Поперечне положення плода буває приблизно в 0,3-0,5% всіх пологів, притому у багато в 5 разів частіше, ніж у первісток. У 1/4 жінок з поперечним положенням плода пологи наступають передчасно. При доношеною вагітності мимовільні пологи неможливі і загрожують життю як плоду, так, нерідко, і матері, для якої дана патологія є однією з найбільш частих причин родового травматизму.
Причини, що сприяють утворенню поперечного положення плода, різноманітні: дугоподібна матка (uterus arcuatus), неповноцінність мускулатури матки або порушення її тонусу, велика кількість навколоплідних вод і, внаслідок цього, надмірна рухливість плода, недонашивание, двійні, пороки розвитку плоду , вузький таз, передлежання плаценти, пухлини матки.
Іноді в процесі пологів спостерігається спонтанне виправлення поперечного полояеенія, тобто плід займає поздовжнє положення і в подальшому спостерігається природне закінчення пологів. Недоношена, особливо мертвий, плід може мимоволі народитися за механізмом самоізворота. Однак найчастіше при поперечному положенні плода протягом пологів майже з самого початку приймає патологічний характер і вимагає своєчасного втручання акушера.
Особливо часто (в 20%) відбувається раннє відходження навколоплідних вод. Одночасно з цим нерідко випадає ручка плода (в 1/5 всіх випадків), досить часто випадає також пуповина. При випаданні пуповини мертвонароджуваність досягає 50%, а при одночасному випаданні ручки і пуповини — ще більше.
Па ручкою опускається і «вбивається» у вхід таза плече, створюються передумови для утворення запущеного поперечного положення. Механізм його виникнення наступний: розкриття зіву після відходження вод відбувається повільно або зовсім припиняється, води продовжують витікати, сутички посилюються, з кожною сутичкою матка все щільніше охоплює плід, плече все більше «вганяють» у вхід таза, що випала ручка набрякає, паузи між переймами зменшуються , і матка приходить в стан тотаніческого скорочення. Такий стан загрожує плоду загибеллю внаслідок глибокого порушення маткового і плацентарного кровообігу з подальшим розвитком внутрішньоутробної асфіксії, а матері — розривом матки і тяжкою інфекцією. При такій акушерської ситуації великою помилкою з боку лікаря з'явилася б спроба зробити операцію повороту, яка в подібних випадках абсолютно протипоказана, так як може призвести до насильницького розриву матки.
Для правильного ведення пологів при поперечному положенні плода потрібно, по-перше, своєчасно встановити правильний діагноз і, по-друге, не допустити виникнення запущеного поперечного положення.
Обичпо встановлення діагнозу але представляє трудпостей: живіт вагітної растяпут в поперечному розмірі, висота дна матки по відповідає терміну вагітності, у дна матки відсутня велика частина (головка або сідниці), над лоном передлежачої частина також не визначається, і рука при пальпації вільно проникає до входу в таз, що не заповненому ніякої предлежащей частиною. Головку або сідниці пальпують в правій або лівій половині матки на рівні пупка. Серцебиття прослуховують на тому ж рівні також справа або зліва. Позиція встановлюється по розташуванню головки: перша позиція при знаходженні головки зліва, друга — праворуч. Найчастіше спинка плода звернена кпереди і кілька донизу — передній вид, рейсі — спереду визначаються дрібні частини, а спинка звернена до хребта — задній вид.
При відійшли водах, якщо матка щільно охоплює плід, і черевні стінки до того ж напружені, отримати всі необхідні дані при зовнішньому дослідженні буває важко, а іноді й неможливо. В цьому випадку можна визначити позицію плоду по випала ручці. Перш за все слід дізнатися, яка ручка випала. Потрібно подумки «привітатися» з плодом за руку, якщо права рука акушера і ручка плода правильно зустрічаються одна з одною, як при рукостисканні, що випала ручка — права, якщо ж ліва рука акушера підходить для рукостискання, — випала ліва ручка. Можна також орієнтуватися, якщо повернути випала ручку долонею вперед (догори): якщо при цьому великий палець ручки буде звернений вправо — права ручка, і навпаки.
Про позицію плода можна точно судити лише після вагінального дослідження: піднімаючись двома досліджують пальцями по ручці, доходять до пахвовій западини плода: якщо вона замикається вліво, — перша позиція, вправо — друга позиція. Якщо при цьому лопатка звернена до заду, — задній вид, наперед — передній вид. Якщо лопатку важко досягти, можна орієнтуватися по ребрах.
Іноді при піхвовому дослідженні важко розрізнити ручку і ніжку. Але пальці ніжки короткі, дрібні, великий пальчик тісно притиснутий до решти пальцях, пальці ручки довші, неоднакової величини, між великим і вказівним великий проміжок. Головна ознака ніжки — п'ятковий бугор.
Піхвові дослідження при цілому плодпом міхурі необхідно проводити вкрай обережно, щоб не розірвати міхур. Якщо це дослідження застосовують при запущеному поперечному положенні плода, слід також визначити ступінь рухливості (або повну нерухомість) плода, так як від точності і правильної оцінки всіх цих даних залежить правильність подальшої тактики ведення пологів.
Дослідження і визначення ступеня рухливості плода при запущеному поперечному положенні вимагає виняткової обережності, оскільки найменше насильство при пальпації може повести за собою розрив матки. Поряд з цим недостатньо ретельна оцінка ступеня занедбаності поперечного положення і всіх супутніх обставин (тривалий безводний період, стан плода, ступінь рухливості його, вид випала ручки, ознаки інфекції у матері) може привести до помилкових рішень. Так, плід може загинути тоді, коли ще можна було зробити поворот (звичайно, з належними пересторогами), з іншого боку, може бути зроблена операція повороту, коли вона вже протипоказана, що призводить до розриву матки.
Ще раз наводимо симптоми запущеного поперечного положення: а) відходження вод кілька годин тому і «вбивання» плічка, б) відсутність рухливості плода в матці, в) перерозтягнення нижнього сегмента матки і наявність кільця скорочення ( «ретракционного» кільця ) у вигляді косо йде борозни, яка доходить до рівня пупка і вище, що свідчить про повну неможливість подальшого розтягування матки, г) загибель плода внаслідок глибокого порушення, а потім і припинення плацентарного кровообігу в результаті випадання пуповини, тетанического стану матки, відшарування плаценти.
Єдиним профілактичним заходом, за допомогою якого можна попередити при поперечному положенні плода найважчі ускладнення, є зовнішній поворот плода на голівку.
Загальні правила цієї операції ті ж, що і при тазових пропозиціях. Однак при поперечному положенні плода невдалі результати спостерігаються частіше. Це пояснюється тим, що в цих випадках або форма матки неправильна, або тонус її мускулатури значно порушений. Внаслідок цього навіть після успішно виконаного повороту плід нерідко знову займає поперечне положення.
Тим але менш вагітна з поперечним положенням плода на 34-36-му тижні вагітності долита бути обов'язково госпіталізована, і після відповідної підготовки їй роблять зовнішній профілактичний поворот. Після операції плід слід зафіксувати в поздовжньому положенні за допомогою прибинтувати напівтвердих валиків, а вагітну необхідно залишити в стаціонарі до розродження.
В даний час широке поширення отримав метод виправлення неправильних положень застосуванням комплексу гімнастичних вправ (І. І. Грищенко та А. Е. Шулешовой).
Протипоказання до повороту , передлежання плаценти, недостатня рухливість плода, нефропатія, гарячковий перебіг післяпологового періоду після попередніх пологів, кесарів розтин в анамнезі, фіброміоми матки.
При зовнішньому повороті плоду необхідно уникати утворення разгибательного предлежания головки. Для цього при задньому вигляді потрібно переміщати головку при першій позиції за годинниковою
стрілкою, л при другій — проти годинникової стрілки. Так само можна чинити і при передньому вигляді, по тільки в тих випадках, коли спинка звернена вперед. Якщо ж спинка звернена не тільки вперед, але і кпізу, зміщення головки і поворот плода потрібно виробляти довгим шляхом — па 270 °, тобто при першій позиції — проти годинникової стрілки, а при другій — за годинниковою стрілкою. Поворот плода виробляють обов'язково обома руками: одну долоню кладуть на голівку, іншу — на тазовий кінець. Переміщують плід одночасно обома руками, причому тиск на головку і тазовий кінець виробляють в протилежному напрямку, тим самим пересування цих частин відбувається в одному напрямку. Тиск, який чиниться руками акушера, має бути плавним, ритмічним, безперервним, без ривків і за силою впливу абсолютно однаковим для обох рук.
Якщо при поперечному положенні плода профілактичний поворот своєчасно проведений ні, пологи рекомендується вості, дотримуючись таких основних правил (по Л. Ю. Лур'є).
1. Пологи тільки що почалися, плодовий міхур цілий, шийка матки не згладжена і пропускає (або не пропускає) палець.
Укласти породіллю в ліжко, заборонити різкі рухи, докласти всіх зусиль до того, щоб якомога довше зберегти в цілості плодовий міхур. При гарній рухливості плода і відсутності протипоказань спробувати з дотриманням максимальної обережності зробити зовнішній поворот на голівку. Якщо поворот не вдається, — ввести кольпейрінтер з метою збереження вод до повного розкриття.
2. Води відійшли при відсутності переймів і малому відкритті шийки. Слід приступити до розродження методом кесаревого розтину. Якщо немає умов для кесаревого розтину і не можна транспортувати породіллю в стаціонар, можна застосувати метрейрінтер з метою збереження вод і родовизиванія. Після сторін, дення метрейрінтера (повне відкриття) виробляють поворот з наступним витяганням плода.
3. Води цілі або недавно (2-4 год тому) відійшли, плід рухливий, повне відкриття шийки матки. Негайно під наркозом зробити внутрішній поворот плода на ніжку і негайно витягти його.
4. Води відійшли давпо, повне відкриття шийки матки. При нерухомому плоді — плодоразрушающая операція навіть при живому плоді. Поворот плода при даній ситуації часто викликає розрив матки і породно пошкодження сусідніх органів.
Після операції необхідно ручне обстеження матки, щоб переконатися у відсутності її розриву.
Не слід при поперечному положенні плода вдаватися до повороту але Врекстон — Хиксу, виробляти кесарів розтин при цілих водах і неповному відкритті шийки матки, робити вагінальне кесарів розтин, відсікати випала ручку.
Поєднання поперечного положення плода з передлежанням плаценти або з вузьким тазом при живому плоді і значномукровотечі, але без явної інфекції в матці, безумовно, служить показанням до кесаревого розтину.
Причини, що сприяють утворенню поперечного положення плода, різноманітні: дугоподібна матка (uterus arcuatus), неповноцінність мускулатури матки або порушення її тонусу, велика кількість навколоплідних вод і, внаслідок цього, надмірна рухливість плода, недонашивание, двійні, пороки розвитку плоду , вузький таз, передлежання плаценти, пухлини матки.
Іноді в процесі пологів спостерігається спонтанне виправлення поперечного полояеенія, тобто плід займає поздовжнє положення і в подальшому спостерігається природне закінчення пологів. Недоношена, особливо мертвий, плід може мимоволі народитися за механізмом самоізворота. Однак найчастіше при поперечному положенні плода протягом пологів майже з самого початку приймає патологічний характер і вимагає своєчасного втручання акушера.
Особливо часто (в 20%) відбувається раннє відходження навколоплідних вод. Одночасно з цим нерідко випадає ручка плода (в 1/5 всіх випадків), досить часто випадає також пуповина. При випаданні пуповини мертвонароджуваність досягає 50%, а при одночасному випаданні ручки і пуповини — ще більше.
Па ручкою опускається і «вбивається» у вхід таза плече, створюються передумови для утворення запущеного поперечного положення. Механізм його виникнення наступний: розкриття зіву після відходження вод відбувається повільно або зовсім припиняється, води продовжують витікати, сутички посилюються, з кожною сутичкою матка все щільніше охоплює плід, плече все більше «вганяють» у вхід таза, що випала ручка набрякає, паузи між переймами зменшуються , і матка приходить в стан тотаніческого скорочення. Такий стан загрожує плоду загибеллю внаслідок глибокого порушення маткового і плацентарного кровообігу з подальшим розвитком внутрішньоутробної асфіксії, а матері — розривом матки і тяжкою інфекцією. При такій акушерської ситуації великою помилкою з боку лікаря з'явилася б спроба зробити операцію повороту, яка в подібних випадках абсолютно протипоказана, так як може призвести до насильницького розриву матки.
Для правильного ведення пологів при поперечному положенні плода потрібно, по-перше, своєчасно встановити правильний діагноз і, по-друге, не допустити виникнення запущеного поперечного положення.
Обичпо встановлення діагнозу але представляє трудпостей: живіт вагітної растяпут в поперечному розмірі, висота дна матки по відповідає терміну вагітності, у дна матки відсутня велика частина (головка або сідниці), над лоном передлежачої частина також не визначається, і рука при пальпації вільно проникає до входу в таз, що не заповненому ніякої предлежащей частиною. Головку або сідниці пальпують в правій або лівій половині матки на рівні пупка. Серцебиття прослуховують на тому ж рівні також справа або зліва. Позиція встановлюється по розташуванню головки: перша позиція при знаходженні головки зліва, друга — праворуч. Найчастіше спинка плода звернена кпереди і кілька донизу — передній вид, рейсі — спереду визначаються дрібні частини, а спинка звернена до хребта — задній вид.
При відійшли водах, якщо матка щільно охоплює плід, і черевні стінки до того ж напружені, отримати всі необхідні дані при зовнішньому дослідженні буває важко, а іноді й неможливо. В цьому випадку можна визначити позицію плоду по випала ручці. Перш за все слід дізнатися, яка ручка випала. Потрібно подумки «привітатися» з плодом за руку, якщо права рука акушера і ручка плода правильно зустрічаються одна з одною, як при рукостисканні, що випала ручка — права, якщо ж ліва рука акушера підходить для рукостискання, — випала ліва ручка. Можна також орієнтуватися, якщо повернути випала ручку долонею вперед (догори): якщо при цьому великий палець ручки буде звернений вправо — права ручка, і навпаки.
Про позицію плода можна точно судити лише після вагінального дослідження: піднімаючись двома досліджують пальцями по ручці, доходять до пахвовій западини плода: якщо вона замикається вліво, — перша позиція, вправо — друга позиція. Якщо при цьому лопатка звернена до заду, — задній вид, наперед — передній вид. Якщо лопатку важко досягти, можна орієнтуватися по ребрах.
Іноді при піхвовому дослідженні важко розрізнити ручку і ніжку. Але пальці ніжки короткі, дрібні, великий пальчик тісно притиснутий до решти пальцях, пальці ручки довші, неоднакової величини, між великим і вказівним великий проміжок. Головна ознака ніжки — п'ятковий бугор.
Піхвові дослідження при цілому плодпом міхурі необхідно проводити вкрай обережно, щоб не розірвати міхур. Якщо це дослідження застосовують при запущеному поперечному положенні плода, слід також визначити ступінь рухливості (або повну нерухомість) плода, так як від точності і правильної оцінки всіх цих даних залежить правильність подальшої тактики ведення пологів.
Дослідження і визначення ступеня рухливості плода при запущеному поперечному положенні вимагає виняткової обережності, оскільки найменше насильство при пальпації може повести за собою розрив матки. Поряд з цим недостатньо ретельна оцінка ступеня занедбаності поперечного положення і всіх супутніх обставин (тривалий безводний період, стан плода, ступінь рухливості його, вид випала ручки, ознаки інфекції у матері) може привести до помилкових рішень. Так, плід може загинути тоді, коли ще можна було зробити поворот (звичайно, з належними пересторогами), з іншого боку, може бути зроблена операція повороту, коли вона вже протипоказана, що призводить до розриву матки.
Ще раз наводимо симптоми запущеного поперечного положення: а) відходження вод кілька годин тому і «вбивання» плічка, б) відсутність рухливості плода в матці, в) перерозтягнення нижнього сегмента матки і наявність кільця скорочення ( «ретракционного» кільця ) у вигляді косо йде борозни, яка доходить до рівня пупка і вище, що свідчить про повну неможливість подальшого розтягування матки, г) загибель плода внаслідок глибокого порушення, а потім і припинення плацентарного кровообігу в результаті випадання пуповини, тетанического стану матки, відшарування плаценти.
Єдиним профілактичним заходом, за допомогою якого можна попередити при поперечному положенні плода найважчі ускладнення, є зовнішній поворот плода на голівку.
Загальні правила цієї операції ті ж, що і при тазових пропозиціях. Однак при поперечному положенні плода невдалі результати спостерігаються частіше. Це пояснюється тим, що в цих випадках або форма матки неправильна, або тонус її мускулатури значно порушений. Внаслідок цього навіть після успішно виконаного повороту плід нерідко знову займає поперечне положення.
Тим але менш вагітна з поперечним положенням плода на 34-36-му тижні вагітності долита бути обов'язково госпіталізована, і після відповідної підготовки їй роблять зовнішній профілактичний поворот. Після операції плід слід зафіксувати в поздовжньому положенні за допомогою прибинтувати напівтвердих валиків, а вагітну необхідно залишити в стаціонарі до розродження.
В даний час широке поширення отримав метод виправлення неправильних положень застосуванням комплексу гімнастичних вправ (І. І. Грищенко та А. Е. Шулешовой).
Протипоказання до повороту , передлежання плаценти, недостатня рухливість плода, нефропатія, гарячковий перебіг післяпологового періоду після попередніх пологів, кесарів розтин в анамнезі, фіброміоми матки.
При зовнішньому повороті плоду необхідно уникати утворення разгибательного предлежания головки. Для цього при задньому вигляді потрібно переміщати головку при першій позиції за годинниковою
стрілкою, л при другій — проти годинникової стрілки. Так само можна чинити і при передньому вигляді, по тільки в тих випадках, коли спинка звернена вперед. Якщо ж спинка звернена не тільки вперед, але і кпізу, зміщення головки і поворот плода потрібно виробляти довгим шляхом — па 270 °, тобто при першій позиції — проти годинникової стрілки, а при другій — за годинниковою стрілкою. Поворот плода виробляють обов'язково обома руками: одну долоню кладуть на голівку, іншу — на тазовий кінець. Переміщують плід одночасно обома руками, причому тиск на головку і тазовий кінець виробляють в протилежному напрямку, тим самим пересування цих частин відбувається в одному напрямку. Тиск, який чиниться руками акушера, має бути плавним, ритмічним, безперервним, без ривків і за силою впливу абсолютно однаковим для обох рук.
Якщо при поперечному положенні плода профілактичний поворот своєчасно проведений ні, пологи рекомендується вості, дотримуючись таких основних правил (по Л. Ю. Лур'є).
1. Пологи тільки що почалися, плодовий міхур цілий, шийка матки не згладжена і пропускає (або не пропускає) палець.
Укласти породіллю в ліжко, заборонити різкі рухи, докласти всіх зусиль до того, щоб якомога довше зберегти в цілості плодовий міхур. При гарній рухливості плода і відсутності протипоказань спробувати з дотриманням максимальної обережності зробити зовнішній поворот на голівку. Якщо поворот не вдається, — ввести кольпейрінтер з метою збереження вод до повного розкриття.
2. Води відійшли при відсутності переймів і малому відкритті шийки. Слід приступити до розродження методом кесаревого розтину. Якщо немає умов для кесаревого розтину і не можна транспортувати породіллю в стаціонар, можна застосувати метрейрінтер з метою збереження вод і родовизиванія. Після сторін, дення метрейрінтера (повне відкриття) виробляють поворот з наступним витяганням плода.
3. Води цілі або недавно (2-4 год тому) відійшли, плід рухливий, повне відкриття шийки матки. Негайно під наркозом зробити внутрішній поворот плода на ніжку і негайно витягти його.
4. Води відійшли давпо, повне відкриття шийки матки. При нерухомому плоді — плодоразрушающая операція навіть при живому плоді. Поворот плода при даній ситуації часто викликає розрив матки і породно пошкодження сусідніх органів.
Після операції необхідно ручне обстеження матки, щоб переконатися у відсутності її розриву.
Не слід при поперечному положенні плода вдаватися до повороту але Врекстон — Хиксу, виробляти кесарів розтин при цілих водах і неповному відкритті шийки матки, робити вагінальне кесарів розтин, відсікати випала ручку.
Поєднання поперечного положення плода з передлежанням плаценти або з вузьким тазом при живому плоді і значномукровотечі, але без явної інфекції в матці, безумовно, служить показанням до кесаревого розтину.