлення шлункової ахлоргідрії і ознак ураження нервової системи. При дослідженні кістково пунктата виявляється мегалобластичного кровотворення.

Дефіцит ціанокобаламіну підтверджується визначенням його рівня в сироватці крові, при використанні мікробіологічних методів в нормі він становить 200-1000 пг / мл, при дефіциті — 10-15 пг / мл. Дослідження всмоктування ціанокобаламіну проводиться за допомогою радіоізотопних методів. Метод Шилінга дозволяє не тільки діагностувати дефіцит ціанокобаламіну, а й уточнити механізм порушення всмоктування. Хворому вводять через рот мічений цианокобаламин в невеликій дозі (1 мкг), потім внутрішньовенно вводять 1000 мкг нерадіоактивного цианокобаламина для насичення депо. У нормі більше 10% радіоактивного вітаміну має виділитися з сечею за 48 год. При порушенні його всмоктування — через недостатність секреції внутрішнього чинника або кишкового всмоктування, екскреція з сечею становить менше 5%, або радіоактивність сечі повністю відсутня. Якщо при прийомі цианокобаламина і концентрату внутрішнього чинника екскреція вітаміну з сечею підвищується до норми, то підтверджується діагноз перніциозної анемії. Про дефіцит ціанокобаламіну в організмі свідчить також виявлення в сечі метилмалоновой кислоти — проміжного продукту порушеній реакції перетворенняметілмалоніл-КоА в сукцинил-КоА.

перніциозної анемії необхідно диференціювати з іншими видами В12-дефіцитної анемії — виключити ураження тонкої кишки, інвазію широким лентецом, ракові пухлини шлунка, прийом протисудомних засобів, зловживання алкоголем, а також рідкісними спадковими формами мегалобластноїанемії.

Спадкові форми складають близько 5% від усіх випадків мегалобластноїанемії. Описано спадкове порушення секреції внутрішнього чинника, що передається по аутосомно-рецесивним типом, спадкове ізольоване порушення всмоктування ціанокобаламіну в кишечнику (синдром Імерслунда — Гресбека) через відсутність або зміни рецепторів для комплексу цианокобаламина з внутрішнім фактором, часто поєднується з ізольованою протеїнурією. З спадковими порушеннями активності ферментів, що беруть участь у метаболізмі пуринів і піримідинів, пов'язане виникнення важкої мегалобластноїанемії, виявляти з раннього дитинства і супроводжується затримкою росту і розвитку (оротовая ацидурия), ознаками ураження спинного мозку, подагрою (синдром Леша — Найхана), цукровий діабет, глухотою (синдром Роджерса).

Диференціальну діагностику проводять з спадковими гемолітичними анеміями, що протікають з підвищенням рівня непрямого білірубіну сироватки. Крім морфологічних особливостей еритроцитів в мазку крові, критерієм відмінності служить рівень ретикулоцитів крові — підвищений при гемолітичних анеміях і зазвичай низький у хворих пернициозной анемією. Виявлення мегалобластної кровотворення вимагає диференціальної діагностики з гострим лейкозом — Еритромієлоз, що нерідко представляє великі труднощі. Диференціальну діагностику слід проводити і з апластичні анемії через схожість клінічної картини, в першу чергу цітопеніческім синдрому. На відміну від мегалобластноїанемії при апластичної анемії кістковомозковою пунктат мізерний, в трепанате кістки виявляється збільшення жирової тканини.

перніціозну В12-дефіцитну анемію в більшості випадків доводиться диференціювати з фолиеводефицитной анемією.

Фолієводефіцитна анемія частіше спостерігається у дітей і молодих жінок під час вагітності. При ній рідко спостерігаються гістамін-рефрактерная ахлоргидрия, атрофічний гастрит, глосит, відсутні ознаки ураження нервової системи.

Діагноз фолієводефіцитної анемії підтверджується визначенням змісту фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах при використанні мікробіологічних методів, за даними різних авторів, зміст фолатів в сироватці коливається в нормі від 3 до 24 нг / мл, в еритроцитах — від 100 до 600 нг / мл, при дефіциті фолатів їх зміст знижується як в сироватці, так і еритроцитах.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть