Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) зустрічається в осіб різного віку, нові випадки захворювання реєструються з частотою 2,6-4,0 на 100 000 населення в рік. Перший пік захворюваності припадає на осіб у віці 15-35 років, другий — у віці старше 50 років. При ранній формі хворіють в однаковій мірі часто особи обох статей, при пізній формі серед хворих переважають чоловіки.

Етіологія і патогенез лімфогранулематозу

Етіологія невідома. В даний час широко вивчається роль вірусів в етіології злоякісних лімфом і лімфогранулематозу, однак безперечних доказів вірусної теорії не отримано. Поряд з цим обговорюється значення у розвитку захворювань іонізуючого випромінювання, імуносупресії, генетичних факторів.

В основі хвороби лежить утворення гранульом з розростанням волокнистих структур в лімфатичних вузлах і органах. Характерною особливістю гранульом є наявність гігантських клітин Березовского- Штернберга розміром від 25 до 80 мкм, що містять 2 і більше круглих або овальних ядра, іноді нагадують ядро ​​Мегакаріоцити, з зірчастим розташуванням хроматину і великими синіми нуклеоламі, а також клітин Ходжкіна — великих одноядерних клітин з більш базофильной, ніж в багатоядерних клітинах, цитоплазмою і подібним з ними будовою хроматину. Про злоякісної пухлинної природі цих клітин свідчать перш за все результати цитогенетичних досліджень — виявлення анеуплодіі і порушення структури хромосом. Щодо походження гігантських клітин Березовського-Штернберга єдиної думки не існує, проте велика частина даних свідчить, що вони утворюються з клітин моноцитарно-макрофагального ряду — антигенпрезентирующих клітин, які виявляються в паракортикальній областях лімфатичних вузлів.

Виділено 4 гістологічних варіанти лімфогранулематозу: лімфогістіоцитарні, змішано-клітинний, нодулярний склероз і лімфоїдневиснаження. Існує певна залежність між морфологічної картиною і перебігом процесу. При варіанті з лімфоїдним переважанням можливо тривалий перебіг захворювання (до 15 років), змішано-клітинний варіант відповідає класичному течією лімфогранулематозу (з тривалістю 3-4 роки), варіант з лімфоїдним виснаженням може протікати підгостро. Для склерозу типово залучення лімфатичних вузлів середостіння і пізню появу загальних симптомів.

Клініка лімфогранулематозу

Більш ніж у половині випадків захворювання починається з збільшення шийних і надключичних лімфатичних вузлів. Збільшені вузли зазвичай безболісні, не спаяні з шкірою, при пальпації плотноеластіческойконсистенції, можуть утворювати великі конгломерати. Поява лимфаденопатии зазвичай не супроводжується загальними симптомами, але можливі підвищення температури тіла, пітливість ночами, свербіж шкіри. У 20% хворих, частіше молодого віку, початок захворювання пов'язано зі збільшенням лімфатичних вузлів середостіння. Це може проявлятися сухим кашлем, задишкою, при великих розмірах лімфатичних вузлів — ознаками здавлення верхньої порожнистої вени. Рідко лімфогранулематоз дебютує симптомами компресії спинного мозку або болями в області попереку внаслідок ізольованого ураження парааортальних лімфатичних вузлів. У частині випадків (7-10%) хвороба починається з лихоманки, нічних потів, схуднення, вираженої астенії, при цьому збільшення лімфатичних вузлів може з'явитися пізніше. Лихоманка і загальна інтоксикація як початкові ознаки є поганими прогностичними ознаками і нерідко поєднуються з гістологічної картиною лімфоїдноговиснаження. Підвищення температури тіла зазвичай має перемежовується характер, при підгострому перебігу і в термінальній стадії спостерігається хвилеподібна лихоманка з прогресуючим укороченням інтервалів між хвилями. У 1 / з хворих відзначається свербіж шкіри, іноді дуже болісний.

Розпочавшись з ураження лімфатичних вузлів, процес потім поширюється практично на всі органи. У більшості хворих збільшена селезінка, виявляються вогнища інфільтрації в легенях, інфільтрація плеври з накопиченням рідини в плевральній порожнині, в якій іноді виявляють клітини Березовського — Штернберга. При інфільтративному рості пухлини середостіння можливе ураження (проростання) перикарда, трахеї, стравоходу.

Печінка зазвичай збільшується вже на пізніх стадіях захворювання, ураження органу проявляється неспецифічними симптомами — збільшенням рівня в сироватці крові лужної фосфатази, зниженням вмісту альбумінів, специфічні гістологічні ознаки виявляють при біопсії. Лімфогранулематозние гранульоми можуть локалізуватися в підслизовому шарі шлунково-кишкового тракту і щитовидній залозі, нирках, молочній залозі, оболонках спинного мозку. У процес втягуються і кістки, частота ураження плоских кісток становить 40-50%. Хворих турбують болі в хребті, грудини, ребрах, рентгенологічні зміни виявляють пізніше.

Картина крові при лімфогранулематозі

Зміни крові непостійні, при генералізованих формах спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз (1,0-1,5- 109 / л, вкрай рідко вище) з паличкоядерних зрушенням і тенденцією до відносної і абсолютної лімфоцитопенії, значно збільшена ШОЕ. У 1-3% хворих виявляють гіпереозінофіліі. Червона кров може тривалий час залишатися нормальною, але в міру прогресування хвороби часто виникають анемія і помірна тромбоцитопенія. Картина кістково пунктата малохарактерні, в трепанате іноді виявляють гістологічні ознаки лімфогранулематозу (клітини Березовского- Штернберга, еозинофілія, ретикулярної фіброз).

Імунологічні зрушення зумовлюють частоту розвитку у хворих оперізувального герпесу, гепатиту, інших вірусних інфекцій. Залежно від ступеня поширеності процесу виділяють 4 класичні стадії лімфогранулематозу [Ann Arbor, 1971], кожна стадія поділяється на 2 підгрупи — А (при відсутності) і Б (за наявності загальних симптомів — лихоманки, нічних потів, зниження маси тіла). Буквою «Е» позначають локалізацію процесу у внелімфатіческого органі, «S» — в селезінці. Стадія I. Поразка лімфатичних вузлів однієї області (I) або ураження одного внелімфатіческого органу (IE). Стадія II. Поразка лімфатичних вузлів двох областей і більше по одну сторону діафрагми (II) або те ж і локалізоване ураження одного внелімфатіческого органу (НЕ) по ту ж сторону діафрагми. Стадія III. Поразка лімфатичних вузлів будь-яких областей по обидва боки діафрагми (III), що супроводжується або локалізованим ураженням одного внелімфатіческого органу (IIIE), або поразкою селезінки (IIIS), або поразкою і того й іншого органу (IIIES). Стадія IV. Дифузне ураження одного або більше органів з ураженням лімфатичних вузлів або без нього.

На протягом лімфогранулематозу впливають стать (у чоловіків захворювання перебігає важче), вік (прогноз гірше у дітей і людей похилого віку), гістологічний тип, вираженість загальних симптомів, лабораторних ознак активності (величина ШОЕ, білкові зрушення крові).

Лімфогранулематоз може ускладнитися амілоїдозом нирок і кишечника, можливий розвиток жовтяниці через здавлення жовчної протоки конгломератами лімфатичних вузлів у воротах печінки, асфіксії при різкому збільшенні лімфатичних вузлів середостіння.

Причини смерті хворих пов'язані з прогресуванням захворювання (кахексія, легенево-серцева, ниркова і печінкова недостатність, амілоїдоз) та ускладненнями лікування (інфекції, гіпоплазія кровотворення, вторинні гемобластози).

Діагноз і диференційний діагноз лімфогранулематозу

Навіть при переконливою клінічній картині діагноз лімфогранулематозу повинен бути підтверджений морфологічно, т. Е. Знаходженням в гістологічному препараті багатоядерних клітин Березовського — Штернберга. Наявність тільки одних одноядерних клітин Ходжкіна достатньо для уточнення ураження окремих органів у хворих з уточненим діагнозом, але ще не є підставою для встановлення первинного діагнозу. При підозрі на ураження будь-якого органу необхідно використовувати всі методи, прийняті для дослідження даної області, і провести діагностичну біопсію.

З метою виявлення ураження лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень, легеневої тканини, плеври застосовують рентгенологічні методи дослідження, включаючи комп'ютерну томографію, радіоізотопне дослідження, при відсутності збільшення периферичних лімфатичних вузлів, виробляють медіастіноскопії з біопсією або діагностичну торакотомія. Для виявлення збільшення лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору використовують лімфографія (радіоізотопні і контрастну), комп'ютерну і ультразвукову томографію. Для оцінки стану селезінки, печінки, брижових і заочеревинних лімфатичних вузлів в останні роки досить широко застосовують діагностичну лапаротомію з спленектомія, що дозволяє уточнити стадію хвороби і визначити тактику лікування. Радіоізотопне дослідження з технецием і стронцієм дає можливість виявити процес в кістках раніше, ніж рентгенологічні методи, однак достовірним критерієм ураження кісток є дані гістологічного дослідження трепанату кістки.

Диференціальну діагностику доводиться проводити з багатьма захворюваннями. Збільшення лімфатичних вузлів області шиї у молодих людей відзначається при інфекційному мононуклеозі, інших вірусних інфекціях, токсоплазмозі, у людей похилого віку — може бути проявом пухлини головного мозку. Збільшення пахвових лімфатичних вузлів, особливо одностороннє, вимагає ретельного обстеження для виключення пухлин грудної клітини, пахова лімфаденопатія може бути обумовлена ​​інфекцією або карциномою геніталій або прямої кишки. Збільшення лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень спостерігається при саркоїдозі, в цьому випадку поразки зазвичай двостороннє. При розмежуванні лімфогранулематозу і первинного туберкульозу, для якого також характерне одностороннє ураження прикореневих лімфатичних вузлів, необхідно враховувати відсутність залучення до процесу при туберкульозі лімфатичних вузлів медіастинальної групи. У літніх людей при лімфаденопатії такої локалізації потрібно думати про можливість бронхогенного раку легенів, пухлинах середостіння іншого виду.

Лімфогранулематоз практично у всіх випадках доводиться диференціювати з неходжкінські лімфоми і внекостномозгового проявами іншихгемобластозів. Підозрювати лімфогранулематоз слід і при високій лихоманці без лімфаденопатії після виключення у хворих інфекції, в першу чергу підгострого інфекційного ендокардиту, ВКВ, пухлин іншої природи, в цій ситуації проводять ретельне дослідження, спрямоване на виявлення важкодоступних лімфатичних вузлів, в тому числі діагностичні торако і лапаротомию . повних ремісій у хворих з III-IV стадіями хвороби, причому у 66% цих хворих досягаєтьсяремісія протягом 5-10 років. Лікування за схемами MVPP і CVPP не поступається МОРР-терапії за кількістю повних ремісій, але вони коротші.

Монохіміотерапія (ізольоване застосування вінбластин, натулан, хлорбутина) зазвичай застосовується у хворих похилого віку або хворих з гіпоплазією кровотворення. Спосіб лікування первинного хворого вибирають в залежності від стадії, гістологічного варіанту, наявності або відсутності загальних симптомів. Методом вибору для хворих IA-ПА стадіями є радикальна променева терапія.

Хворим з 1Б, ПБ, IIIA, ШБ, IVA стадіями краще призначати комбіновану поліхіміо- і променеву терапію, при IVB — головним чином хіміотерапію. Щодо послідовності проведення поліхіміотерапії і опромінення не існує єдиної думки: одні віддають перевагу спочатку опроміненню, інші — поліхіміотерапії, треті проводять поліхіміотерапію і до і після опромінення. При 1Б, II і III стадіях обов'язкове спленектомія. Іноді після проведення опромінення і циклів поліхіміотерапії призначають тривалий підтримуючу терапію: кожні 2-4-6 міс протягом 3 років застосовують цикли реіндукціі ремісії комплексами препаратів або вінбластином, проте ставлення до підтримуючої терапії неоднозначно. Завдяки сучасним методам лікування з використанням діагностичної лапаротомії з спленектомія вдалося домогтися тривалого безрецидивного перебігу і повного лікування у значної кількості хворих. Однак інтенсифікація лікування і подовження життя хворих веде до збільшення частоти пізніх ускладнень лікування, через 2-8 років після закінчення лікування, особливо поєднаного, серед хворих частішають випадки захворювання мієлобластний лейкоз і рак.