Виразкова хвороба шлунка — хронічне рецидивуюче захворювання, при якому в результаті порушення нервових і гуморальних механізмів, що регулюють трофічні, моторні і секреторні процеси в гастродуоденальної зоні, в шлунку утворюється виразка. 

Етіологія, патогенез виразкової хвороби шлунка

При локалізації виразки в шлунку основні етіопато- генетичні механізми обумовлені порушенням місцевих факторів, що проявляються в зниженні резистентності слизової оболонки шлунка, ослабленні її опірності ушкоджує впливу шлункового соку, на тлі наявних ультраструктурних змін слизової оболонки і порушень в ній тканинного обміну.

Р азлічают (Johnson, 1965) три типи виразок шлунка:
I — виразки малої кривизни (60% випадків),
II — комбіновані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (20%),
III — препілоріческом виразки (20%).

в основі утворення виразок малої кривизни шлунка лежить дуоденогастральногорефлюкс, що виникає в результаті порушення нейрогуморальної регуляції моторики пилородуоденального сегмента травного каналу. Тривала дія вмісту дванадцятипалої кишки (особливо лізолецітіна і жовчних кислот) на слизову оболонку шлунка порушує захисний слизовий бар'єр.

Виникає посилена зворотна дифузія Н + призводить до розвитку хронічного атрофічного гастриту. Останній зазвичай вражає антральний відділ шлунка і поширюється вздовж малої кривизни до його кислотопродуцирующей -зони. Виникаючі на тлі гастриту порушення регенерації, місцева ішемія і імунологічні зрушення, недостатнє слизеобразование призводять до некрозу стінки шлунка з утворенням виразки. При виразці малої кривизни шлунка продукція соляної кислоти знижується, що пов'язують зі зворотним дифузією Н +, зменшенням маси обкладочнихклітин внаслідок атрофічного гастриту. Чим вище по малій кривизні розташовується виразка, тим виражено явища гастриту і тим нижче продукція соляної кислоти. Освіта комбінованої виразки шлунка і дванадцятипалої кишки пояснюють, виходячи з теорії антрального стазу (Dragstedt, 1942, 1970). Початковим моментом у таких хворих вважають виразку дванадцятипалої кишки, яка сама по собі або внаслідок стенозу призводить до порушення евакуації зі шлунка, розтягування антрального відділу шлунка, підвищеного виділення при цьому гастрину. Гиперсекреция останнього призводить до утворення виразки шлунка. Патогенез препілоріческом виразок такий же, як і виразок дванадцятипалої кишки.

Клініка виразкової хвороби шлунка

Клініка виразкової хвороби шлунка має свої особливості і залежить від локалізації виразки, віку хворого та наявності ускладнень. Загальним для виразок шлункової локалізації є менша інтенсивність больового синдрому, ніж при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці. Біль відзначається через 0,5-1,5 год після їжі, в той час як при виразці дванадцятипалої кишки — через 2,5-3 год. При виразковій хворобі шлунка простежується залежність больового синдрому від складу прийнятої їжі. Біль посилюється після прийому гострої і погано обробленої їжі. Іррадіація болю зазвичай залежить від локалізації виразки і наявності ускладнень. При локалізації виразки в кардіальному відділі шлунка біль локалізується в області мечоподібного відростка, іррадіює в область серця, ліве плече, спину, ліву лопатку. Біль виникає під час їжі або через нетривалий час після неї. Інтенсивність болю зростає при пенетрації виразки в підшлункову залозу. Виразки воротаря і препілоріческом виразки характеризуються болем, іррадіі- рующей в спину, ранніми диспепсическими розладами у вигляді нудоти, печії, відрижки кислим, блювання. У похилому і старечому віці, коли вже є атеросклеротичні зміни судин, виразки в шлунку нерідко мають значні розміри, швидко стають каллезних, супроводжуються різними ускладненнями.

Діагностика виразкової хвороби шлунка

Діагностика виразок шлунка, як і виразок дванадцятипалої кишки, грунтується на даних гастродуоденоскопії, в ході якої обов'язковий забір матеріалу для біопсії з 4-5 точок в краї виразки з наступним цитологічним дослідженням. Згодом, в ході медикаментозного лікування, проводять динамічний ендоскопічний контроль за результатами лікування, а після його завершення — контрольну гастродуоденоскопию і біопсію. Рентгенодіагностика виразкової хвороби шлунка заснована на виявленні характерних симптомів, які діляться на прямі і непрямі. При цьому звертають увагу на анатомічні зміни, викликані виразковим процесом (розмір виразки, її локалізація), а також супутні йому функціональні порушення нижнього сфінктера стравоходу, моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки.

При виразковій хворобі шлунка порушення шлункової секреції, як правило, протилежні тим, які відзначаються при виразці дванадцятипалої кишки. Зазвичай при виразці шлунка секреція соляної кислоти і пепсину в межах норми або знижена, що слід враховувати при виборі лікувальної тактики. Перебіг виразкової хвороби шлунка носить торпідний характер з загостреннями у весняно-осінній період.

Ускладнення виразкової хвороби шлунка

Як і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, виразкова хвороба шлунка супроводжується рядом ускладнень. Пенетрація виразок шлунка обумовлена ​​локалізацією виразкового дефекту, його розмірами. Найчастіше виразка шлунка пенетрирует в малий сальник, підшлункову залозу, ліву частку печінки, рідше — в поперечну ободову кишку, її брижі.

Великі виразки, що локалізуються в антральному або препілоріческом відділі шлунка, призводять до стенозированию вихідного відділу шлунка і порушення його ева- куаторной функції. Рясна васкуляризація шлунка і торпідний перебіг виразкової хвороби з невираженим больовим синдромом нерідко супроводжуються кровотечею різної інтенсивності. Одним з важких ускладнень виразок шлунка є малигнизация виразок, частота якої, за даними літератури, коливається від 5,5 до 18,5%. Саме це ускладнення змушує хірургів на більш ранніх етапах переходити від консервативного лікування до хірургічного.

Абсолютними показаннями до операції є: стеноз вихідного відділу шлунку з порушенням евакуації, підозра на мапігнізацію або малігнізація виразки шлунка, неостанавліваемое кровотеча з виразки, відносними — виразки великої кривизни і кардіального відділу шлунку, як найбільш часто малігнізуються, каллезной виразки діаметром більше 2 см, рецидивні і повторно кровоточать виразки.

Операцією вибору при виразковій хворобі шлунка є пілоросохраняющая резекція шлунка, яка здійсненна при локалізації виразки на малій кривизні шлунка і відсутності запальних змін в стінці шлунка протягом 3-4 см від воротаря При подвійної локалізації виразки або поширення виразкового інфільтрату на препилорический відділ шлунка показана резекція шлунка по Більрот-1.

У хворих з виразковою хворобою шлунка, ускладненою проривом або кровотечею, коли необхідно швидко завершити операцію, допустимо виконання ваготомії з клиноподібним видаленням виразки і пилоропластикой. Резекцію шлунка по Більрот-Н в різних модифікаціях можна застосовувати лише при технічній складності формування гастродуоденальної анастомозу, після обширного висічення шлунка і при наявності дуоденостаза. Вибір методу операції при виразковій хворобі шлунка, ускладненою малигнизацией, проводять з урахуванням онкологічних вимог.