Травми

Переломи кісток таза

Переломи кісток таза представляють дуже важкі ушкодження. За даними різних авторів, вони складають від 0,3 до 6% по відношенню до всіх переломів.

Класифікація переломів кісток таза

Різноманітні види переломів кісток тазового кільця можуть бути об'єднані в дві основні групи:

1) переломи, що не порушують цілість тазового кільця,

2) переломи, що порушують цілість тазового кільця.

Перша група поділяється на такі підгрупи:

1) поперечний перелом крижів,

2) перелом куприка,

3 ) перелом вертлюжної западини,

4) поперечний перелом крила клубової кістки,

5) перелом однієї з гілок лобкової або сідничної кістки,

6) перелом гребеня клубової кістки,

7) перелом остей,

8) перелом бугра сідничної кістки.

Переломи другої групи діляться на п'ять підгруп:

1) вертикальний перелом переднього півкільця:

а) перелом обох гілок лобкової кістки,

б) лобкової і сідничної кістки (одно- і двосторонні),

2) вертикальний перелом заднього півкільця:

а) перелом крила клубової кістки,

б ) косою і вертикальний перелом крижів,

3) подвійний вертикальний перелом заднього і переднього півкільця типу Мальгеня,

4) множинні переломи тазового кільця,

5) переломо-вивихи і вивихикісток таза.

Симптоми переломів кісток таза

При дослідженні області таза слід двома руками одночасно обмацувати праву і ліву половину тазу. При цьому можна промацати гребені, передні ості клубових кісток, симфіз, сідничні і лобкові кістки, сідничні горби, крижово-клубові зчленування, крижі, куприк. Таке обмацування дозволяє визначити найбільш болючі місця, зміщуваність уламків, асиметрію в розташуванні кісткових виступів, іноді крепітація.

Основна маса тазового кільця покрита великою товщею м'язів і жирової клітковини і недоступна обмацуванню, тому слід огляд і обмацування доповнити виявленням симптомів поперечного здавлювання і розвороту таза. Виробляючи зустрічну стиснення шляхом тиску на крила клубових кісток і великі рожна і розворот тазового кільця шляхом тиску на гребені клубових кісток, визначають області найбільшої хворобливості і наявність переломів в глибоко розташованих тазових кістках. Отримані дані доповнюють порівняльні вимірювання і дослідження функції кінцівок.

Порушення функції нижніх кінцівок виражено тим більше, чим важче пошкодження таза. При переломах, що порушують цілість тазового кільця, активна функція завжди порушена: хворий не може підняти ногу і з працею згинає її IB суглобах, тягнучи п'яту по ліжку. Дослідження хворого може бути доповнено внутрішнім (ректальним) дослідженням, при якому можна промацати дно западини, крижі, куприк і область лонного зчленування. До внутрішнього дослідження слід вдаватися головним чином при підозрі на центральний вивих стегна.

При переломах кульшової западини виявляються симптоми, типові для всіх внутрішньосуглобовихпереломів: різке обмеження рухів, болю, вимушене положення кінцівки. У випадках, коли перелом ускладнений вивихом стегна, виявляються симптоми, типові для того чи іншого виду вивиху.

При важких ушкодженнях таза на перший план виступає картина шоку, з яким перш за все слід боротися (переливання крові, зігрівання, морфін , спокій і ін.).

При всіх пошкодженнях тазового кільця клінічне дослідження хворого слід доповнити рентгенографией. Рентгенівський знімок проводиться в передньо-задньому напрямку, знімати потрібно весь таз. Додатково профільний знімок доцільний при підозрі на перелом крижів або куприка.

Лікування переломів кісток таза

Анатомічні і функціональні результати лікування набувають особливого значення при переломах таза, так як стійкі порушення нормального анатомічної будови таза і взаємини окремих його частин призводять до важкої, в більшості випадків непоправної інвалідності. У жінок деформація таза може створити перешкоду нормальному перебігу «вагітності та пологів.

В основу показань до застосування різних методів лікування при переломах таза повинна лягти наведена класифікація. Якщо переломи без порушення цілості тазового кільця, за винятком окремих видів, мають сприятливий прогноз, то пошкодження другої групи, що порушують безперервність тазового кільця в зв'язку з важким прогнозом, безумовно, потребують спеціальних методів лікування.

З першої групи найбільш сприятливі крайові переломи. У цих випадках рідко спостерігаються більш-менш значні зсуви відірвалася кістково-окісного фрагмента, який при таке швидко зростається (3-4 тижні), не викликаючи функціональних розладів. Тільки при великих зсувах показана оперативна фіксація фрагмента з (прикріпленими до нього м'язами до місця відриву.

З групи ізольованих переломів тазу, що мають цілком сприятливий анатомічний і функціональний прогноз, слід виділити переломи вертлюжної западини. Ці внутрісуглобні пошкодження, хоча і не порушують безперервність тазового кільця, завжди загрожують розвитком контрактур, тугоподвнжності, навіть анкілозу в тазостегновому суглобі, а тому потребують ранньому функціональному лікуванні.

З переломом дна або даху западини без зміщення головки стегна показано раннє функціональне лікування, що здійснюється шляхом накладення клейового витягнення на кінцівку і проведення лікувальної гімнастики з перших днів лікування. Якщо перелом дна западини супроводжується центральним вивихом або підвивихи головки стегна, лікування повинно бути спрямоване на вправлення останньої, що досягається вилученням головки з малого таза і утриманням її в правильному положенні до відновлення дна вертлюжної Шадай (2.5-3 місяці).

Найбільш ефективним методом вправлення і утримання голівки стегна є метод постійного витягнення за допомогою двох скелетних тяг, одну з яких накладають на великий рожен, другу-над виростками стегна. Рання функціональна терапія в поєднанні з системою постійного витягнення забезпечують хороший анатомічний і функціональний результат. Лікувальна гімнастика для пошкодженого тазостегнового суглоба проводиться тривало в лежачому положенні хворого, так як навантаження кінцівки після центрального вивиху стегна дозволяється не раніше ніж через 5 місяців з дня травми.

Переломи -криші і заднього краю вертлюжної западини часто супроводжуються заднім вивихом стегна. У випадках, коли відламати фрагмент не обмежується і не є перешкодою до одномоментного вправляння головки, таке вправлення має бути здійснене терміново, після чого слід (до настання зрощення) застосовувати тривалий клейове витягування за кінцівку для попередження вторинного зміщення і ран-ню лікувальну гімнастику. У випадках же обмеження відламати фрагмента в суглобі і невдачі при спробі одномоментного вправлення стегна хворого потрібно оперувати.

Переломи, переломо-вьгвіхі, що порушують безперервність тазового кільця, є найбільш важкими множинними ушкодженнями, що супроводжуються значним зміщенням окремих фрагментів, що порушує форму і розміри таза.

Отделившийся від тазового кільця фрагмент під впливом тяги м'язів зміщується в краніальному напрямку, що обумовлює асиметрію правої і лівої половини тазу і відносне вкорочення нижньої кінцівки на стороні зміщення. Таке зміщення (при відсутності правильного лікування неминуче тягне за собою важку необоротну інвалідність, при раціональному ж лікуванні прогноз як щодо відновлення форми, так і функції цілком сприятливий.

Потужний шар м'язів, що огортають тазове кільце, мала поверхня площин зламу і множинність переломів не дозволяють очікувати позитивних результатів від одномоментного вправлення. Єдиним ефективним методом лікування при подвійних вертикальних пошкодженнях тазового кільця є метод скелетного витягування, що забезпечує відновлення анатомічних взаємовідносин, утримання уламків в положенні досягнутого правління, до розвитку кісткової мозолі і відновлення нормальної функції.

Витяжка не обмежується скелетної тягою, але представляє систему тяг, кожна з яких має певне призначення. Скелетневитягування скобою або спицею накладається над виростками стегна на стороні зміщеного в краніальному напрямку уламка таза. Ця основна тяга усуває поздовжнє зміщення при вантаж, в середньому досягає 8 кг.

Для утримання в правильному положенні тулуба і основної маси таза на другу ногу накладають клейове витягування. Протівотягу, що сприяє низведению зміщеного фрагмента, створюють за допомогою підняття ножного кінця ліжка (вага тулуба) і накладення м'якої фіксує петлі через пахову область здорової сторони. У випадках, коли до переломів приєднується вивих в симфизе, після усунення зміщення уламків по довжині таз хворого слід підвісити в широкій петлі-гамаку.

Скелетневитягування припиняють через l.5 місяці, замінюючи його клейовими тягами ще на місяць. Ходьба на милицях дозволяється через 3 місяці, без милиць — через 4 місяці з моменту травми. У випадках ізольованого розбіжності таза в симфизе, що є типовою родовою травмою, таз хворий слід відразу ж після встановлення діагнозу підвісити в гамаку на 6-8 тижнів в залежності від ступеня зміщення.

Останнім часом при застарілих пошкодженнях застосовують оперативне лікування, що полягає в кістковопластичними заміщення утворився в області лонного зчленування дефекту і відновлення кісткової безперервності тазового кільця.

Пошкодження тазових органів при переломах таза

Переломи таза, особливо комбіновані ушкодження переднього півкільця, можуть ускладнитися пошкодженням сечового міхура або сечівника.

Розрив сечового міхура зустрічається при переломах таза в 5 разів рідше, ніж розрив уретри.

При внутрибрюшинном розриві сечового міхура перкуторно тупість над лобком відсутній, відзначається різка болючість в області симфізу і над лобком, крім того, напруга і болючість в нижній половині живота. Симптом Щітки, на-Блюмберга різко виражений. При катетеризації виділяються незначна кількість сечі, часто рідка кров і кров'яні згустки.

Розриви сечівника зустрічаються у жінок рідше, ніж у чоловіків. Розрізняють часткові, або неповні, розриви (розриви слизової оболонки уретри) і повні.

При розриві уретри відзначаються різкі болі по середині промежини, тупість над лобком. Сечовий міхур куполообразно виступає під черевною стінкою. Судорожне скорочення внутрішнього сфінктера призводить до затримки сечі в переповненому нею сечовому міхурі. З зовнішнього отвору сечовипускального каналу виділяється краплями кров. У промежини і мошонці утворюються гематоми, що досягають великих розмірів. При (катетеризації сечівника (перед операцією) катетер не проходить в сечовий міхур.

Для більш точної діагностики доцільно застосувати уретрографию по Русанова, для чого вводять в сечівник 10-20 мл 40% розчину сергозин з пеніциліном і моментально виробляють рентгенівський знімок. Виходження за межі кордонів сечівника контрастної речовини говорить про розрив каналу.

При пошкодженнях сечових шляхів одним з перших, дуже важливих заходів є оперативне втручання, що застосовується після виведення (хворого зі стану шоку. Це необхідно насамперед для того, щоб усунути можливості виникнення сечовий інфільтрації при внебрюшінний розривах сечового міхура чи сечівника і перитоніту при внутрішньоочеревинних розривах сечового міхура.

У ліпшій нагоді внутрибрюшинного розірвання сечового міхура показані лапаротомія, ушивання рани сечового міхура , шви на покриви і введення постійного катетера через сечовипускальний канал і сечовий міхур.

При внебрюшінний розривах сечового міхура під місцевим знеболенням роблять надлобкового перетин сечового міхура, рану по можливості вшивають. У надлобкового отвір сечового міхура вводять дренажну трубку для відведення сечі.

При розривах сечівника і важкому загальному стані хворого оперативне втручання повинно бути обмежено накладенням надлобкового свища. Відновлення прохідності сечівника відкладають на 11 / 2-2 місяці.

Якщо розбіжність країв розірваного сечівника невелика, сечовипускальний канал зшивають над катетером через промежностную рану, яку зашивають. Катетер залишають на 18-24 дня.

В цістотоміческое отвір вводять дренажну трубку для відведення сечі. Навколо неї накладають кісетний шов на стінку сечового міхура для герметизації дренажу.

Розриви піхви супроводжуються кровотечею з статевої щілини, їх найлегше визначити оглядом за допомогою вагінального дзеркала.

Розрив прямої кишки зустрічається рідко. При розриві прямої кишки відзначається різкий біль в задньому проході. Характер і ступінь розриву легше визначити ректальним дзеркалом.

Працездатність після перелому кісток тазу, що супроводжується розривом тазових органів, відновлюється вкрай повільно. Терміни лікування в стаціонарі тривалі, іноді до 4 місяців. Значна частина хворих (близько 65%) перекладається на тимчасову або постійну інвалідність.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Кнопка «Наверх»
Закрыть