Вірусний гепатит В — захворювання, що викликається безоболочечний, частково двухцепочечную ДНК-вірус сімейства гепаднавирусов (HBV).

Гепатит в зазвичай протікає в три стадії.

Аналізи при гострій стадії вірусного гепатиту В

• Триває зазвичай 1-6 місяців з невираженими симптомами або без них.
• ACT і АЛТ підвищені більш ніж удесятеро.
• Сироватковий білірубін зазвичай в нормі або незначно підвищений.
• HBsAg поступово підвищується до високого титру і зберігається, з'являється також HBeAg.
• Поступовий перехід захворювання в наступну стадію.

Для більш якісної розшифровки аналізу на АЛТ потрібно враховувати його співвідношення з іншими ферментами. Підвищення АСТ і АЛТ вимагають певного алгоритму дій в пошуку правильного діагнозу. Про те, як чинити в подібній ситуації написано в цій статті .

Аналізи при хронічній стадії вірусного гепатиту В

• Трансамінази — АЛТ, АСТ , ГГТ підвищено у понад 50% хворих протягом 6 місяців, приблизно 1 рік або кілька декад симптоми мало або яскраво виражені, в більшості випадків захворювання купірується, але можуть розвинутися цироз і печінкова недостатність.
• Рівень ACT і АЛТ швидко знижується до 2-10-кратних до норми значень.
• HBsAg зазвичай залишається високим, HBeAg зберігається.
• Стадія хронічного носійства: зазвичай, але не завжди, на тлі здоров'я або протікає асимптоматического.
• ACT і АЛТ знижуються до норми або перевищують її удвічі.
• Антиген інфекційності HBeAg зникає і виявляються антитіла до нього.
• Титр поверхневого антигену HBsAg знижується, але визначається, згодом з'являються антитіла до HBs, що вказує на закінчення стадії носійства.
• Анти-НВс зазвичай зберігаються в більш високому титрі (більше 1: 512).

Лабораторні дані можуть змінюватися в результаті гломерулонефриту або нефротичного синдрому внаслідок відкладення HBeAg або HBeAg в гломерулах, з частим прогресуванням до хронічної ниркової недостатності.

Серологические тести на вірус гепатиту В — застосування:

• Диференціальний діагноз гепатиту.
• Обстеження донорської крові та органів.
• Визначення імунного статусу для можливої ​​вакцинації.

Імунологічні показники вірусного гепатиту В

1. Поверхневий антиген (HBsAg) віріона гепатиту В

HBsAg найраніший показник активності HBV-інфекції. Зазвичай визначається на 27-41-й день (найбільш рано — на 14-й день). З'являється за 7-26 днів до біохімічних змін. Пік підвищення такий же, як у AJIT. Зберігається під час гострої фази захворювання. У 90% HBsAg випадків зникає в 12-20 тижнів після появи симптомів або зміни лабораторних показників. Найбільш надійний серологічний маркер HBV-інфекції.

Наявність HBsAg більше 6 місяців передбачає хронічне носійство. Може бути виявлений також при хронічній інфекції.

Вакцинація проти вірусного гепатиту В не призводить до позитивного тесту HbsAg. Титри не мають клінічного значення.

Існуючі чутливі тести визначають менше 1,0 нг / мл циркулюючого антигену, це необхідний рівень визначення у 10-15% донорів крові , є носіями антигену, але експресують тільки низькі рівні. Чи не визначається у деяких пацієнтів, і діагноз грунтується на наявності HBcIgM.

2. HBsAg і переливання крові

Трансфузія крові, що містить HBsAg, викликає гепатит або поява HbsAg в крові у понад 70%

реципієнтів, укол голкою в такій крові викликає гепатит в 45% випадків. Якщо визначаються носійство HBsAg (наприклад, в скрининговой програмі), то у 60-80% присутній пошкодження печінки. Особи з позитивним тестом HBsAg не мають права бути донорами.

HBsAg виявляють у випадках:

• хронічний персистуючий гепатит — 50%
• хронічний активний гепатит — 25%

3. Антитіла до HBsAg (анти-HBsAg)

• Наявність антитіл до HBsAg (титр 10 більш мед / мл) без виявлення HBsAg вказує на одужання, відсутність інфекції, наявність імунітету, після перенесеного гепатиту В не вимагає прийому гамма глобуліну при контакті з інфекцією, кров від таких осіб можна переливати
• Чи можуть також бути виявлені після трансфузии шляхом пасивної передачі.
• Виявляються у 80% пацієнтів після клінічного одужання. З'являються через кілька тижнів або місяців після зникнення HBsAg і після нормалізації АЛТ, викликаючи «серологічне вікно», в період якого (зазвичай 2-6 тижнів) тільки HBsAg дозволяють ідентифікувати пацієнтів, які одужали, але залишаються інфікованими.
• хронічний носій вірусу В може мати клінічний гепатит внаслідок інших причин (наприклад, ні А-, ні В-гепатит) з більшою ймовірністю, ніж тільки HBV. При диференціальної діагностики слід враховувати, що носії тільки HBV мають HBsAg більше 6 місяців і нормальні показники AJIT.
• Різні значення серологічних показників можуть виникнути після переливання крові або ін'єкції гамма імуноглобуліну в результаті пасивної передачі. Анти-HBs можуть бути виявлені в строки 6-8 місяців після ін'єкції імуноглобуліну з високим титром гепатиту В, так як період напіввиведення становить 25 днів.

4. Антиген гепатиту В (HBeAg )

• Антиген гепатиту в (HBeAg) Містить в серцевині (core) вірусу, є білкової субодиницею віріона гепатиту в.
• Вказує на високий ступінь інфікування. З'являється протягом 1-го тижня після HBsAg, в гострих випадках зникає раніше, ніж HBsAg, виявляють тільки при виявленні HBsAg.
• При захворюванні з'являється рано, до біохімічних змін, зникає після піку сироваткової АЛТ. Зазвичай зберігається 3-6 тижнів.
• HBeAg — маркер активної реплікації HBV в печінці, за рідкісним винятком присутній тільки в осіб з циркулюючої НВV-ДНК, використовують як альтернативний або заміщає маркер зразка НВV-ДНК.
• Кращий індикатор передачі інфекції під час пологів новонародженим (90%).
• Корисно визначення при купировании інфекції. Збереження HBeAg в крові більше 20 тижнів свідчить про високу ймовірність розвитку хронічного носійства і, можливо, хронічного гепатиту. Збереження позитивних HBsAg у матері вказує на 90% передачу HBV новонародженому.
• Зникнення HBeAg передбачає розвиток фульминантного гепатиту.
• Менше 15% пацієнтів в США з мутантом HBV, більше 50% — в Азії, Африці, Південній Європі мають негативний HBeAg і позитивну НВV-ДНК .

Антитіла до НВе (анти-НВе)

• Антитіла до НВе (анти-НВе) з'являються після зникнення HBeAg, повинні бути визначені протягом декількох років . Це вказує на зменшення заразність, передбачає хороший прогноз і купірування гострої інфекції.
• Поєднання з анти-НВс за відсутності HBsAg і анти-HBs підтверджує перенесену 2-16 тижнів тому гостру інфекцію.

• Біль в животі при вірусному гепатиті B буває при збільшенні печінки

• Сумарні антитіла до серцевини антигену вірусу гепатиту В (anti-HBc-total) перші антитіла, що з'являються через 4-10 тижнів після HBsAg під час клінічних симптомів, присутні у пацієнта багато років або все життя.
• Анти-НВс IgM — найраніші специфічні антитіла, що з'являються зазвичай протягом двох тижнів після HBsAg, виявляється у високому титрі під час гострої фази захворювання, яка покриває «серологічне вікно», а потім знижуються до низького рівня під час одужання (див. рис. 8.6), визначені можуть бути протягом 6 місяців. Анти-НВс IgM можуть бути єдиним серологічним маркером, вони з'являються перед HBsAg і HBeAg і зберігаються після зниження їх рівня ( «серологічне вікно»). Так як це єдиний тест, який вказує на недавно перенесену інфекцію, то він допомагає диференціювати гострий гепатит В від хронічного в одному аналізі. Показник не є абсолютним маркером гострого захворювання, оскільки у деяких пацієнтів з хронічним HBV під час спалаху захворювання анти-НВс IgM позитивні. Перед зникненням анти-НВс IgM з'являються анти-НВс IgG і зберігаються невизначений час.
• Анти-НВс визначаються фактично у всіх осіб, інфікованих перш HBV, і тест можна вважати рутинним для визначення інших інфекцій (наприклад, NANB) . Виняток анти-НВс- позитивних донорів знижує частоту посттрансфузійних ускладнень і, можливо, інших вірусних інфекцій (наприклад, СНІД) внаслідок частих подвійних інфекцій. Присутність без інших серологічних маркерів і з нормальною ACT виявляється приблизно у 2% донорів крові при рутинному обстеженні, причому 70% з цього числа — реконвалесценти після HBV (і можуть бути інфіковані), а інші вважаються помилково-позитивними. Ложно- позитивні анти-НВс можуть бути підтверджені імунологічних дослідженням на вакцинацію проти вірусного гепатиту В. Анти-НВс на відміну від анти-HBsAg не є захисними і тому не можуть бути використані для диференціальної діагностики гострої інфекції від хронічної.
• НВV-ДНК (методом ПЛР) передбачає активну інфекцію. Найбільш чутливий і специфічний тест для ранньої діагностики HBV і може бути корисний, коли інші маркери негативні (наприклад, у пацієнтів, імунологічно скомпрометованих). Може виявитися негативним до того, як HBeAg стане негативним. Вимірює реплікацію HBV, навіть коли HBeAg не визначається. Значно зменшується у хворих, сприйнятливих до терапії, при менш 200 нг / л чітко вказує на ефективність терапії. Підвищений ризик розвитку гепато-целлюлярной карциноми при концентрації більше 10 000 копій / мл. При хронічному гепатиті В 1 000 000 HBV-віріонів доводиться на кожен HCV-віріон, що і пояснює більш високу контагіозність HBV, ніж HCV.
• Частинки Дейна (повні віріони) визначаються тільки в печінкової тканини, але не в крові.

Інші лабораторні дослідження при вірусному гепатиті В

• Дуже високий рівень сироваткової AЛT і білірубіну не вважають надійними показниками клінічного стану пацієнта, але подовжене протромбіновий час ( протромбіновий індекс ), особливо більше 20 секунд, можливо, вказує на розвитокгострої печінкової недостатності, тому його слід визначати при первинному обстеженні
• Гострий фульмінантний гепатит може бути підтверджений тріадою, що включає подовжене протромбіновий час, підвищені паличкоядерних лейкоцитів, пальпуються печінка, що передбачає розвиток коми.
• гострий вірусний гепатит в повністю купірується в 90% випадків за 12 тижнів, супроводжуючись зникненням HBsAg і утворенням анти-HBs.
• Рецидив протягом 1 року визначається у 20% хворих з деякого підвищення АЛТ і змін, що виявляється при біопсії печінки.
• Хронічний гепатит (більше 6 місяців і АЛТ більше 50% до норми).
• Ефективна терапія хронічного HBV призводить до зниження АЛТ, HBeAg і НВV-ДНК до нормального рівня.
• у пацієнтів з HBV при нормальному рівні АЛТ не змінені і результати біопсії печінки, їм не потрібна терапія, але слід повторювати дослідження АЛТ кожні 6-12 місяців, щоб зафіксувати перевищення норми в 1,5 рази, і HBsAg — кожні 1-2 роки.
• Хронічне носійство встановлюється за умови: позитивні HBsAg визначаються двічі в терміни більше 6 місяців, а також якщо при одиничному дослідженні показники HBsAg позитивні, анти-НВс IgM негативні, але анти-НВс позитивні.
• 10% дорослих і 90% дітей старше 4 років стають хронічними носіями вірусу, з них у 25% розвивається цироз і підвищується ризик розвитку гепатоми. Носіїв HBV слід періодично обстежувати на вміст сироваткового альфа-фетопротеїну , виконувати ультразвукове дослідження або комп'ютерну томографію печінки для пошуку гепатоми.
• Кількість тромбоцитів менше 150 000 / мкл передбачає розвиток фіброзу.

З лабораторних досліджень краще визначення інтерферону:

сироваткова АЛТ до початку лікування понад 100 Од / л (висока АЛТ може вказувати на кращий імунну відповідь до HBV),
НВV-ДНК менше 200 нг / л (пг / мл),
відсутність ВІЛ,
менше 4 років тривалість і приєднання інфекції в віці старше 6 років.

Лабораторні критерії ефективності лікування вірусного гепатиту В інтерфероном:

• сироваткова АЛТ може зростати до значень більше 1000 Од / л,
• у 10% хворих на тривалий час зникає НВV-ДНК і відсутній HBeAg,
• якщо сироваткова АЛТ постійно підвищена, незважаючи на присутність HBeAg, то слід припускати появу HBeAg-негативнихмутантів під впливом розпочатої терапії,
• у 5-10% хворих з сероконверсією внаслідок терапії протягом найближчих 10 років відбудеться реактивация, зазвичай вона транзиторна.

Лабораторні протипоказання до лікування інтерфероном при хронічному гепатиті В:

• Декомпенсація печінкової функції: сироватковий альбумін менше 3 г / л, сироватковий білірубін понад 3 мг / дл, перевищення втричі протромбінового часу.
• Портальна гіпертензія (наприклад, асцит, кровотеча з варикозних розширених вен стравоходу, енцефалопатія).
• Гиперспленизм: лейкоцити менш 2000 / мкл, тромбоцити менше 70 000.
• Аутоімунні захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит , вузликовий періартеріїт).
• Великі колагенози.
• Інші (наприклад, вагітність, зловживання внутрішньовенним введенням препаратів, психіатрія).