Виразкова хвороба анастомозу — рецидивна виразка дванадцятипалої кишки після селективної проксимальної ваготомії — захворювання, що виявляється виникненням виразки в області анастомозу після резекції шлунка або ваготомії в поєднанні з дренажною шлунок операцією, або рецидивом виразки дванадцятипалої кишки після перенесеної селективної проксимальної ваготомії , причинами якої є недоліки як самого методу хіургіческого лікування виразкової хвороби, так і технічні похибки у виконанні операції. Частота виникнення виразки після резекції шлунка становить 0,5-2% (С.С. Юдін, 1954, Н.С. Утешев, 1968, BC Маят, 1968, В.П. Співак, 1979), а після різних видів ваготомії — 5-15% (А.А. Грінберг, 1978, А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1982). Найменша частота пептичних виразок (0-1%) відзначена після операцій, що поєднують ваготомию з економною резекцією шлунка.
Етіологія, патогенез виразкової хвороби анастомозу
Головною причиною виникнення пептичної і рецидивної виразки є збережена кислото- і пепсінообразующая функції шлунка. Вони можуть бути наслідком економною резекції шлунка, неправильно виконаної резекції шлунка на вимикання виразки, підвищеного тонусу блукаючого нерва, неповної ваготомії, а також особливостей резекції шлунка по Бальфура, Ру і гастроентеростоміі без ваготомії.
Зазвичай пептические і рецидивні виразки з'являються протягом перших трьох років після перенесеної операції, проте відзначено їх поява і в більш віддалений період — через 5-10 років, що більш характерно для органозберігаючих операцій із застосуванням ваготомії.
Клініка виразкової хвороби анастомозу
Основним симптомом виразкової і рецидивної виразок є біль, яка в переважній більшості випадків має такий же характер, як і при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. При виразковій хворобі тонкої кишки після резекції шлунка по Більрот-Н, гастроентеростоміі відзначено переміщення болю в ліве підребер'я або в область пупка. Після ізольованою селективної проксимальної ваготомії або ваготомії, що поєднується з пилоропластикой або резекцією шлунка по Більрот-I, біль локалізується в правому підребер'ї або праворуч від пупка. Спочатку біль може бути пов'язана з прийомом їжі і посилюється після прийому грубої і гострої їжі. Як правило, відзначається посилення болю в нічний час, біль на худий шлунок. У міру хронізації виразкового процесу біль стає постійним, пацієнт відзначає її велику інтенсивність, ніж до перенесеної операції. Виразки характеризуються болем, що іррадіює в область грудини, серця, ліве плече, поперек, що залежить, як правило, від виду перенесеної операції і локалізації виразки. У хворих на виразкову або рецидивної виразкою можуть спостерігатися печія, нудота, блювота.
Діагностика виразки анастомозу
Діагностика пептичних і рецидивних виразок базується на результатах ендоскопічного, рентгенологічного досліджень і вивчення секреторної функції шлунка. Ендоскопічне дослідження грає головну роль в діагностиці пептичних і рецидивних виразок. При його проведенні звертають увагу на стан слизової оболонки стравоходу і шлунка, відзначають візуальне відповідність виявлених анатомічних змін характеру перенесеної операції, ретельно оглядають область анастомозу і за технічної можливості дванадцятипалу або худу кишку за лінією анастомозу. Рентгенологічна діагностика виразкової або рецидивної виразки часто буває скрутній, особливо при плоских, неглибоких виразках, виражених сращениях і деформації анастомозу. Прямим рентгенологічним ознакою виразки є «ніша», непрямим — запальні зміни слизової оболонки кукси шлунка і кишки в області анастомозу при виразковій хворобі або цибулини дванадцятипалої кишки при рецидивної виразці після селективної проксимальної ваготомії. Однак рентгенологічний метод дозволяє оцінити моторно-евакуаторну функцію шлунка, прохідність анастомозу, наявність рефлюксів та інших патологічних станів.
Важливе значення в діагностиці пептичних і рецидивних виразок має вивчення шлункової секреції. Зазвичай оцінюють рівень базальної секреції і максимальний гістаміновий або пентагастріновий тест, низький рівень яких дозволяє припустити відсутність виразки. Для отримання об'єктивних даних, що характеризують секреторну активність слизової оболонки шлунка, доцільно при шлунковому зондуванні проводити рентгенологічний контроль установки зонда в шлунку і по можливості проводити активну аспірацію шлункового вмісту. Перебіг виразкової хвороби анастомозу і рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після селективної проксимальної ваготомії характеризується схильністю до різних ускладнень у вигляді кровотеч, перфорації, пенетрації в сусідні органи, освітою шлунково-тонко-товстокишкового свища.
Ускладнення виразкової хвороби анастомозу
Виразкова хвороба анастомозу і рецидивна виразка дванадцятипалої кишки після селективної проксимальної ваготомії в 70-75% випадків супроводжуються пенетрацией в сусідні органи, що багато в чому пояснює інтенсивність і тривалість больового синдрому , а також ускладнює виконання операції. При пенетрації виразки в розташовані поруч органи, якщо необхідно її відділення, проводять відключення виразки шляхом відсікання по краю виразкового кратера з залишенням дна виразки на брижі, кишці, підшлунковій залозі, печінці або черевній стінці. Найбільш важким ускладненням виразкової хвороби є шлунково-тонко товстокишковий свищ, що виникає внаслідок пенетрації і прориву виразки в поперечну ободову кишку. При утворенні свища різко змінюється клінічна картина захворювання. Зникає або значно зменшується больовий синдром, з'являється профузний пронос неперетравленої їжею до 7-15 раз на добу, швидко настає виснаження хворого. При широких свищах може бути каловий запах з рота.
Діагностика шлунково-тонко-товстокишковій свищів ґрунтується на клінічних проявах захворювання і цілеспрямоване рентгенологічному дослідженні. При дослідженні шлунка з дачею барієвої суспензії характерні рентгенологічні симптоми потрапляння контрастної речовини з шлунку в товсту кишку. Ефективніше ретроградний заповнення товстої кишки барієвої суспензією або повітрям, оскільки попадання барієвої суспензії в шлунок або збільшення газового міхура шлунка, відрижка повітрям з калових запахом свідчать про наявність свища.
Менше значення для діагностики свищів має гастроскопія, так як постійна наявність в шлунку вмісту ускладнює постановку правильного діагнозу.
Методом лікування шлунково-тонко-товстокишковій свищів є хірургічний. Операцію проводять після попередньої інтенсивної підготовки.