Визначення

Деструктивний остеопериостит пористої структури соскоподібного відростка.

Профілактика мастоідіта

Профілактика мастоідіта тісно пов'язана з профілактикою гострого середнього отиту, необхідністю кваліфікованого лікування хронічного середнього отиту, якщо потрібно — з проведенням своєчасних санирующих зберігають слух операцій на середньому вусі. Має значення підвищення опірності організму, своєчасна санація порожнини носа, носоглотки і глотки, догляд за порожниною носа і рота і лікування виникають в них запальних захворювань, рання діагностика запальних захворювань середнього вуха і проведення повноцінної раціональної протизапальної терапії.

Класифікація мастоідіта

Розрізняють первинний мастоїдит, при якому процес в соскоподібного відростка розвивається без попереднього середнього отиту, і вторинний як ускладнення середнього отиту. 

Етіологія мастоідіта

При вторинному мастоидите інфекція в пористу структуру соскоподібного відростка проникає переважно отогенний шляхом у випадках гострого або хронічного середнього отиту. У випадках первинного мастоидита має значення безпосереднє травматичне ураження пористої структури соскоподібного відростка при ударах, ударах, вогнепальні поранення, впливі вибухової хвилі, переломах і тріщинах кісток черепа, в тому числі при переломах основи черепа, можливий гематогенний метастатический занос патогенної інфекції при септикопіємії, перехід гнійного процесу з лімфатичних вузлів в області соскоподібного відростка на кісткову тканину, ізольоване ураження соскоподібного відростка при специфічних інфекціях (туберкульоз, інфекційні гранульоми). Мікрофлора при мастоидите вельми різноманітна, але переважає кокова флора.

Патогенез мастоідіта

Перебіг мастоідіта залежить від виду і вірулентності мікрофлори, стану імунітету, наявних в вусі змін в результаті перенесених раніше захворювань, від стану порожнини носа і носоглотки. Має значення недостатнє дренування гнійного вогнища в середньому вусі при хронічних епітімпаніта в зв'язку з високим розташуванням крайової перфорації, при незначному розмірі перфорації барабанної перетинки або закриття її грануляцією, запізніле дренування барабанної порожнини, пов'язане із затримкою спонтанного прориву барабанної перетинки або парацентезу, утруднений відтік секрету з воздухоносной системи середнього вуха, викликаний тим, що сполучення між осередками, антрум і барабанної порожниною закрито запаленої і потовщеною слизовою оболонкою. При травматичному мастоидите внаслідок утворення тріщин і переломів видозмінюється співвідношення між системою повітроносних порожнин, виникають множинні переломи тонких кісткових перегородок, утворюються дрібні кісткові уламки і створюються особливі умови для поширення запального процесу. Вилилася кров при пошкодженні кісток є сприятливим середовищем для розвитку інфекції з подальшим розплавленням кісткових уламків.

Розрізняють такі стадії розвитку запального процесу в соскоподібного відростка при мастоидите.

• Ексудативна

Триває перші 7-10 днів захворювання, при цьому розвивається запалення слизового (ендостальною) покриву осередків соскоподібного відростка — так званий внутрішній періостит соскоподібного відростка (по М. Ф. Цитовіч). В результаті набряку слизової оболонки отвори осередків закриваються, осередки виявляються роз'єднаними з соскоподібного печерою. Порушується також повідомлення соскоподібного печери з барабанною порожниною. Припинення вентиляції печери і осередків соскоподібного відростка призводить до розрідження повітря, розширенню і кровенаполнению судин з наступною транссудацией. Комірки соскоподібного відростка заповнюються запальним серозно-гнійним йди гнійним ексудатом. При цьому утворюється безліч замкнутих емпієм в соскоподібного відростка. На рентгенограмі в цій стадії запалення перегородки між завуальованими осередками ще помітні.

• проліферативна-альтернативна (істинний мастоидит)

Формується зазвичай на 7-10-й день захворювання (у дітей розвивається значно раніше). Виникає поєднання паралельно протікають продуктивних (розвиток грануляцій) і деструктивних (розплавлення кістки з утворенням лакун) змін. Ці зміни одночасно відбуваються не тільки в кісткових стінках, але також в кістковомозкових просторах і судинних каналах. Поступова резорбція кісткової тканини призводить до руйнування кісткових перегородок між осередками соскоподібного відростка, формуються окремі зруйновані групи осередків, які, зливаючись, утворюють різної величини порожнини, виконані гноєм і грануляціями, або ж одну велику порожнину. 

Клініка мастоідіта

До суб'єктивних симптомів відносять спонтанні болі в зв'язку з залученням в запальний процес окістя позаду вушної раковини в області соскоподібного відростка з іррадіацією в тім'яну, потиличну область, орбіту, альвеолярний відросток верхньої щелепи . Значно рідше біль поширюється на всю половину голови. Характерно відчуття пульсації в соскоподібного відростка, синхронної з пульсом. Об'єктивними ознаками служать гострий початок з підвищенням температури, погіршення загального стану, інтоксикація, головний біль. Виражена відкопиленою вушної раковини, припухлість і почервоніння шкіри завушній області, згладжена завушної шкірної складки по лінії прикріплення вушної раковини. При формуванні субпериостального абсцесу відзначають флюктуацию, різку болючість при пальпації. В результаті залучення в запальний процес окістя біль іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва в область скроні, тім'я, потилиці, зубів, очниці. У запущених випадках субперіостальний абсцес, відшаровуючись м'які тканини, може поширюватися на скроневу, тім'яну і потиличну область. Тромбування судин, що живлять зовнішній кортикальний шар, викликає некроз кістки, прорив гною через окістя і м'які тканини і утворення зовнішнього свища. У дітей молодшого віку гній часто проривається через ще не зачинились чешуйчато-соскоподібного щілину. Освіта субпериостального абсцесу залежить від будови соскоподібного відростка, особливо від товщини кортикального шару.

Для отоскопии характерний симптом нависання задневерхней стінки кісткової частини зовнішнього слухового проходу, що є одночасно передньою стінкою соскоподібного порожнини (симптом Schwartze).

Нависання задневерхней стінки викликано периоститом передньої стінки соскоподібного порожнини і тиском патологічного вмісту входу в соскоподібного печеру і самої печери, виражені запальні зміни барабанної перетинки, відповідні гострого отиту або загострення хронічного гнійного середнього отиту, при перфорації барабанної перетинки спостерігається профузное генетично і пульсуючий рефлекс. Кількість гнійних виділень значно перевищує обсяг барабанної порожнини, що вказує на наявність джерела гною за межами барабанної порожнини. Після ретельного туалету гнійні виділення швидко наповнюють просвіт зовнішнього слухового проходу. Одночасно порушується слух по кондуктивно типу. Відзначають зміни гемограми, відповідні запального процесу.

осередки в добре пневматізірованний соскоподібного відростка властиво типове групове розташування: виличні, кутові, верхівкові, порогові, перісінуозний, періфаціальние, перілабірінтние. Відповідно ступеня і характеру їх пневматизации гнійний процес поширюється на ті чи інші клітинні групи з розвитком типових симптомів. При ураженні перісінуозний осередків розвивається перифлебит, флебіт і тромбофлебіт сигмовидної синуса, руйнування періфаціальних осередків небезпечно в плані розвитку парезу лицьового нерва (при гострому мастоидите причиною парезу є переважно токсичний набряк периневральних мієлінових оболонок і здавлення лицьового нерва б фаллопієвих каналі, при мастоидите на тлі загострення хронічного середнього отиту переважає каріозне руйнування стінки каналу лицевого нерва). Особливу групу складають верхівкові мастоїдити. Від місця прориву гною (через зовнішню або внутрішню поверхню верхівки соскоподібного відростка) залежить напрямок поширення гною і відповідно клінічна симптоматика.

У зв'язку з цим виділяють наступні форми верхівкового мастоидита.

• Мастоидит Бецольда

При цій формі гній проривається через тонку внутрішню стінку верхівки, стікає вниз в область шиї і потрапляє під грудино-ключично-соскоподібного, ремінну м'яз, довжелезну м'яз голови і глибокі фасції шиї. М'язово-фасциальні освіти ускладнюють прорив гною назовні, утворюється флюктуирующий інфільтрат на бічній поверхні шиї, контури верхівки соскоподібного відростка пропальпировать неможливо. При цьому відзначають вимушене положення голови з нахилом в бік хворого вуха і вперед, біль в області шиї з іррадіацією в область плеча. Інфільтрат досить щільний і не часто флюктуирует, однак при натисканні на нього посилюється генетично з вуха на відміну від мастоідіта Орлеанського. Це пояснюють тим, що гній накопичується під глибоким покривом м'язів і шийних фасцій, які

не дозволяють гною прорватися назовні. Хоча зовнішня поверхня верхівки соскоподібного відростка вельми щільна, а товстий кортикальний шар ще прикритий товстим м'язово-фасціальним апоневрозом, можливий прорив гною і на зовнішню поверхню верхівки соскоподібного відростка. Ця форма мастоидита небезпечна в плані розвитку гнійного медіастиніту, поширення гною по передній поверхні шийних хребців, формування заглоткового і Боково-глоткового абсцесу і флегмони шиї. 

• Мастоидит К.А. Орлеанського верхушегний шийний зовнішній

При цій формі мастоідіта гній проривається на зовнішню поверхню верхівки соскоподібного відростка і розвивається флюктуирующий інфільтрат навколо прикріплення грудино-ключично-соскоподібного м'яза з вираженими запальними змінами завушній області, сильним болем при пальпації, самостійна біль виникає при повороті голови внаслідок міозиту, може виникнути кривошия. Вважають, що прорив гною відбувається не тому, що руйнується зовнішній кортикальний шар верхівки соскоподібного відростка, а тому що гній проникає через деякі преформовані дефекти (залишки незарощення щілини, численні отвори кровоносних судин, дегісценціі), тому, на противагу бецольдовской формі мастоидита, натиснення на шийний інфільтрат не провокує посилене генетично з вуха. Гнійнийексудат при цьому просочує м'які тканини, але не утворює внутріапоневротіческого м'язового абсцесу. 

• Мастоидит Мурі

Така форма мастоидита супроводжується проривом гною в область двубрюшной ямки на передньонижні поверхні верхівки соскоподібного відростка з наступним поширенням в заднє подоколоушное простір, де знаходиться внутрішня яремна вена з її цибулиною, IX -XI черепні нерви, лицевий нерв, шийний симпатичний стовбур і внутрішня сонна артерія. Не виключена ймовірність того, що може розвинутися флебіт цибулини яремної вени, парез відповідних черепних нервів і смертельне аррозівное кровотеча з внутрішньої сонної артерії. Гній під двубрюшной м'язом також поширюється в бік хребта, середостіння, викликаючи розвиток паравертебральних латеро- або ретрофарінгеальний абсцесів. Пальпіруя нижню поверхню верхівки соскоподібного відростка, клінічно визначають локальну болючість. Крім того, виявляють контрактуру і резистентність грудино-ключично-соскоподібного і двубрюшной м'язи, припухлість в передньому відділі бокової поверхні шиї, кривошею, різкий біль при натисканні на грудино-ключично-соскоподібного м'яза відразу

під верхівкою. Повороти голови утруднені і болючі. Характерні симптоми з боку глотки, по ходу поширення гною: припухлість бокової або задньої стінки глотки, паратонзіллярний області, дисфонія, біль при ковтанні з іррадіацією в вухо, Хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла в горлі.

• петрозіте

Ця найбільш важка форма мастоидита розвивається при вираженій пневматизации верхівки піраміди скроневої кістки. При ній виникають важкі клінічні симптоми — так званий синдром Граденіго (Gradenigo). Поряд з клінічною картиною мастоідіта характерна невралгія всіх трьох гілок трійчастого нерва з вираженим больовим синдромом, що виникає внаслідок здавлення запаленої окістям гассерова вузла, розташованого на верхівці піраміди в області трійчастого вдавлення. Одночасне ураження відвідного нерва клінічно проявляється диплопией. Рідше уражаються окоруховий, лицьової, язикоглотковий і додатковий нерви. Поразка окоруховогонерва призводить до опущення століття (птоз) і обмеження рухливості очного яблука назовні і донизу. Комбіноване ураження III і VI черепних нервів викликає повну нерухомість очних яблук (офтальмоплегия), що в деяких випадках служить симптомом тромбозу синуса, який ускладнює перебіг петрозіта. У рідкісних випадках абсцес самостійно спорожняється, прориваючись в барабанну порожнину або через підставу черепа в носоглотку, і в цій області виникає гнійний натічні абсцес, який визначається при задній риноскопії. 

• Гострий зигоматицит

Це захворювання виникає при переході запального процесу на клітинну систему скулового відростка і характеризується спонтанними болями і хворобливістю при натисканні в області скулового відростка, припуханням м'яких тканин в цій же області, яке супроводжується зміщенням вушної раковини донизу і назовні, часто при интактном соскоподібного відростка. Інфільтрація і набряк м'яких тканин нерідко поширюються на область відповідного очі, чому очна щілина звужується. Отоскопіческі для зігоматіціта характерно опущення верхньої стінки кісткового відділу слухового проходу.

• Чітелевская форма мастоидита

Вона обумовлена ​​поразкою кутових комірок соскоподібного відростка, безпосередньо контактують через склоподібну платівку задньої черепної ямки і множинні судини з сигмовидної синусів, тому дана форма являє собою небезпеку в плані розвитку періфлебіти , флебіту, тромбофлебіту і перісінуозний абсцесу. При вираженій деструкції кутових комірок обов'язково під час операції проводять ревізію задньої черепної ямки. 

• Корнеровская форма мастоидита

Ця особлива форма мастоидита призводить до розвитку септикопіємії, однак без тромбозу сигмовидної синуса. Причиною септикопиемии в цих випадках служить тромбоз дрібних кісткових вен соскоподібного відростка.

• Латентні мастоїдити

Цей різновид становить особлива група захворювань, що характеризується млявим, повільним плином без патогномонічних для даного захворювання симптомів. Розвиток гнійного процесу в соскоподібного відростка протікає без утворення ексудату в середньому вусі, без вираженої лихоманки, без хворобливості при тиску в області соскоподібного відростка. Лише в більш пізніх стадіях може з'явитися біль при пальпації завушній області. Клінічно відзначають интермиттирующую спонтанний біль, особливо по ночах, зниження слуху, стійку гіперемію барабанної перетинки. Розвитку цієї форми мастоидита у дітей і осіб молодого віку сприяє так зване маскує дію антибіотиків, а в літньому віці — старечий остеосклероз. При цьому в глибині соскоподібного відростка мляво, але наполегливо розвивається деструктивний процес, який при несвоєчасній діагностиці через більш-менш тривалий термін призводить до раптових тяжких ускладнень (лабіринтит, парез лицьового нерва, інтракраніальні ускладнення).

• Мастоидит, ускладнили тгегеніе отомікоза

Для цієї форми захворювання характерно рецидивуючий млявий перебіг, резистентність до традиційної медикаментозної терапії. Однак загострення його можуть протікати бурхливо, з вираженими реактивними процесами, особливо в області верхівкового осередків, а при операції виявляють дуже серйозні зміни у вигляді множинних микотических вогнищ. У дорослих хворих при отомікозах обмежують показання до хірургічного лікування, в дитячому віці рекомендується розширити показання до хірургічної санації, щоб запобігти розвитку серйозних ускладнень. 

Діагностика мастоидита

Заснована на характерних загальних і локальних Отоскопіческі ознаках, даних пальпації і перкусії соскоподібного відростка, на рентгенографії скроневих кісток в проекції Шюллера, в сумнівних випадках при необхідності диференційної діагностики з ураженням соскоподібного відростка іншої етіології проводять КТ або МРТ. В анамнезі з'ясовують попередні захворювання вуха, проведене лікування, частоту загострень отиту при рецидивуючому або хронічному його перебігу, обставини і причини розвитку даного захворювання, ступінь вираженості порушення загального стану, температурну реакцію, обсяг попередньої невідкладної медичної допомоги.

Лабораторні дослідження

Клінічний аналіз крові, мазок гною з слухового проходу і з порожнини соскоподібного відростка на мікрофлору і чутливість до антибіотиків.

Інструментальні дослідження

Отоскопії, діагностичний парацентез барабанної перетинки при мастоидитах, які розвинулися на тлі гострого середнього отиту.

Диференціальна діагностика мастоідіта

Проводять з зовнішнім отитом, фурункулом слухового проходу, гнійним привушних лимфаденитом, нагноєнням вроджених привушних кіст і нориць, при верхівкових мастоидитах — з іншими джерелами формування флегмони шиї, з туберкульозними натечником . 

Лікування мастоидита

Лікування мастоидита залежить від етнології захворювання, стадії розвитку мастоидита і наявності різних ускладнень. При мастоидите, розвиненому на тлі загострення хронічного гнійного середнього отиту, за абсолютними показниками проводять сануючу операцію на середньому вусі.

Мастоидит, який розвинувся на Фюне гострого середнього отиту, лікують консервативно або хірургії «скі. При першій ексудативної іеосложненной стадії в перші дні захворювання проводять консервативне лікування, перш за все парацентез барабанної перетинки і пероральну антибіотикотерапію. При емпіричному визначенні характеру і обсягу антибактеріальної терапії (читають доцільним використання амоксициліну + клавуланової кислоти (інгібітор (i-лактамаз) або цефалоспоринів II III покоління (цефаклор, цефіксим, цефтибутен, цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим та ін.). Подальшу корекцію антибактеріальної терапії проводять , враховуючи результати бактеріологічного дослідження виділень, отриманого при марацентезе барабанної перетинки.

При деструктивної стадії розвитку запального процесу і соскоподібного відростка, особливо при його ускладнених формах, показано термінове хірургічне втручання — антромастоідотомія з призначенням в післяопераційному періоді фторхінолонів (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) і цефалоспоринів парентерально.

Дітям до 10 років фторхінолони протипоказані в зв'язку з можливістю руйнівної дії на кісткову систему, їм переважно проводять парентеральную терапію цефалоспоринами. В післяопераційному періоді використовують детоксикаційну внутрішньовенну терапію, імунні препарати, при відповідних показаннях — сучасні антіфунгальние кошти.

Немедикаментозное лікування

При консервативному веденні початкових форм мастоидита, що розвинувся на фоні гострого середнього отиту, в неускладненій: жссудатівной його стадії в комплекс лікування, що проводиться включають фізіотерапію (УВЧ, СВЧ і ін.). Рекомендують зігріваючі або холодні компреси на завушні область. 

Медикаментозне лікування

Антибактеріальну терапію починають відразу ж після того, як підтверджено діагноз мастоідіта, в початкових стадіях його розвитку, і особливо інтенсивно проводять в післяопераційному періоді поряд з активним детоксикаційні, гипосенсибилизирующие і иммунокорригирующим лікуванням і місцевими лікувальними заходами. При тромбофлебіті сигмовидної синуса, ускладнити перебіг чітеллевской форми мастоидита, в комплекс лікування, що проводиться обов'язково включають антикоагулянти. З прямих антикоагулянтів використовують гепарин-натрій, з непрямих — аценокумарол, феніндіон і ін., Обов'язково під контролем тромбоеластограмми, з одночасним місцевим використанням препарату «Лиотон-1000 *», гепариновой або троксевазіновой мазі *.

Хірургічне лікування

При мастоидите, ускладнити перебіг хронічного середнього отиту, за строковими показаннями проводять радикальну операцію на середньому вусі, при мастоидите, розвиненому при гострому середньому отиті, — антромастоїдотомію. 

Подальше ведення

Спостереження хворого за місцем проживання, проведення лікувальних заходів щодо попереджувальних рецидив захворювання, загальнозміцнююча терапія, корекція імунологічних порушень.

Прогноз

При своєчасному і раціональному лікуванні, консервативному і хірургічному, в переважній більшості випадків прогноз сприятливий. При пізній діагностиці і несприятливому перебігу захворювання можливий розвиток важких внутрішньочерепних ускладнень, парезу лицьового нерва.