Алергія

фіброзуючий альвеоліт

ФІБРОЗУЮЧИЙ АЛЬВЕОЛІТ захворювання легенів, що характеризується розвитком дисемінованого процесу з кінцевим переходом в фіброз, основними клінічними симптомами якого є прогресуюча задишка і наростаюча легенево-серцева недостатність.

Термін «ФІБРОЗУЮЧИЙ АЛЬВЕОЛІТ» був введений Скаддінгом і Хінсон і застосовувався як синонім альвеолита фиброзирующего идиопатического. В даний час він використовується для позначення групи захворювань з різною етіологією (вірусна інфекція, токсичні впливи, органічний пил і ін.).

Патогенез фиброзирующего альвеолита різний. В одних випадках відбувається пряме токсичне ушкодження ендотеліальних клітин капілярів хім. речовинами і деякими ліками, в ін. пошкодження тканин обумовлено різними імунологічними реакціями (локальне відкладення імунних комплексів, реакції гіперчутливості уповільненої типу, утворення аутоантитіл, в тому числі антиядерних і протіволегочних. Ці процеси призводять до підвищення проникності альвеолярних капілярів, появи ексудату, розвитку запалення з переходом в фіброз. 

Патоморфология фиброзирующего альвеолита

Патоморфология фиброзирующего альвеолита характеризується трьома взаємопов'язаними процесами: інтерстиціальними набряком, запаленням (стадія ексудації) і фіброзом (стадія проліферації). Альвеоли інфільтровані лімфоцитами, плазматичними клітинами, еозинофілами, в просвіті альвеол відзначається скупчення спущених альвеолярних клітин і серозно-фібринозного ексудату, спостерігається гиалинизация мембран. При фіброзуючий альвеоліт порушується структура ендотелію капілярів і альвеолоцитов першого порядку, ексудативні і проліферативні процеси часто поєднуються, виявляється гіперплазія слизової оболонки бронхів і гладких м'язів. Прогресування хвороби призводить до переважанню проліферативної фази запалення і фіброзу.

Поняття «фіброзуючий альвеоліт» визначає активну фазу хвороби, при певних умовах оборотну. У зв'язку з цим важлива своєчасна діагностика, так як перехід захворювання в стадію фіброзу інтерстиціальної строми легені є незворотнім і веде до наростаючої дихальної недостатності.

До групи фиброзирующего альвеолита відносяться: бронхіолоальвеоліти алергічні екзогенні, що викликаються вдиханням органічного пилу ( «легке фермерів »,« легке власників птахів »,« легке, які вирощують гриби »,« хвороба сироварів »і ін.), токсичні фіброзуючий альвеоліти, викликані вдиханням газів і диму, неорганічної пилу, хім. речовин, а також певними ліками (цитостатиками — метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, азатіоприн та ін., похідними нітрофурану — фурадонин, фуразолідон, гідралазином, ганглиоблокаторами, анорексіческімі засобами), альвеоліт фиброзирующий ідіопатичний, етіологічні фактори якого не відомі. 

Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

Ідіопатичний криптогенний фіброзуючий альвеоліт (синоніми: Скеддінга синдром, фіброз легенів дифузний інтерстиціальний прогресуючий, Хаммена — Річа хвороба) — захворювання, що характеризується дисемінований ураженням легень з розвитком прогресуючого фіброзу, що приводить до альвеолярно-капілярного блоку і різкого зниження дифузійної здатності легень з наростаючою легеневою недостатністю.

Гостру форму ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита вперше описали Хаммам і Річ в 1935 і 1944 рр., Схоже захворювання — Ріндфляйш в 1897 р ( «кістозний фіброз легенів») і Хассельмана в 1915 р ( «ретикулярний лимфангоит»), ідеопатіческій фіброзуючий альвеоліт часто поєднується з різними системними захворюваннями: артритом на ревматоїдний, вовчак червоною системної, дерматомиозитом, склеродермією системної , С'егрена синдромом, нейрофіброматоз. У зв'язку з цим існує точка зору про необхідність розмежування ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита як самостійної нозологічної форми (ізольований ідеопатіческій фіброзуючий альвеоліт) і синдрому Хаммена — Річа, що виникає при ін. Захворюваннях. Відзначено часта зв'язок ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита з раком бронхів. В останні роки число хворих ідеопатіческая фиброзирующим альвеолитом збільшується.

Етіологія ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита

Етіологія ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита не відома. Деякі автори (в тому числі Хаммам і Річ) вважають, що захворювання має вірусну етіологію, ін. Розцінюють його як наслідок рецидивуючої бактеріальної легеневої інфекції, треті схиляються до поліетіологічності ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита.

Патогенез ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита

Патогенез захворювання не ясний. Висловлювалися припущення про порушення секреції сурфактанта, ролі генетичних факторів, але вони не доведені. Найбільш визнана гіпотеза про імунологічні механізми захворювання. Існує думка про зв'язок ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита з імунокомплексним пошкодженням тканини. Можливий дефект функціональної активності Fc-фрагмента імуноглобуліну G, що сприяє тривалій персистенції циркулюючих імунних комплексів.

У значної частини хворих ідеопатіческая фиброзирующим альвеолитом сироватці крові виявлені фактори ревматоїдні і аутоантитіла (в основному антиядерні), що відносяться до імуноглобуліну М при низьких титрах і до імуноглобуліну G — при високих. Титри аутоантитіл набагато вище при поєднанні ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита з системними захворюваннями сполучної тканини. Виявлено також антимітохондріальні антитіла і антитіла проти гладкої мускулатури. Механізми освіти і значення аутоантитіл точно не встановлені. Обговорюється їх можлива роль у підтримці активності процесу, формуванні та фіксації ІК, індукування реакцій гіперчутливості уповільненого типу. Значна ступінь лимфоцитарной інфільтрації тканин легенів може свідчити про участь в патогенезі ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита клітинних реакцій, проте в даному випадку не ясна природа антигенів. Ймовірно, ними є аутоантигени (клітинні ядра, ДНК, нуклеопротеїни). Це підтверджується наявністю алергізації лімфоцитів хворих ідеопатіческая фиброзирующим альвеолитом до нефракціонованим ядер, ДНК і колагену (виявлено синтез лімфокінів на колаген типу I). Передбачається функціональний дефект лімфоцитів Т, зокрема Т-супресорів. До ін. можливих механізмів прогресуючого фіброзу легенів при ідеопатіческая фіброзуючий альвеоліт відносять: дефекти регуляції активності фібробластів, якісні зміни колагену інтерстиціальної тканини легенів, порушення в системі колаген — коллагеназа — інгібітори колагенази, дефект механізмів кліренсу легенів з накопиченням всередині альвеол різних інгалірованних частинок і макрофагів, що виділяють коллагенстімулірующій фактор під впливом протіволегочних антитіл. Поєднання з багатьма системними захворюваннями, значна частота виявлення антиядерних антитіл і ревматоїдного фактора зближують ідеопатіческій фіброзуючий альвеоліт з аутоімунними процесами. Тому частина авторів розглядають ізольований ідеопатіческій фіброзуючий альвеоліт як аутоіммунну патологію, обмежену ураженням легень. 

Патоморфология ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита

Для ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита характерні ущільнення і потовщення міжальвеолярних перегородок з лімфоплазмоцітарной інфільтрацією, проліферація фібробластів, облітерація альвеол фіброзної тканиною, прогресування фіброзу аж до фіброзно-кістозного переродження легких, що обумовлює зниження дифузійної здатності легень і визначає клінічну картину хвороби. Спостерігається гіперплазія епітелію бронхіол, іноді до неї приєднується гіпертрофія гладеньких м'язів. За морфологічними ознаками виділяються дві форми ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита: муральная і десквамативна. При муральной формі переважає фіброзірованіе міжальвеолярних перегородок, при десквамативної — десквамація альвеолярних клітин, в першу чергу альвеолоцитов II типу. У чистому вигляді вони не зустрічаються, найчастіше спостерігаються поєднані форми з переважанням однієї з них.

Клініка ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита

ідеопатіческая фіброзуючий альвеоліт зустрічається у осіб різного віку, найбільш часто — в 40-50 років. Перший і ведучий ознака ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита — прогресуюча задишка, що виникає ще до появи рентгенологічних змін в легенях і наростаюча у міру розвитку захворювання. Спостерігається феномен періодичного припинення фази вдиху, характерні кашель, часто болісний, нападоподібний, сухий або з мізерною слизової мокротою, іноді з прожилками крові, слабкість, періодична або постійна лихоманка (субфебрильна або фебрильна), рідше — болі в грудній клітці, біль головний, схуднення . Часто розвиваються симптоми «барабанних паличок» і «годинних стекол». При огляді хворих відзначаються тахіпное, ціаноз різного ступеня, що посилюється в міру прогресування процесу. Над легкими виявляється коробковий перкуторний тон, вислуховуються характерні поширені, нерідко двосторонні, вологі звучні хрипи ( «тріск целофану», «склеросіфонія»), кількість яких збільшується при учащении дихання. Цей ознака не патогномоничен для ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита, так як може визначатися при ін. Дисемінованих процесах в легенях. При ідеопатіческая фіброзуючий альвеоліт послаблюється везикулярнедихання (вкорочення фаз вдиху і видиху), відзначається тахікардія, в пізній стадії — ознаки легеневого серця, жестковатий відтінок дихання і сухі хрипи виявляються при супутньому ендобронхіт.

Перебіг ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита може бути гострим — з лихоманкою, кашлем, виділенням слизової і навіть гнійного мокротиння, швидким приєднанням задишки і ціанозу. В ін. Випадках ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита починається поволі і прогресує повільно. За клінічним перебігом виділяють три форми ідеопатіческая фіброзірующегоальвеоліта: гостру — летальний результат наступає через 1,5 — 2 роки, хронічну — хворий живе 6-8 років від початку ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита (характерна для старших вікових груп), интермиттирующую або рецидивуючу, що відрізняється від хронічної періодичними, чітко вираженими загостреннями.

ідеопатіческая фіброзуючий альвеоліт ускладнюється формуванням легеневого серця, рідко пневмотораксом, плевральними ексудату. Зниження реактивності організму є сприятливим фоном для приєднання вторинної бактеріальної інфекції, туберкульозу. Частина хворих гинуть від приєдналася раку легенів.

Діагностика ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита

Діагностика ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита представляє труднощі. Найчастіше ідеопатіческій фіброзуючий альвеоліт розцінюється як двостороння пневмонія. При цьому повторні курси протизапальної та антибактеріальної терапії ефекту не дають, стан прогресивно погіршується. Тому для діагностики ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита необхідно використовувати комплекс діагностичних методів: детальний анамнез, особливості клінічного перебігу, рентгенологічне і функціональне дослідження легень у динаміці, мікробіологічне та цитологічне вивчення мокротиння і промивних вод, биохим. показники активності запального процесу, імунологічні дані.

При рентгенологічному дослідженні на початкових стадіях виявляються посилення легеневого малюнка і сітчаста деформація його (стадії інтерстиціальних набряку і запалення). Рентгенологічна картина десквамативної форми ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита вариабельна: від зниженої прозорості легеневих полів за типом матового скла і дрібновогнищевий (міліарний) затемнень до поширених двосторонніх затемнень за типом інфільтрації. У міру прогресування захворювання інтерстиціальні зміни стають все більш вираженими, поширеними, нерідко відзначаються лінійні тіні дисковидних ателектазов. Виявляється крупноячеистая деформація легеневого малюнка (хрипи емфізематозние здуття), картина «стільникової легені». Склерозуючий процес в легенях супроводжується зміщенням і деформацією междолевих щілин, високим стоянням куполів діафрагми і обмеженням їх рухливості.

Функція зовнішнього дихання порушується переважно по рестриктивному типу: знижуються статичні легеневі обсяги, збільшується еластичне опір легенів і падає їх дифузійна здатність. Важливі дослідження в динаміці.

Гемограмма не характерна. Можливі лейкоцитоз, нейтрофилия, гіпохромна анемія, еозинофілія, лімфопенія, різко збільшена ШОЕ. Нерідкі диспротеїнемія з а2і у-глобулінемія, збільшення рівня гаптоглобіну, міді, сіалових кислот в сироватці крові. Підвищено екскреція уроглікопротеідов, гликозамингликанов.

Імунологічні дослідження виявляють високий рівень імуноглобуліну G, імуноглобуліну Л, циркулюючих ІК, часто визначаються ревматоїдний фактор і антиядерні антитіла. Проба Квейма і туберкуліновий тест негативні. У бронхіальному вмісті (бронхоальвеолярний лаваж) відзначаються нейтрофільоз при відсутності ознак запалення, підвищений вміст імуноглобулінів і ІК, виявляється активна коллагеназа.

У важких випадках застосовується відкрита біопсія легеневої тканини. Проводяться дослідження в напрямку оцінки ступеня ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита (сцинтиграфія 67Ga).

Підозра на ідеопатіческій фіброзуючий альвеоліт обґрунтовується наступним симптомокомплексом: задишка, рефрактерна до антибактеріальної і протизапальної терапії, ціаноз, що виникає і посилюється при помірному фізичному навантаженні, кашель сухий або з мізерною мокротою, лихоманка, стійка до антибактеріальної терапії, звучні крепитирующие хрипи при вдиху і збільшення їх кількості при форсованому диханні, гіпоксемія при фізичному навантаженні, рестриктивні порушення вентиляції і зниження дифузійної здатності легень, наростання дихальної недостатності привідносної стабільності рентгенологічних змін, прогресування захворювання на фоні активної антибактеріальної і протизапальної терапії.

Диференціальна діагностика ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита проводиться з ін. дисемінований процесами в легенях: міліарний карциноматозі, гематогенно-дисемінований туберкульоз,

саркоидозом III стадії, екзогенними алергічними альвеоліту фіброзірующего, протеинозе альвеолярним легеневим, гемосидерозом легеневим идиопатическим, лейоміоматоз легких, гістіоцитоз X, ураженнями легень при системних захворюваннях сполучної тканини. Вирішальним для встановлення діагнозу є гістологічне дослідження біоптатів легеневої тканини.

Лікування ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита до теперішнього часу не дає задовільних результатів. Антибіотики не ефективні. Тимчасове поліпшення забезпечують глюкокортикостероїдні препарати, однак вони лише знижують швидкість прогресування фіброзу легенів. Їх слід призначати на ранній стадії захворювання на тривалий час. Величина дози пропорційна гостроті та тяжкості захворювання (1 мг на 1 кг маси тіла на початковій стадії десквамативної форми ідеопатіческая фиброзирующего альвеолита і до 40 мг на добу — при муральной). Муральная форма хвороби, пізня діагностика, вираженість аутоімунних порушень є показаннями для призначення імунодепресантів. Застосовується азатіоприн — 2,5 мг на 1 кг маси тіла протягом 1,5-2 міс, потім 1,5-2 мг на 1 кг маси тіла протягом 1-2 років і більше під контролем гемограми, D-пеніциламін призначається на стадії загострення або при швидко прогресуючому перебігу: первісна доза 300 мг на добу щотижня збільшується вдвічі до 1,8 г на добу, потім знижується щотижня вдвічі до підтримуючої дози 300 мг на добу. При неухильно прогресуючому перебігу імунодепресанти поєднуються з глюкокортикостероїдними препаратами. У комплексній терапії доцільне використання анаболічних речовин, препаратів калію, вітаміну В6, верошпирона. При наявності вторинної інфекції застосовуються антибактеріальні препарати, при легенево-серцевої недостатності — оксигенотерапія, серцеві глікозиди, діуретичні засоби. Хворі підлягають диспансерному спостереженню.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть