Різне

Ексудативний середній отит

Визначення

Середній отит — отит, при якому уражені слизові оболонки порожнин середнього вуха. Ексудативний середній отит характеризується наявністю ексудату і зниженням слуху за відсутності больового синдрому, при збереженій барабанній перетинці.

Профілактика ексудативного середнього отиту

Профілактика ексудативного середнього отиту полягає у своєчасній санації верхніх дихальних шляхів. 

Класифікація ексудативного середнього отиту

В даний час ексудативний середній отит по тривалості захворювання поділяють на три форми:

• гострий (до 3 тижнів),

• підгострий (3-8 тижнів),

• хронічний (понад 8 тижнів).

Оскільки важко розпізнати початок захворювання у дітей дошкільного віку і тактика лікування при гострій і підгострій формі ексудативного середнього отиту ідентична, вважають за доцільне виділяти тільки дві форми — гостру і хронічну.

Відповідно до патогенезу захворювання прийняті різні класифікації його стадій. М. Tos (1976) виділяє три періоди розвитку ексудативного середнього отиту:

• первинний, або стадію початкових метапластических змін слизової оболонки (на тлі функціональної оклюзії слухової труби),

• секреторний (посилення активності келихоподібних клітин і метаплазія епітелію),

• дегенеративний (зменшення секреції і розвиток адгезивного процесу в барабанної порожнини).

О.В. Стратієва і співавт. (1998) виділяють чотири стадії ексудативного середнього отиту.

• Початкова ексудативна (початкового катарального запалення).

• Виражену секреторну, за характером секрету її поділяють на:

— серозну ,

— мукозно (мукоїдне),

— серозно-мукозно (серозно-мукоїдне),

• Продуктивну секреторну (з переважанням секреторного процесу).

• Дегенеративно-секреторну (з переважанням фіброзносклеротіческіх процесу), за формою виділяють:

— фіброзно-Мукоїдне,

— фіброзно-кістозна,

— фіброзно-адгезивную (склеротичну).

Н.С. Дмитрієвим і співавт. (1996) запропонований варіант, в основу якого покладені аналогічні принципи (характер вмісту барабанної порожнини за фізичними параметрами: в'язкості, прозорості, кольору, щільності), а відмінність полягає у виборі тактики лікування в залежності від стадії захворювання. Патогенетично виділяють чотири стадії перебігу:

• катаральну (до 1 міс),

• секреторну (1-12 міс),

• мукозно (12-24 міс),

• фіброзну (більше 24 міс).

Етіологія ексудативного середнього отиту

Найбільш поширені теорії розвитку ексудативного середнього отиту:

• «hydrops ex vacuo», запропонована A. Politzer (1878), згідно з якою в основі захворювання лежать причини, що сприяють розвитку негативного тиску в порожнинах середнього вуха,

• ексудативна, пояснює утворення секрету в барабанній порожнині запальними змінами слизової оболонки середнього вуха,

• секреторна, заснована на результатах вивчення факторів, що сприяють гіперсекреції слизової оболонки середнього вуха.

Патогенез ексудативного середнього отиту

Ексудативний середній отит починається з освіти вакууму в барабанної порожнини (hydrops ex vacuo). В результаті дисфункції слухової труби кисень всмоктується, тиск в барабанної порожнини падає і, як наслідок, з'являється транссудат. Згодом кількість келихоподібних клітин збільшується, в слизовій оболонці барабанної порожнини формуються слизові залози, в результаті чого збільшується обсяг секрету, який легко видалити з усіх відділів через тимпанів. Велика щільність келихоподібних клітин та слизових залоз сприяє більшої в'язкості і щільності секрету, перетворенню його в ексудат, який вже важче або взагалі неможливо евакуювати через тимпанів. У фіброзної стадії в слизовій оболонці барабанної порожнини переважають дегенеративні процеси: келихоподібних клітини і секреторні залози піддаються дегенерації, продукція слизу зменшується, потім припиняється повністю, настає фіброзна трансформація слизової оболонки з залученням в процес слухових кісточок. Переважання в ексудаті формених елементів обумовлює розвиток адгезивного процесу, а збільшення безформних — розвиток тимпаносклероз.

Пусковий механізм, як було згадано вище, — дисфункція слухової труби, нерідко обумовлена ​​механічною обструкцією її глоткового гирла. Найчастіше це відбувається при гіпертрофії глоткової мигдалини, юнацької Ангіофіброми. Обструкція нознікает і при запаленні слизової оболонки слухової труби, яке провокується бактеріальної і вірусної інфекцією верхніх дихальних шляхів і супроводжується вторинним набряком. 

Клініка ексудативного середнього отиту

малосимптомний перебіг ексудативного середнього отиту — причина пізнього встановлення діагнозу, особливо у дітей раннього віку. Захворюванню частіше передує патологія верхніх дихальних шляхів (гострий чи хронічний). Характерно зниження слуху.

Діагностика ексудативного середнього отиту

Рання діагностика можлива у дітей. У віці 6 років і старше при широкому використанні тімпанометрії вірогідні скарги на закладеність вуха, флюктуацию слуху. Больові відчуття відзначаються рідко і, як правило, короткочасні. 

Фізикальне обстеження

При огляді колір барабанної перетинки вариабелен — від білястого, рожевого до цианотичного на тлі підвищеної васкуляризації. Можна виявити бульбашки повітря або рівень ексудату за барабанною перетинкою. Остання, як правило, втягнута, світловий конус деформований, короткий відросток молоточка різко виступає в просвіт зовнішнього слухового проходу. Рухливість втягнутою барабанної перетинки при ексудативному середньому отиті різко обмежена, що досить легко визначити за допомогою пневматичної воронки Зігле. Фізикальні дані варіюють в залежності від стадії процесу.

При отоскопії в катаральній стадії виявляють втягнення і обмеження рухливості барабанної перетинки, зміна її кольору (від мутного до рожевого), вкорочення світлового конуса. Ексудат за барабанною перетинкою непомітний, однак тривалий негативний тиск через порушення аерації порожнини створює умови для появи вмісту у вигляді транссудату з судин слизової оболонки.

При отоскопії в секреторною стадії виявляють потовщення барабанної перетинки, зміна її кольору (до синюшного), втягнення у верхніх і вибухне в нижніх відділах, що вважають непрямою ознакою наявності ексудату в барабанній порожнині. У слизовій оболонці з'являються і наростають метапластичні зміни у вигляді більшої кількості секреторних залоз і келихоподібних клітин, що призводить до утворення та накопичення слизового ексудату в барабанній порожнині.

Для мукозної стадії характерно стійке зниження слуху. При отоскопії виявляють різке втягнення барабанної перетинки в ненатягнутій частині, її повну нерухомість, потовщення, ціаноз і вибухне в нижніх квадрантах. Вміст барабанної порожнини стає густим і в'язким, при цьому обмежується рухливість ланцюга слухових кісточок.

При отоскопії в фіброзної стадії барабанна перетинка истончена, атрофична, блідого кольору. Внаслідок тривалого перебігу ексудативного середнього отиту формуються рубці і ателектази, осередки мірінгосклероза.

Інструментальні дослідження

Основний діагностичний прийом — тімпанометрія. За відсутності патології середнього вуха при нормально функціонуючої слуховий трубі тиск в барабанної порожнини дорівнює атмосферному, тому максимальну податливість барабанної перетинки реєструють, коли в зовнішньому слуховому проході створюється тиск, рівний атмосферному (приймають за вихідне). Отримана крива відповідає тимпанограм типу А.

При дисфункції слухової труби в середньому вусі тиск негативне. Максимальної податливості барабанної перетинки досягають, створюючи в зовнішньому слуховому проході негативний тиск, таке ж, як в барабанної порожнини. Тимпанограм в подібній ситуації зберігає нормальну конфігурацію, але її пік зміщується в бік негативного тиску, що відповідає тимпанограм типу С. При наявності ексудату в барабанній порожнині зміна тиску в зовнішньому слуховому проході не тягне за собою істотної зміни податливості. Тимпанограм представлена ​​рівною або горизонтально висхідній в бік негативного тиску лінією і відповідає типу В.

При діагностиці ексудативного середнього отиту враховують дані тональної порогової аудіометрії. Зниження слухової функції у хворих розвивається по кондуктивно типу, пороги сприйняття звуку лежать в межах 15-40 дБ. Порушення слуху носить флюктуирующий характер, тому при динамічному спостереженні хворого ексудативним середнім отитом необхідно повторне дослідження слуху. Характер кривої повітряного проведення на аудіограмі залежить від кількості ексудату в барабанній порожнині, його в'язкості і величини інтратімпанального тиску.

При тональної порогової аудіометрії в катаральній стадії пороги повітряного звукопроведення не перевищують 20 дБ, пороги кісткового залишаються нормальними.

При тональної порогової аудіометрії в секреторною стадії виявляють кондуктивную туговухість I ступеня з підвищенням порогів повітряного звукопроведення до 20-30 дБ. Пороги кісткового звукопроведення залишаються нормальними.

Для мукозної стадії характерно підвищення порогів повітряного звукопроведення до 30-45 дБ при тональної порогової аудіометрії. У деяких випадках пороги кісткового звукопроведення підвищуються до 10-15 дБ в високочастотному діапазоні, що свідчить про розвиток вторинної НСТ, переважно за рахунок блокади вікон лабіринту в'язким ексудатом.

В фіброзної стадії прогресує змішана форма приглухуватості: пороги повітряного звукопроведення підвищуються до 40-50 дБ, пороги кісткового — до 15-20 дБ в високочастотному діапазоні (4-8 кГц). При импедансометрии реєструють тимпанограм типу В і відсутність акустичних рефлексів.

При ендоскопії глоткового отвору слухової труби можна виявити гипертрофический грануляційний обструктивний процес, іноді в поєднанні з гіперплазією нижніх носових раковин. Саме це дослідження дає найбільш повну інформацію про причини ексудативного середнього отиту. За допомогою ендоскопії вдається виявити вельми різноманітні патологічні зміни і порожнини носа і носоглотці, що призводить до дисфункції слухової грубі і сприяє перебігу захворювання. Дослідження носоглотки необхідно проводити при рецидив захворювання з метою уточнити причини виникнення ексудативного середнього отиту і виробити адекватну лікувальну тактику.

КТ скроневих кісток — високоінформативний метод діагностики, її необхідно проводити при рецидив ексудативного середнього отиту, а також в III і IV стадії захворювання (за класифікацією Н.С. Дмитрієва та співавт.). КТ скроневих кісток дозволяє отримати достовірну інформацію про легкості всіх порожнин середнього вуха, стан слизової оболонки, вікон лабіринту, ланцюга слухових кісточок, кісткового відділу слухової труби, при наявності патологічного вмісту в порожнинах середнього вуха — його локалізацію і щільність.

Диференціальна діагностика ексудативного середнього отиту

Диференціальну діагностику ексудативного середнього отиту проводять із захворюваннями вуха, які супроводжуються кондуктивної приглухуватістю при інтактною барабанної перетинки. Це можуть бути:

• аномалії розвитку слухових кісточок, при яких іноді реєструють тимпанограм типу В, значне підвищення порогів повітряного звукопроведення (до 60 дБ), зниження слуху з народження. Діагноз підтверджують остаточно після проведення мультичастотного тімпанометрії,

• отосклероз, при якому картина отоскопії відповідає нормі, а при тімпанометрії реєструють тимпанограм типу А з уплощением тімпанометріческой кривої.

Іноді виникає необхідність диференціювати ексудативний середній отит від гломусної пухлини барабанної порожнини і розриву ланцюга слухових кісточок. Діагноз пухлини підтверджують рентгенологічними даними, зникненням шуму при здавленні судинного пучка на шиї, а також пульсуючим картиною тимпанограм. При розриві ланцюга слухових кісточок реєструють тимпанограм типу Е. 

Лікування ексудативного середнього отиту

Тактика лікування хворих ексудативним середнім отитом: усунення причин, що викликали порушення функцій слухової труби, а потім проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення слухової функції і запобігання стійких морфологічних змін в середньому вусі. При дисфункції слухової труби, викликаної патологією носа, навколоносових пазух і глотки, обов'язковим першим етапом в лікуванні повинна бути санація верхніх дихальних шляхів.

Показання до госпіталізації

• Необхідність хірургічного втручання.

• Неможливість консервативного лікування в амбулаторних умовах.

Немедикаментозное лікування

Продування слухової труби:

• катетеризація слухової труби,

• продування по Політцеру,

• досвід Вальсальви.

При лікуванні хворих ексудативним середнім отитом широко застосовують фізіотерапію — внутрішньовушний електрофорез з протеолітичнимиферментами, стероїдними гормонами. Воліють ендауральний фонофорез ацетилцистеїну (8-10 процедур на курс лікування в I-III стадії), а також на соскоподібного відросток з гіалуронідазами (8-10 сеансів на курс лікування в II-IV стадії).

Медикаментозне лікування

• Антибактеріальна терапія (амоксицилін + клавуланова кислота, макроліди). Однак питання про включення антибіотиків в схему терапії ексудативного середнього отиту залишається діскутабельним.

• Антигістамінні препарати (дифенгидрамин, хлоропирамин, хіфенадін).

• Протизапальна (фенспірид), противоотечная, неспецифічна комплексна гипосенсибилизирующая терапія, використання судинозвужувальних засобів.

• Ферментна терапія (дітям з IV стадією ексудативного середнього отиту паралельно з фізіотерапевтичним лікуванням вводять гиалуронидазу по 32 ОД в протягом 10-12 днів).

• Муколітична терапія у вигляді порошків, сиропів і таблеток (ацетилцистеїн, карбоцистеин) для розрідження ексудату в середньому вусі. Курс лікування становить 10-14 днів.

Хірургічне лікування

При неефективності консервативної терапії хворому на хронічний ексудативним середнім отитом проводять хірургічне лікування, мета якого — видалення ексудату, відновлення слухової функції і запобігання рецидиву захворювання. Отохірургіческое втручання виробляють тільки після або під час санації верхніх дихальних шляхів.

• Мірінготомія.

• Тімпаностомія з введенням вентиляційної трубки.

• тимпанотомія. 

Подальше ведення

Аудіологічний контроль проводять через місяць після хірургічного лікування (отоскопія, отомікроскопія, при показаннях — оцінка прохідності слухової труби). Після нормалізації гостроти слуху і функції слухової труби через 2-3 міс вентиляційну трубку видаляють.

У випадках рецидиву захворювання перед повторним хірургічним втручанням рекомендують провести КТ скроневих кісток з метою оцінити стан слухової труби, верифікувати наявність ексудату в усіх порожнинах середнього вуха, зберегти цілісність ланцюга слухових кісточок, виключити рубцевий процес в барабанної порожнини. Зразкові терміни непрацездатності залежать від стадії перебігу захворювання та складають 6-18 днів. Прогноз

Динаміка в I стадії захворювання і адекватне лікування сприяють повного виліковування пацієнтів. Первинна діагностика ексудативного середнього отиту в II і в більш пізніх стадіях і, як наслідок, запізніле початок терапії ведуть до проградієнтного збільшення числа несприятливих наслідків. Негативний тиск, перебудова слизової оболонки в барабанної порожнини зумовлюють зміни структури барабанної перетинки і слизової оболонки. Первинні їх зміни створюють передумови до розвитку Ретракція і ателектазу, мукозиту, іммобілізації ланцюга слухових кісточок, до блокади лабіринтових вікон.

• Ателектаз — втягнення барабанної перетинки внаслідок тривалої дисфункції слухової труби.

• Атрофія — витончення барабанної перетинки, що супроводжується ослабленням або припиненням її функції внаслідок перенесеного запалення.

• Мірінгосклероз — найбільш частий результат ексудативного середнього отиту, характеризується наявністю білих утворень на барабанній перетинці, розташованих між епідермісом і слизовою оболонкою останньої, розвивається внаслідок утворення ексудату в фіброзному шарі. При хірургічному лікуванні вогнища легко відшарувати від слизової оболонки і епідермісу без виділення крові.

• Ретракция барабанної перетинки. З'являється внаслідок тривалого негативного тиску в барабанної порожнини, може локалізуватися як в ненатягнутої (pars flaccida), так і в натягнутій частині (pars tensa), буває обмеженою і дифузної. Атрофичная і втягнута барабанна перетинка провисає. Ретракция передує формуванню ретракционного кишені.

• Перфорація барабанної перетинки.

• Адгезивний середній отит. Характеризується рубцеванием барабанної перетинки і проліферацією фіброзної тканини в барабанної порожнини, иммобилизацией ланцюга слухових кісточок, що веде до атрофічних змін в останніх, аж до некрозу довгого відростка ковадла.

• тимпаносклероз — освіту тімпаносклеротіческіх вогнищ в барабанної порожнини, яке частіше розташовуються в епітімпануме, навколо слухових кісточок і в ніші вікна передодня. При хірургічному втручанні тимпано-склеротичні осередки відшаровуються від навколишніх тканин без виділення крові.

• Тугоухість. Виявляється кондуктивной, змішаної і нейросенсорної формами. Кондуктивна і змішана форми, як правило, обумовлені іммобілізацією ланцюга слухових кісточок рубцями і тімпаносклеротіческімі вогнищами. НСТ — наслідок інтоксикації внутрішнього вуха і блокади вікон лабіринту.

Перераховані ускладнення можуть бути ізольованими або зустрічається в різних поєднаннях.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть