Визначення
Важка патологія, небезпечна для життя пацієнтів в момент попадання сторонніх предметів, в період перебування в дихальних шляхах і при їх видаленні у зв'язку з можливістю блискавичного розвитку асфіксії і інших важких ускладнень.
Класифікація чужорідних тіла дихальних шляхів
Залежно від рівня локалізації виділяють чужорідні тіла гортані, трахеї і бронхів.
Етіологія чужорідних тіла дихальних шляхів
Сторонні тіла зазвичай потрапляють в дихальні шляхи природним шляхом через порожнину рота. Можливо попадання сторонніх предметів з шлунково-кишкового тракту при регургітації шлункового вмісту, заповзання глистів, а також проникнення п'явок при питті води з водойм. При кашлі в гортань можуть проникати сторонні предмети з бронхів, раніше туди потрапили, що супроводжується важким приступом асфіксії.
Патогенез чужорідних тіла дихальних шляхів
Безпосередньою причиною потрапляння стороннього тіла служить несподіваний глибокий вдих, що захоплює чужорідне тіло в дихальні шляхи. Розвиток бронхолегеневих ускладнень залежить від характеру чужорідного тіла, тривалості його перебування і рівня локалізації в дихальних шляхах, від супутніх захворювань трахеобронхіального дерева, своєчасності видалення стороннього тіла найбільш щадним методом, від рівня кваліфікації лікаря невідкладної допомоги.
Клініка чужорідних тіла дихальних шляхів
Виділяють три періоди клінічного перебігу: гострі респіраторні порушення, прихований період і період розвитку ускладнень. Гострі респіраторні порушення відповідають моменту аспірації та проходженню стороннього тіла через гортань і трахею. Клінічна картина яскрава і характерна. Раптово серед повного здоров'я днем під час їжі або гри з дрібними предметами виникає напад задухи, який супроводжується різким судомних кашлем, ціанозом шкірних покривів, дисфонией, появою петехіальних висипань на шкірі обличчя. Дихання стає стенотическим, з втягненням уступів грудної клітини і часто повторюваними нападами кашлю. Попадання великого чужорідного тіла може стати причиною миттєвої смерті внаслідок асфіксії. Загроза задухи є у всіх випадках попадання стороннього тіла в голосову щілину. Більш дрібні сторонні предмети під час подальшого форсованого вдиху захоплюються в нижележащие відділи дихальних шляхів. Прихований період настає після переміщення стороннього тіла в бронх, причому чим далі від головних бронхів розташовується чужорідне тіло, тим менше виражені клінічні симптоми. Потім настає період розвитку ускладнень.
Сторонні тіла гортані викликають найбільш важкий стан хворих. Основні симптоми — виражене стенотическое дихання, різкий нападоподібний коклюшеподобний кашель, дисфонія до ступеня афонії. При гострих сторонніх тілах можлива біль за грудиною, що підсилюється при кашлі та різких рухах, а в мокроті з'являється домішка крові. Задуха розвивається відразу при попаданні великих сторонніх тіл або наростає поступово, якщо в гортані застряють гострі сторонні тіла, внаслідок прогресування реактивного набряку.
Сторонні тіла трахеї викликають рефлекторний судомний кашель, що посилюється ночами і при неспокійному поведінці дитини. Голос відновлюється. Стеноз з постійного при локалізації в гортані стає нападоподібний в зв'язку з балотуванням стороннього тіла. Балотування стороннього тіла клінічно проявляється симптомом «бавовни», який чути на відстані і виникає в результаті ударів переміщається стороннього тіла об стінки трахеї і про зімкнуті голосові складки, що перешкоджають видалення стороннього тіла при форсованому диханні і кашлі. Балотується сторонні предмети становлять велику небезпеку в зв'язку з можливістю обмеження в голосової щілини і розвитком важкого задухи. Порушення дихання виражено не так різко, як при сторонніх тілах гортані, і повторюється періодично на тлі ларингоспазма, викликаного зіткненням стороннього тіла з голосовими складками. Самостійного видалення стороннього тіла перешкоджає так званий клапанний механізм трахеобронхіальногодерева (феномен «скарбнички»), що полягає в розширенні просвіту дихальних шляхів при вдиху і в звуженні його при видиху. Негативний тиск в легенях захоплює чужорідне тіло в нижні дихальні шляхи. Еластичні властивості легеневої тканини, сила м'язів діафрагми, допоміжної дихальної мускулатури у дітей не настільки розвинені, щоб видалити сторонній предмет. Зіткнення стороннього тіла з голосовими складками при кашлі викликає спазм голосової щілини, а наступний за цим форсований вдих знову захоплює чужорідне тіло в нижні дихальні шляхи. При сторонніх тілах трахеї визначають коробковий відтінок перкуторного звуку, ослаблення дихання по всьому легеневого полю, а при рентгенографії відзначають підвищену прозорість легень.
При просуванні чужорідного тіла в бронх припиняються всі суб'єктивні симптоми. Голос відновлюється, дихання стабілізується, стає вільним, компенсується другим легким, бронх якого вільний, напади кашлю стають рідкісними. Фіксована в бронху чужорідне тіло викликає спочатку мізерні симптоми з подальшими глибокими змінами в бронхолегеневій системі. Великі сторонні тіла затримуються в головних бронхах, дрібні проникають в пайові та сегментарні бронхи.
Клінічні симптоми, пов'язані з наявністю стороннього тіла бронха, залежать від рівня локалізації цього чужорідного тіла і ступеня обтурації просвіту бронха . Розрізняють три види бронхостеноз: при повному розвивається ателектаз, при частковому поряд зі зміщенням органів середостіння в сторону обтурірованного бронха відзначають неоднакову інтенсивність тіні обох легенів, скошенность ребер, відставання або нерухомість купола діафрагми при диханні на стороні обтурірованного бронха, при вентильному формується емфізема відповідного відділу легень .
При аускультації визначають ослаблення дихання і голосового тремтіння відповідно локалізації стороннього тіла, хрипи.
Розвитку бонхолегочних ускладнень сприяє порушення вентиляції з виключенням з дихання значних ділянок легеневої паренхіми, можливі пошкодження стінок бронхів, інфікування. У ранні терміни після аспірації стороннього тіла переважно виникають асфіксія, набряк гортані, ателектаз відповідно зоні обтурірованного бронха. Ателектаз у дітей раннього віку викликає різке погіршення дихання.
Можливо розвиток трахебронхіта, гострої і хронічної пневмонії, абсцесу легкого.
Діагностика сторонніх тіла дихальних шляхів
Фізикальне обстеження
Перкусія, аускультація, визначення голосового тремтіння, оцінка загального стану дитини, забарвлення його шкірних покривів і видимих слизових оболонок.
Лабораторні дослідження
Общепрінятиеклініческіе аналізи, які допомагають оцінити ступінь вираженості запальних бронхолегеневих процесів. Інструментальні дослідження
Рентгенографія грудної клітини при контрастних сторонніх тілах і рентгеноскопія грудної клітини при аспірації неконтрастних чужорідних тіл з метою виявити симптом Гольцкнехта-Якобсона — зміщення органів середостіння в сторону обтурірованного бронха на висоті вдиху. Бронхографія, уточнююча локалізацію стороннього тіла в трахеобронхиальном дереві при підозрі на його переміщення за межі стінки бронха. Рентгенологічне обстеження дозволяє уточнити характер і причини виникаючих ускладнень.
Диференціальна діагностика чужорідних тіла дихальних шляхів
Проводять з респіраторно-вірусними захворюваннями, грипозних стенозирующим ларинготрахеобронхіту, пневмонією, астматичним бронхітом, бронхіальною астмою, дифтерію, подскладочного ларингітом, кашлюк, алергійним набряком гортані, спазмофілією , туберкульозом перібронхіальних вузлів, пухлиною і іншими захворюваннями, при яких виникають різні види порушення дихання і бронхостеноз.
Лікування чужорідних тіла дихальних шляхів
Показання до госпіталізації
Усі хворі, у яких підтверджена аспірація чужорідного тіла або існує підозра на неї, підлягають негайної госпіталізації в спеціалізоване відділення.
Немедикаментозное лікування
Фізіотерапія розвилися запальних захворювань бронхолегеневої системи, інгаляційна терапія, оксигенотерапія при вираженому стенозі.
Медикаментозне лікування
Антибактеріальне, гипосенсибилизирующее, симптоматичне лікування (відхаркувальні, протикашльові, жарознижуючі засоби), інгаляційна терапія.
Хірургічне лікування
Остаточну візуалізацію і витягання чужорідних тіл виробляють при ендоскопічних втручань. З гортанний частини глотки, гортані і верхніх відділів трахеї сторонні предмети витягуються під масочний наркозом при прямій ларингоскопії. Сторонні тіла з бронхів видаляють методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системи Фріделя під наркозом. При видаленні металевих сторонніх тіл використовують магніти.
У дорослих хворих широко використовують фібробронхоскопію для видалення аспірованих сторонніх тіл. У дитячому віці жорстка ендоскопія зберігає основне значення.
ларингеальной маска значно полегшує проведення фіброскопа в нижні дихальні шляхи.
Показання до трахеотомії при аспірованих сторонніх тілах:
• асфіксія при великих сторонніх тілах, фіксованих в гортані або трахеї,
• різко виражений подскладочний ларингіт, що спостерігається при локалізації сторонніх тіл в подголосовой порожнини або розвинувся після хірургічного втручання при видаленні стороннього тіла,
• неможливість отримати велике чужорідне тіло через голосову щілину при верхній бронхоскопії,
• анкілоз або пошкодження шийних хребців, що не дозволяють витягти сторонній предмет методом прямої ларингоскопії абоверхньої бронхоскопії.
• трахеотомія показана у всіх випадках, коли хворому загрожує смерть від задухи і немає можливості направити його в спеціалізований лікувальний заклад.
У ряді випадків при аспірованих сторонніх тілах проводять торакальне втручання. Показання до торакотомії:
• переміщення стороннього тіла в тканину легкого,
• вклинитися в бронх чужорідне тіло після невдалих спроб його видалення при жорсткій ендоскопії та фибробронхоскопии,
• кровотеча з дихальних шляхів при спробах ендоскопічного видалення стороннього тіла,
• напружений пневмоторакс при аспірації гострих сторонніх предметів і безуспішності їх ендоскопічного видалення,
• глибокі деструктивні незворотні зміни сегмента легенів в зоні локалізації стороннього тіла (видалення ураженої ділянки легких разомз чужорідним тілом в таких випадках попереджає розвиток великих гнійних змін легеневої тканини).
Серед можливих ускладнень при видаленні аспірованих чужорідних тіл виділяють асфіксію, зупинку серцевої діяльності і дихання (вагусних рефлекс), бронхоспазм, набряк гортані, рефлекторний ателектаз легкого або його сегмента, оклюзію дихальних шляхів при виснаженні кашльового рефлексу і парезі діафрагми.
Під час вилучення гострих сторонніх предметів можлива перфорація стінки бронха, підшкірна емфізема, емфізема середостіння, пневмоторакс, кровотеча, травма слизової оболонки гортані, трахеї і бронхів.
Прогноз чужорідних тіла дихальних шляхів
Завжди серйозний, залежить від характеру, розміру аспірованого стороннього тіла, його локалізації, своєчасності і повноцінності обстеження хворого та надання кваліфікованої медичної допомоги, від віку хворого. Причиною важкого стану і навіть смерті пацієнтів при аспірації чужорідних тіл може бути асфіксія при попаданні великих сторонніх тіл в гортань, важкі запальні зміни в легенях, кровотеча з магістральних судин середостіння, напружений двосторонній пневмоторакс, велика медіастинальної емфізема, абсцес легені, сепсис та інші стани.