Гематологія

неходжкінських лімфом

На дані форми припадає близько 2% від усіх злоякісних пухлин людини, захворюваність на рік становить 2,6-6,0 випадків на 100 000 населення, ймовірність розвитку лімфом збільшується з віком.

Етіологія і патогенез неходжкінських лімфом

Дослідженнями останніх років встановлено, що більшість злоякісних лімфом у гризунів, курей і кішок викликають онкогенні РНК-віруси. Причинний зв'язок з вірусами лімфом людини з очевидністю не доведена, проте вона можлива. Ретровірус був виділений від хворих з грибоподібним мікозом (Т-клітинна лімфома шкіри). Описані випадки імунобластні лімфоми у хворих на СНІД. Безсумнівно значення вірусу Епстайна — Барр в походженні лімфоми Беркітта, поширеної на сході Африки. Крім того, відзначають вплив на виникнення лімфом спадкових факторів. Частота лімфом вище в групі людей зі спадковими імунологічними дефектами у хворих, які страждають захворюваннями сполучної тканини, наприклад з тривалим перебігом хвороби Шегрена, високий ризик розвитку лімфом у хворих з пересадженими органами, у осіб, які приймають імунодепресанти і піддаються дії іонізуючого випромінювання. 

У патогенезі захворювання велике значення надають хромосомним порушень. Отримані важливі свідоцтва залучення генів імуноглобулінів в невипадкові транслокации хромосом при В-клітинної лімфоми Беркітта (t 8, 14, 8, 22, 2, 8). На хромосомі 8, що бере участь у всіх транслокаціях при лімфомі Беркітта, визначений еквівалент онкогена вірусу v-myc міелоцітоматоза птахів. Вважають, що експресія цього гена посилюється під впливом активних генів імуноглобулінів при їх зближенні в результаті транслокації.

Фенотипическая приналежність клітин, які складають пухлину, визначається за допомогою специфічних антисироваток.

Показано, що близько 40% неходжкінських лімфом відбувається з моноклональной популяції В-лімфоцитів, 18-20% — з Т-клітин і лише в деяких випадках тип пухлинних клітин визначити не вдається.

Єдиної класифікації неходжкінських лімфом не існує. У всіх сучасних класифікаціях виділено кілька варіантів неходжкінських лімфом в залежності від цитологічного складу і характеру росту в лімфатичних вузлах, селезінці та інших осередках — фолікулярного (нодулярного) і дифузного. Відмінності між окремими класифікаціями пов'язані з неоднаковою трактуванням клітин, складових морфологічний субстрат пухлини.

У класифікації ВООЗ (1976), прийнятої в Росії, для позначення окремих варіантів неходжкінських лімфом (лімфосарком) використана гематологічна термінологія — лімфоцит, пролімфоціт, лімфобластів, однак під цими термінами маються на увазі клітини, що відрізняються внаслідок бластной трансформації великим морфологічним різноманіттям .

В Кильской класифікації (1974), прийнятої в більшості країн Європи, і в класифікації Lukes і Collins (1974), поширеною в США, які близькі по суті, дана більш детальна морфологічна (в класифікації Lukes і Collins також і імунологічна) розшифровка окремих варіантів неходжкінських лімфом. Облік морфофункціональних особливостей пухлинних клітин і характеру їх зростання має значення для визначення прогнозу і вибору тактики лікування лімфом. Так, у хворих неходжкінські лімфоми однакового клітинного складу тривалість життя більше при фолікулярному (Нодулярний) варіанті, ніж дифузному. Більшість лімфом з фолікулярним будовою відносяться до варіантів з розщеплених клітин, лімфоми з малих і великих нерозщеплених клітин, лимфобластов, імунобластів бувають зазвичай дифузними, характеризуються високим проліферативних потенціалом і швидким прогресуючим перебігом. Варіантом лімфоми з однорідних нерозщеплених клітин є лімфома Беркітта.

Клініка неходжкінських лімфом

Неходжкінські лімфоми часто починаються з збільшення одного або більше лімфатичних вузлів, на яке протягом певного часу зазвичай не звертають уваги. Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, рухливі, безболісні і не супроводжуються загальними симптомами, але при розвитку хвороби з'являються звичайні для пухлин ознаки інтоксикації — лихоманка, нічні поти, загальна слабкість, схуднення.

Лімфоїдні структури уражаються всюди в організмі, пухлинні маси можуть локалізуватися в заочеревинної області, брижових, привушних лімфатичних вузлах, середостінні. Поразка лімфатичних вузлів переднього середостіння не є характерною для неходжкінських лімфом, як для лімфогранулематозу, при якому медиастинальная лімфаденопатія відзначається у 50-70% хворих на початку захворювання. Збільшення лімфатичних вузлів може вести до порушення лімфовідтоку і розвитку набряків дистальніше збільшених лімфатичних вузлів. Здавлення лімфатичних шляхів збільшеними паравертебрального лімфатичними вузлами викликає формування хілезного плевриту і асциту, збільшення брижових лімфатичних вузлів може проявлятися кишкової непрохідності, кровотечами, інвагінації. При заочеревинному розташуванні пухлинних вузлів можлива обструкція сечоводів, що веде до ниркової недостатності. Збільшення селезінки виявляють часто, у 20% хворих — на початку захворювання, з часом спленомегалія стає значною і може супроводжуватися явищами гиперспленизма, відзначається і ізольоване ураження селезінки. Приблизно у 1/3 хворих пухлина спочатку може локалізуватися у внелімфоідних органах і тканинах — печінці, кістках, шкірі і т. Д. Внелімфатіческого первинна локалізація більш характерна для хворих з дифузними формами неходжкінських лімфом і рідко спостерігається при нодулярної формі. Шлунково-кишковий тракт може дивуватися на початку хвороби або при генералізації процесу. При цьому спостерігаються синдром мальабсорбції, перфорація, кровотеча, первинна (ізольована) лімфома шлунка клінічно мало відрізнити від ракової пухлини. Збільшення печінки і жовтяниця на початку захворювання спостерігаються нечасто, але при біопсії у 20% хворих вже виявляється лимфоидная інфільтрація органу. Лімфома кістки супроводжується лізисом кісткової тканини, уражаються стегнові кістки, гомілка, лопатки, кістки тазу. Описано первинні лімфоми легких, щитовидної залози, яєчок, жіночих статевих органів і слинних залоз, причому гістологічно в цих випадках виявляють дифузні форми (з великих клітин, імунобластів і лімфобластів).

Може дивуватися нервова система, частіше відбувається компресія спинного мозку в результаті екстрадурально розташування лімфоми. Менінгеальні прояви незвичайні для лімфоми у дорослих, але нерідкі у дітей, у яких вони спостерігаються в 25% випадків.

Неходжкінська лімфома може виникати як первинна шкірна пухлина.

Хвороба Сезарі — Т-клітинний варіант неходжкінської лімфоми характеризується хронічною еритродермією з дифузійної лімфоцитарною інфільтрацією дерми, виходом аномальних лімфоцитів в кров і поразкою кісткового мозку. Грибоподібний мікоз — доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри. На відміну від хвороби Сезарі при грибоподібному микозе рідко спостерігається лейкемізація. Клінічна картина поліморфна, на ранніх стадіях характеризується неспецифічної запальної еритемою шкіри, потім невеликий інфільтрацією атиповими лімфоїдними клітинами у вигляді бляшок і наступною появою пухлинних вузлів, легко піддаються язвенному розпаду.

В окрему форму виділена лімфома Беркітта, яка може бути в двох варіантах: ендемічному африканському (поширена серед населення Східної Африки і Нової Гвінеї) і неафриканським (спорадичні випадки в Америці, Англії та Канаді). При африканському варіанті хворіють частіше хлопчики у віці в середньому 7 років. Хвороба зазвичай починається як екстралімфатіческого пухлина, локалізована в кістках верхньої і нижньої щелепи, а також яєчках. Можливий перехід в гострий лейкоз. При неафриканським варіанті хворіють діти більш старшого віку (в середньому 11 років), ураження кісток нехарактерно, частіше пухлина локалізується в органах живота і таза, в 1 / з випадків в процес втягується кістковий мозок. Приєднання лихоманки, нічної пітливості, зниження маси тіла, генералізація процесу з ураженням нелімфоідних органів і тканин (печінки, легенів, кісток) свідчить про прогресування і поганий прогноз. У деяких випадках, головним чином при дифузних лімфомах групи високого ступеня злоякісності, захворювання відразу починається з лихоманки, інтоксикації, геморагічного васкуліту, гемолитического синдрому, артралгій і артритів, кропив'янки. Ці симптоми можуть значно випереджати появу пухлинних утворень. Гіпертермічній-токсичний і гемолітичний варіанти перебігу без очевидного вогнища пухлинного росту, доступного біопсії (особливо при розташуванні лімфоми в середостінні, легенів, заочеревинному просторі) представляють великі труднощі для розпізнавання. 

Лабораторні дані при неходжкінських лімфомах

У хворих з лімфомою в крові зміни або відсутні, або виявляються невеликий лейкоцитоз і лімфоцитоз. При Нодулярний варіанті в мазку крові або в лейкоконцентрате можуть бути виявлені лімфоцити з розщепленим ядром. Іноді відзначаються еозинофілія і збільшення числа еозинофілів в миелограмме. Кількість тромбоцитів нормальна, але в подальшому воно може знижуватися. Число еритроцитів не змінено, в деяких випадках розвивається АГА з позитивною прямою пробою Кумбса. ШОЕ частіше підвищена. Картина пунктата кісткового мозку неспецифічна. У той же час в трепанате кісткового мозку у 1/3 хворих, частіше з нодулярньш варіантом і дифузної зрелоклеточних лімфомою, можуть виявлятися проліферати лімфоїдних клітин, які мають діагностичне значення. Лейкемічних фаза, коли процес уже не відрізняється від лейкозу, рідко спостерігається у дорослих хворих, але розвивається у 25% дітей. v При пункції і біопсії пухлинних вузлів (лімфатичних вузлів, селезінки і т. д.) виявляють нодулярну або дифузну пухлинну проліферацію лімфоїдних клітин того чи іншого морфологічного типу.

Поряд з морфологічними вивченням проводять імунологічне фенотипування пухлинних клітин з виявленням іммуноглобулінових поверхневих маркерів В-клітин, тестом розеткоутворення з еритроцитами барана (Т-клітини), а також використанням моноклональних антитіл до В- і Т-клітинам.

Діагноз і диференційний діагноз неходжкінських лімфом

Про лімфомі можна думати, коли з'являється якась щільна пухлина в лімфатичних вузлах, селезінці та інших областях. Збереження цієї пухлини протягом тривалого часу, навіть без інших загальних ознак захворювання, вимагає біопсії пухлинного вузла. При розташуванні лімфатичних вузлів у важкодоступних областях проводять комплекс діагностичних досліджень для їх виявлення з метою біопсії. Діагноз завжди морфологічний, при всіх випадках біопсії необхідно відбитки отриманого матеріалу порівнювати з даними гістологічного дослідження.

Диференціальну діагностику проводять з лімфогранулематозом. Критеріями відмінності є те, що неходжкінських лімфом частіше, ніж лімфогранулематоз, локалізуються поза лімфатичних вузлів (відповідно в 40 і 10% випадків) і вже в момент постановки діагнозу виявляють ознаки генералізації, в зв'язку з чим стадії I та II діагностують рідко. Остаточне розмежування грунтується на морфологічних даних. Диференціальний діагноз з реактивними лімфаденіту


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть