Що це таке?
Коли всередині вени відбувається утворення тромбу і виникає запалення внутрішньої стінки з порушенням струму крові це тромбофлебіт. Його слід відрізняти від флеботромбоза, при якому тромб формується на интактной (невоспаленной) судинної стінки. За перебігом захворювання може бути гострим і хронічним.
тромбофлебіт поверхневих вен, фото 1
Гострий тромбофлебіт характеризується більш вираженим запаленням венозної стінки і інтенсивним больовим синдромом. На цьому тлі помітно підвищується ризик розвитку ускладнень у вигляді тромбозу і тромбоемболії (попадання венозного тромбу в судини різних органів).
Особливо небезпечна тромбоемболія легеневої артерії, яка може привести до смертельного результату, якщо закупорюються судини великого діаметра.
Тромбофлебіт може вражати вени як верхній, так і нижній частині тулуба. Останній варіант є найбільш поширеним, тому що до нього привертають особливості гемодинаміки (циркуляції крові). Гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок різниться за глибиною локалізації уражених судин.
Він ділиться на:
- тромбофлебіт поверхневих вен (фото 1);
- тромбофлебіт глибоких вен.
Причини виникнення
Поява венозних тромбозів пов'язано з трьома основними факторами. На них вперше було зазначено видатним фізіологом Рудольфом Вірхова. З тих пір вони називаються тріадою Вірхова і є основою розуміння механізмів розвитку захворювання:
- Зменшення швидкості течії крові в посудині.
- Згущення крові, внаслідок зміни її складу.
- Порушення цілісності внутрішньої оболонки судини.
Ці фактори як окремо, так і в поєднанні спостерігаються при певних захворюваннях і станах. Їх наявність є фоном для розвитку тромбофлебіту.
До них відносяться:
- схильність до підвищеного згортання крові, обумовлена гіперкоагуляції або збільшенням кількості тромбоцитів;
- варикозне розширення вен (варікотромбофлебіт — найчастіша форма гострого тромбофлебіту поверхневих вен);
- вимушена тривала нерухомість кінцівки (наприклад, іммобілізація після перелому стегна, яка може тривати протягом 3-6 місяців);
- період вагітності і відразу після пологів (у це час відбувається фізіологічна активація процесів згортання, необхідна для попередження кровотечі впісляпологовому періоді. Однак при наявності пошкодженої або запаленої венозної стінки цей процес може запускати потужне тромбоутворення);
- прийом гормонів, особливо естроген-містять. Вони роблять безпосередній вплив на активацію факторів згортання
системний запальний процес, що розвивається при інфекційних захворюваннях або при аутоімунних, коли імунітет спрямований проти власних клітин; - онкологічні захворювання — більшість пухлинних клітин виділяють фактори, що стимулюють внутрішній механізм згортання крові
пошкодження і інфікування стінки вени при травмах або внутрішньовенних ін'єкціях, установці внутрішньовенного катетера, а також при тривалому його знаходженні в венозному руслі. Це створює умови для турбулентного потоку крові, при якому агрегаціятромбоцитів підвищується.
Симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок, фото
Симптоми ураження судини, фото 2
Загальна картина тромбофлебіту формується із проявів запального процесу і симптомів порушення нормальної течії крові в уражених венах. При поверхневому тромбофлебіті вен нижніх кінцівок симптоми діляться на загальних і місцевих:
1. Загальні симптоми , що вказують на наявність запального процесу. Як правило, вони схожі на ознаки грипу (flu-like syndrome). Тому дуже часто при початковому відсутності місцевих проявів діагностика буває утрудненою.
Вони включають в себе:
- підвищення загальної температури тіла;
- нездужання, слабкість;
- ломота в м'язах і суглобах.
2. Симптоми, які визначаються безпосередньо над ураженим посудиною.
Це ознаки місцевого запалення (фото2):
- ущільнення і болючість вени при тому, що промацує;
- гіперемія (почервоніння) і локальне підвищення температури шкіри над веною;
- кульгавість, обумовлена больовим синдромом.
клінічні ознаки тромбофлебіту нижніх кінцівок будуть більш вираженими (дивіться фото). Крім гриппоподобного синдрому і підвищення локальної температури в кінцівки з'являються сильні болі розпирала характеру, значний набряк, ціаноз (синюшність).
тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок, фото 3
Ця симптоматика визначається нижче рівня перекриття кровотоку тромбом. За даними статистики, найбільш поширеним є залучення в патологічний процес вен гомілки та нижньої третини стегна.
Тому досить часто у пацієнтів визначається хворобливість при тому, що промацує литкового м'яза і біль при підйомі стопи в положення «на себе». Поява будь-якого з цих ознак, а також «незрозумілою» набряклості є показанням для термінової консультації флеболога.
Діагностика тромбофлебіту
Встановлення діагнозу складається з двох етапів — попереднього і остаточного .
Перший має на увазі ретельну розмову лікаря з пацієнтом і проведення об'єктивного обстеження — огляду та пальпації (обмацування).
На другому етапі призначаються додаткові діагностичні тести, які допомагають візуалізувати наявний тромб і оцінити стан венозної стінки .
Більш детально діагностика тромбофлебіту виглядає наступним чином.
Під час опитування пацієнта уточнюється:
- коли виникло захворювання (при гострому тромбофлебіті відзначається раптовий початок, серед повного здоров'я) ;
- яке було початкове прояв (першими ознаками є біль і набряклість кінцівки);
- чи є зв'язок з травмою, вагітністю та іншими факторами, тобто виявляється наявність причинних і сприяючих станів;
- чи має пацієнт вроджені чи набуті порушення згортання крові, які підвищують ймовірність тромбозу;
- досвід прийому гормонів особливо з контрацептивної метою;
- які є супутні захворювання крім тромбофлебіту. Це важливо для підбору найбільш раціональної терапії, щоб мінімізувати побічні ефекти.
При огляді пацієнта лікар оцінює ряд важливих ознак, що дозволяють судити про наявність тромбофлебіту і можливий розвиток ускладнень:
1) Загальний стан і адекватність життєвих функцій, таких як дихання і кровообіг (оцінка артеріального тиску і пульсу, частоти дихання, загальної температури тіла).
2) Стан обох нижніх кінцівок , обумовлене візуально і пальпаторно. Воно дозволяє виявити наявність місцевих симптомів — біль, почервоніння, підвищення локальної температури. Обов'язковим етапом є перевірка пульсації артерій кінцівок.
Це дозволяє виключити повне перекриття тромбом які живлять судини, яке небезпечно розвитком гангрени кінцівки, що закінчується ампутацією.
ЕКГ проводять в разі виявлення задишки і вираженого набряку ураженої кінцівки. На підставі отриманих графічних результатів можна діагностувати тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА).
Для остаточної верифікації даного ускладнення проводиться рентгенологічне дослідження легенів.
Існують і специфічні лабораторні тести, що дозволяють визначити наявність тромбозу. До них відносяться:
- D-димер плазми (менше 500 мкг / л в нормі) — його підвищення вказує на тромбоз;
- розгорнута коагулограма (оцінює стан іантизсідальної систем) ;
- підрахунок кількості тромбоцитів, вироблений при загальноклінічні аналізи крові.
Інструментальне обстеження включає в себе ультразвукове дуплексне сканування судин. З його допомогою лікар одержує цінну діагностичну інформацію:
- стан прохідності вен кінцівок;
- функціональний стан клапанів глибоких вен;
- наявність тромбу в просвіті вени, його розмір, ймовірність руху, «зрілість» ( «незрілі» тромби більш небезпечні, тому що легше відриваються і розносяться потоком крові);
- яку прохідність мають периферичні артерії.
При постановці діагнозу «поверхневий тромбофлебіт» потрібно виключити наявність інших схожих захворювань:
- ;
- шкірних інфекцій;
- запалення лімфатичних судин (лімфангііта).
Примітка: коректніше вживати термін «тромбофлебіт нижніх кінцівок», а не «тромбофлебіт вен нижніх кінцівок» , так як «флебіт» вже означає запалення вен, тобто виходить тавтологія.
Методи лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок
При гострому нападі тромбофлебіту вен нижніх кінцівок, появі сильного болю лікування повинно починатися негайно — ще лікарями бригади швидкої допомоги, яку необхідно викликати негайно.
Складається в адекватному знеболюванні і попередженні прогресування утворення тромбів. З цією метою застосовують гепарин в / в одноразово, аспірин всередину, анальгін в / в. В даний час на зміну гепарину прийшли низькомолекулярні антикоагулянти (наприклад, фраксипарин). Вони мають меншу кількість побічних ефектів і високу ефективність.
В подальшому при можливості медичного спостереження та здійснення щоденного лабораторного контролю рівня тромбоцитів, призначається 5-денний курс антикоагулянтів. При цьому перевага віддається ривароксабан — непрямий антикоагулянт, застосування якого не підвищує ризик масивних кровотеч.
Госпіталізація у відділення судинної хірургії здійснюється за відсутності умов для проведення лікування поза стаціонаром, а також при високому ризику розвитку загрозливих для життя станів .
Вона показана в наступних випадках:
- клінічні, рентгенологічні та електрокардіографічні ознаки ТЕЛА;
- великі тромбози, підтверджені дуплексним скануванням;
- тромбофлебіт стегна (великої підшкірної вени), при якому ризик тромбоемболій підвищений багаторазово;
- тромбофлебіт малої підшкірної вени гомілки;
- тромбози порожнистих вен (верхньої і нижньої);
- клінічне та лабораторне погіршення на тлі лікування поза стаціонару при поверхневому тромбофлебіті;
- виявлення при УЗД рухомого тромбу, який в будь-який моментможе відірватися.
Під час транспортування пацієнта необхідно надати ураженої кінцівки високе становище. У разі відмови від госпіталізації пацієнта рекомендують термінове звернення до поліклініки. Одночасно з цим лікарі швидкої здійснюють активний виклик дільничного лікаря додому.
Лікування тромбофлебіту ніг
В умовах стаціонару вид і тактика лікування визначається судинним хірургом.
Опорними терапевтичними моментами є:
- інтенсивна антикоагуляційної (перешкоджає згортанню крові) терапія (варфарин, гепарин, еноксапарин);
- застосування тромболітиків (руйнують тромб) препаратів — вони ефективні тільки в перші години після утворення тромбу (з цієї причини варто негайно звертатися за медичною допомогою);
- нестероїдні протизапальні препарати;
- антибіотикотерапія при приєднанні інфекційного процесу;
- при відсутності больового синдрому здійснюється еластична компресія (бинтування,носіння еластичного трикотажу);
- контроль рівня тромбоцитів і АЧТЧ (частково активованого тромбопластинового часу) 1-2 рази на день в перші дні, потім регулярно протягом всього періоду госпіталізації;
- рання, але поступова і обережна активізація хворого після закінчення постільного режиму, тому що ризик відриву тромбу високий;
- профілактика проникнення тромбу в систему глибоких вен. З цією метою за показаннями проводиться операція Троянова по перев'язці великої підшкірної вени (рішення приймається індивідуально в випадках, якщо тромбофлебіт виявлено вище колінного суглоба).
З метою профілактики появи при тромбофлебіті вен нижніх кінцівок нових симптомів проводиться додаткове місцеве лікування. Воно полягає в застосуванні різних спиртових компресів, мазей гелів і ін.
Використовувані мазі в лікуванні поверхневого тромбофлебіту нижніх кінцівок класифікуються на 3 групи:
- гепаринвмісних (Лиотон, Гепатромбин) зменшують ризик повторного тромбозу.
- З нестероїдними протизапальними компонентами (індовазін, диклофенак, індометаціновая), що дозволяють швидко купірувати запальну реакцію.
- флеботоніческіе з рутозидів, троксерутин (троскевазідом), які зміцнюють венозну стінку.
Прогноз при тромбофлебіті
Гострий поверхневий тромбофлебіт має сприятливий прогноз у порівнянні з глибоким. Після проведення необхідного лікування симптоми бистрокупіруются, однак ущільнення вени може зберігатися деякий час.
При відсутності лікування найбільшу небезпеку представляє проникнення тромбу з поверхневих в систему глибоких вен, що може посилювати стан і привести до розвитку глибокого тромбофлебіту.
У свою чергу, тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок може ускладнюватися тромбоемболією легеневої артерії. Її розвиток відбувається при попаданні (емболізації) тромб, який відірвався в систему легеневої артерії.
Різке поява задишки в поєднанні з набряком і болем в нозі може вказувати на розвиток даного ускладнення. При цьому показана екстрена госпіталізація пацієнта.
Профілактика
Профілактичні заходи щодо тромбофлебіту включають в себе:
- лікування варикозного розширення вен, не допускаючи їх тромбування і запалення;
- носіння еластичного трикотажу при вагітності, високий рівень тромбоцитів, прийомі гормонів;
- рання активізація кінцівки після переломів та інших травм, а також тривалого постільного режиму;
- дотримання правил антисептики при проведенні в / в ін'єкцій. Уникати введення препаратів в вени ніг;
- ретельний контроль стану внутрішньовенного катетера і установка його не більше, ніж на 3 доби;
- призначення малих доз гепарину і його аналогів в післяопераційному періоді у хворих з варикозом або випадками тромбофлебіту в минулому;
- заняття лікувальною фізкультурою, плаванням;
- регулярний масаж ніг
Тромбофлебіт нижніх кінцівок в МКБ 10
У міжнародній класифікації хвороб тромбофлебіт нижніх кінцівок знаходиться:
Клас IX. Хвороби системи кровообігу (I00-I99)
I80-I89 Хвороби вен, лімфатичних судин і лімфатичних вузлів, не класифіковані в інших рубриках
I80 Флебіт і тромбофлебіт
- I80.3 Флебіт і тромбофлебіт нижніх кінцівок, неуточнений