Червоний вовчак — групове поняття, яке включає вовчак червону лікарську (вовчаковий синдром, індукований ліками), вовчак червону системну, хронічну дискоїдний червоний вовчак, хронічну дисеміновану (генералізовану) червоний вовчак.
Лікарська червоний вовчак
Лікарська червоний вовчак — оборотне синдромное захворювання, що викликається ліками, клінічно і імунобіологічних схоже на вовчак червоною системної.
Етіологія лікарської червоного вовчака
Лікарська червоний вовчак може бути індукована апрессином і ін. Похідними фенотіазину, гідралазином, новокаїнамідом, індералом, сульфаніламідами, сульфасалазіном, ізоніазидом, оральними контрацептивами, р-адреноблокаторами, венотропнимі препаратами рослинного походження та ін.
Патогенез. Механізм розвитку захворювання не відомий. Передбачається наявність «червоного вовчака діатезу», однак препарати, які є причиною даної патології, зокрема новокаїнамід, стимулюють утворення протиядерних антитіл незалежно від схильності до вовчак червоною. У хворих на дану патологію, обумовленої апрессином або новокаїнамідом, виявлено повільний тип ацетилювання.
Клініка лікарської червоного вовчака
За клінічними та імунобіологічних ознаками лікарська червоний вовчак подібна до ідіопатичної ВКВ, проте для останньої більш характерні ураження шкіри, нирок і ЦНС. Лікарська червоний вовчак, спровокованої новокаїнамідом, більш властиві плевропульмональний поразки і ураження суглобів. Імунобіологічні ознаки при обох формах ідентичні. При скасування викликав хвороба препарату захворювання зазнає зворотний розвиток.
Диференціальна діагностика лікарської червоного вовчака
Грунтується на таких критеріях: призначення препарату до появи клінічних і параклінічних ознак, що дозволяють припустити наявність ВКВ, зворотний розвиток ускладнення після відміни препарату (клінічні прояви синдрому зникають, як правило, раніше, ніж імунобіологічні), розвиток аналогічної симптоматики після повторного призначення препарату.
Лікування лікарської червоного вовчака
Лікування полягає у скасуванні препаратів, що викликали захворювання. У важких випадках призначаються глюкокортикостероїдні препарати.
Системний червоний вовчак
Системний червоний вовчак (синоніми хвороби: хвороба Лібмана-Сакса, ВКВ, хрониосепсис ерітематозний) — запальне неинфекционное полисистемное захворювання, що характеризується переважним імунопатологічним поразкою судин і високим титром антинуклеарних антитіл в період загострення захворювання.
ВКВ відноситься до хвороб колагеновим. Хворіють нею переважно жінки в репродуктивному періоді (20-30 років). Співвідношення жінок і чоловіків, які страждають на це захворювання, 8: 1 -10: 1. ВКВ вперше описана в 1982 р Капоші.
Етіологія системного червоного вовчака
Єдиного уявлення про етіологію ВКВ немає. Найімовірніше, захворювання має полигенную генетичну основу. Крім генетично детермінованої або придбаної схильності ( «вовчаковий діатез»), велику роль відіграють екзогенні провокуючі фактори, такі, як віруси, інсоляція, холод, інфекція, ліки, емоційний стрес. Так. холод може провокувати ВКВ у випадках попередньої криоглобулинемии або наявності холодових агглютинирующих антитіл. Інсоляція може сприяти переходу вовчака червоної хронічної у ВКВ. Передбачається, що в 3-12% випадків причиною ВКВ є провокація лікарськими препаратами, деякі більш імовірною вважають вірусну етіологію. Таке припущення підтверджується тим, що в ендотеліальних клітинах капілярів гломерул і шкірі хворих виявлено параміксовірусоподобние цитоплазматические тубулярні структури — антитіла до міксовірусів, особливо Корев, парагріппозние 1й?-го типів, вірусу Епштейна — Барра. У хворих та їхніх родичів виявлені також лімфоцітотоксіческіе антитіла, які є маркерами персистуючої вірусної інфекції, і антитіла проти вірусної РНК. У зв'язку з припущенням про вірусної етіології ВКВ є гіпотеза про можливу гібридизації генома корового вірусу з ДНК клітин уражених органів.
Патогенез системного червоного вовчака
Патогенез пов'язаний з утворенням антитіл проти ДНК. Основні механізми — іммунопатологичеськіє зміни в судинах і розвиток васкулітів у багатьох органах і системах, включаючи шкіру, нирки, синовіальніоболонки і ін. Виділяють три типи механізму судинних імунологічних ушкоджень. Перший — ураження судин імунними комплексами: ІК антиген — антитіло проникає в ендотелій судини, викликаючи запальну реакцію. Другий тип, так звана «пасивна» аглютинація, індукується антитілами, що взаємодіють з антигеном, що знаходяться в органемішені. Ймовірно, цей механізм є основним при пошкодженні гломерул нирок хворих ВКВ. Третій тип судинних ушкоджень пов'язаний з аутоантителами, при ВКВ виявлені аутоантитіла до базальної мембрани клубочків і канальців.
При цитотоксичному аутоімунному феномен також передбачаються три можливих механізму пошкодження клітин. По першому імунної комплексу навантажують відповідні клітини (лейкоцити або тромбоцити), відбувається видалення клітин з кров'яного русла і як наслідок цього — лейкопенія і тромбоцитопенія. За другим механізмом ( «пасивна» аглютинація) клітини крові навантажуються антигеном, а потім з'єднуються з антитілами (ДНК має високий аффинитет — до тромбоцитів у хворих ВКВ). Третій механізм пошкодження клітин — взаємодія аутоантитіл проти еритроцитів і тромбоцитів з відповідними клітинами. Доведено, що тільки деякі з визначених аутоантитіл мають патогенетичне значення.
Патогномонічною рисою ВКВ є виявлення під час гістологічного дослідження тканин ЛЕ-феномена.
Роль Т-системи імунітету в патогенезі ВКВ обговорюється. Висловлюється думка про патогенетичне значення дефіциту Т-супресорів. Поряд з цим є дані, які припускають активацію лімфоцитів Т проти власних антигенів.
Клініка системного червоного вовчака
ВКВ характеризується Полисистемность, але рідко починається з властивою їй клінічної картини. Часто проходять місяці і роки з моменту появи атипових симптомів до типової клініки з комбінацією різних ознак.
Одним з частих симптомів ВКВ (60-70%) служить поразка шкірних покривів. Однак його не можна вважати ні провідним, ні обов'язковим, а з відкриттям ЛЕ-клітин все частіше виявляються випадки ВКВ без висипань на шкірі. Еритема локалізується в області носа і щік і має форму крил метелика. Надалі забарвлення уражених ділянок стає фіолетово-червоного і відбувається лущення поверхні. На пальцях рук можуть з'являтися еритематозні плями, а на їхньому тлі — бульбашки. В окремих випадках еритема приймає геморагічний характер. При ураженні слизових оболонок виникають гінгівіти, ерозії, виразки, геморагії. Частий симптом ВКВ — ламкість волосся і їх випадання.
Лихоманка займає перше місце по частоті системних проявів (зустрічається в 86100% випадків) і, як правило, саме з неї починається захворювання. Лихоманка рідко має характерну криву, температурa зазвичай субфебрильна, може бути проявом захворювання на ранніх стадіях. У гострих випадках відзначаються різкі скачки температури.
Суглоби уражаються у більшості хворих ВКВ, що проявляється дискомфортом, постійної артралгією, мігруючих поліартритом. Часто бувають випоти в суглобах, іноді виражений артрит з набряком, біль і місцеве підвищення температури. Характерна особливість ураження суглобів — суб'єктивний дискомфорт при недостатньо виражених об'єктивних змінах.
Поразки серця при ВКВ відбуваються по типу міокардиту і перикардиту, часто розвивається кардіомегалія, можливий веррукозной ендокардит Лібмана — Сакса. У 25% хворих клінічно визначається перикардит. На ЕКГ відзначається зміщення сегмента ST.
Легкі у хворих ВКВ залучаються до процесу в 50-90% випадків. При цьому уражаються судини з розвитком легеневого васкуліту, який викликає пневмонію ( «судинна пневмонія»), Плеврит може бути сухою і з випотом, що пов'язано або з самим захворюванням, або з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції.
Поразка нервової системи — друга за частотою причина смерті при ВКВ: ЦНС втягується в процес у 25%, а периферична — у 12% випадків. Характерними симптомами ураження нервової системи є психози, порушення пам'яті, конвульсії (останні, а також кома — погані ознаки в плані прогнозу), спостерігається периферична нейропатія, рідше — геміпарез, афазія, субарахноїдальні геморагії, ураження очей типу кон'юнктивіту і епісклеріта, набряк сосочка, внутрішньочерепна гіпертензія. Психози можуть бути наслідком або застосування глюкокортикостероїдних препаратів, або активного перебігу ВКВ, але можуть бути психічним захворюванням, спричиненим ВКВ.
У разі ураження шлунково-кишкового тракту при ВКВ, як і при склеродермії системної, відбуваються розширення стравоходу і зменшення перистальтики. В результаті дифузного артериита можуть виникнути желудочио-кишкові кровотечі. Характерні ураження печінки і підшлункової залози (гепатити і панкреатити).
Поразки нирок-частий і зловісний компонент ВКВ. На ниркову патологію вказують наступні ознаки: більш шести лейкоцитів або еритроцитів в полі зору мікроскопа в сечовому осаді, протеїнурія понад 1 г / л за день, порушення ниркової функції.
Однак тільки біопсія може довести ураження нирок при ВКВ. Прогноз при залученні нирок поганий, вовчаковий нефрітчастая причина смерті при ВКВ
За ступенем тяжкості і тривалості ВКВ варіює від гострого, блискавичного процесу з летальним результатом до хронічного, «тліючого», що триває більше 30 років.
Застосування глюкокортикостероїдних препаратів і імунодепресантів підвищило небезпеку інфекційних ускладнень при ВКВ.
Лабораторні дані при системний червоний вовчак
В крові хворих ВКВ майже постійно визначаються лейкопенія, анемія і тромбоцитопенія, підвищена кількість у-глобулінів, у 20% хворих — фактор ревматоїдний, у 70-90 — ЛЕ-клітини, часто кріоглобуліни (імуноглобулін G, імуноглобулін М), що містять комплементу систему, ШОЕ збільшена.
Діагностика системного червоного вовчака
Американської ревматологічний асоціацією встановлені діагностичні критерії, які, хоча і вимагають додаткових досліджень, можуть бути використані при діагностиці ВКВ. Згідно з цими критеріями діагноз ВКВ може бути запідозрений, якщо виявляються ЛЕ-клітини і зміни не менше ніж в двох органах.
Для постановки діагнозу потрібно наявність чотирьох з наступних чотирнадцяти критеріїв:
1) еритема особи (висип у формі крил метелика),
2) еритематозні плями з фолікулярним гіперкератозом,
3) феномен Рейно,
4) алопеція,
5) фотосенсибілізація,
6) виразки в роті і носоглотці ,
7) артрит без деформації (найбільш загальний синдром, що спостерігається в 90% випадків),
8) ЛЕ-клітини,
9) позитивна реакція Вассермана (постійний псевдопозитивний серологічний тестна сифіліс),
10) постійна протеїнурія,
11) клітинний осад в сечі,
12) плеврит / перикардит (полісерозит),
13 ) психоз,
14) гематологічні зміни: лейкопенія або тромбоцитопенія.
Лікування системного червоного вовчака
Глюкокортикостероїдні препарати є основним засобом терапії ВКВ, особливо хворих з нефротичним синдромом, менінгоенцефалітом і дифузними процесами в нервовій системі. При III ступеня активності всім хворим показані великі дози глюкокортикостероїдних препаратів (40-60 мг преднізолону або ін. Препарату в еквівалентній дозі в день), при II — менші (30-40 мг), при I — невеликі (15-20 мг в день ). Великі дози гормонів (до 80 мг в день) необхідно призначати при волчаночном кризі, коли в процес втягуються нирки (нефротичний синдром) і нервова система (менінгоенцефаліт). Лікування максимальною дозою слід проводити до вираженого клінічного ефекту і зниження показників активності, а при нефротичному синдромі — не менше трьох місяців. Потім дозу потрібно поступово знижувати, орієнтуючись на приблизну схему, але при цьому дотримуватися принципу індивідуалізації, щоб уникнути синдрому відміни. Повністю скасовувати глюкокортикостероїдні препарати не можна, так як симптоми захворювання повертаються. Тому необхідно зупинитися на тій мінімальній дозі, яка у даного хворого підтримує стан ремісії. Кпр., Вона становить 5-10 мг, але при нестійкій ремісії може бути значно більше.
Др схеми терапії глюкокортикостероїдними препаратами принципово не відрізняються від викладеної, але мають деякі особливості. Згідно з однією з них лікування ВКВ слід починати також з 40-60 мг преднізолону або ін. Препарату в еквівалентній дозі, але при-
розуміти його потрібно одноразово, в ранкові години. Якщо протягом двох днів не настає клінічний ефект, то дозу гормону необхідно підвищувати на 20 мг щодня до 120 мг (можна давати в два прийоми). Якщо і ця доза недостатня, то потрібно вводити ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДНИЙ препарат внутрішньовенно. Знижувати кількість препарату слід після поліпшення стану і нормалізації температури по 20 мг кожен третій день до 60 мг, а потім по 10 мг щодня до 30 мг. Цю дозу необхідно приймати до тих пір, поки не зникнуть всі оборотні симптоми і нормалізуються лабораторні показники. Підтримуючу дозу глюкокортикостероїдних препаратів можна давати через день, так як при такій схемі негативні ефекти зустрічаються рідше. В результаті постійної терапії глюкокортикостероїдними препаратами у хворих ВКВ часто виникають побічні симптоми і ускладнення.
Хворим, резистентним навіть до високих доз гормонів, рекомендуються цитостатичні препарати з вираженим імунодепресивноюдією. Хоча вони використовуються для лікування ВКВ давно, оцінка їх ефективності досі не однозначна. Передбачається, що їх необхідно застосовувати при високому ступені активності ВКВ. залученні в процес багатьох органів, волчаночном нефриті, а також при необхідності зменшити дозу глюкокортикостероїдних препаратів через розвинулися ускладнення або у випадках зі стероідрезістентной нефротической формою червоного вовчака нефриту. На підставі експериментальних результатів і даних, отриманих при використанні імунодепресантів в трансплантології, зроблено припущення про те, що тривалої терапії цитостатиками необхідно уникати. Засобом вибору є алкілуючі імунодепресанти (циклофосфан) або антиметаболіти (6-меркаптопурин або азатіоприн). Ці препарати призначаються в дозі 1-3 мг на 1 кг маси тіла на добу в поєднанні з 10-40 мг преднізолону або ін. Глкжо-
кортикостероїдних препаратів. Необхідно здійснювати регулярний контроль за гемопоезу.
Антималярійні препарати (аминохинолинового ряд) — хлорохін, делагіл — призначаються при хронічному перебігу ВКВ з переважним ураженням шкіри і суглобів. Вони мають ад'ювантним дією при використанні їх одночасно з глюкокортикостероїдними препаратами. Позитивний результат при їх застосуванні спостерігається, якщо ці препарати використовують протягом двох місяців. Антималярійні препарати можуть викликати побічні ефекти — ексфоліативний дерматит, порушення функції кишечника, ретинопатію, яка представляє собою важку фотосенсибилизирующего реакцію (це ускладнення може залишатися навіть після припинення прийому препарату).
В останні роки при системних захворюваннях сполучної тканини використовують лімфоі плазмаферез, а також препарати з імуностимулюючоїактивністю, зокрема декаріс.
Хронічна червоний вовчак
Хронічна червоний вовчак — хронічне захворювання шкіри, що характеризується вогнищевими (дискоїдний хронічна червоний вовчак) або дисемінований множинними (дисемінована хронічна червоний вовчак) ураженнями і імунопатологічними змінами.
Між окремими формами хвороби немає чітких меж, одна форма під впливом певних факторів може перейти в ін. — Більш важку. Хронічна червоний вовчак та вовчак червоний системний мають багато спільного: переважне ураження жінок, підвищена чутливість до сонячного світла, характер шкірних поразок. У деяких випадках хронічна червоний вовчак трзнсформіруется в системний процес, що може бути спровоковано інсоляцією та ін. Факторами.
Патоморфология хронічної червоного вовчака
Для хронічної червоного вовчака характерні: гіперкератоз з роговими пробками, атрофія мальпигиева мережі, вакуольна дегенерація базальних клітин, вогнищевий околососуднстий, переважно лімфоцитарний, інфільтрат, розташований близько придатків шкіри, базальна дегенерація колагену.
Клініка хронічної червоного вовчака
Дискоїдний хронічна червоний вовчак локалізується переважно на обличчі, частіше в області щік. Уражається шкіра вушних раковин і волосистої частини голови. Вогнища ураження являють собою різко окреслені еритематозні, злегка піднімаються над рівнем шкіри інфільтровані бляшки з щільною лусочками і фолікулярними пробками. У старих елементах є атрофічні рубці. Симптомів з боку внутрішніх органів не спостерігається. Лe-клітини не виявляються.
Дисемінована хронічна червоний вовчак розвивається з дискоидной форми, але може з'явитися і самостійно. Вона характеризується дисемінований, множинними вогнищами або поверхневої еритемою без помітної інфільтрації або гіперкератозу, симптомами системного ураження, лихоманкою, слабкістю, лейкопенією. Разом зі шкірою обличчя уражаються ін. Долі шкірного покриву, особливо грудей, передпліч, гомілок. Еритематозні бляшки з незначним лущенням мають тенденцію до злиття. ЛЕ-клітини не виявляються. Прогноз хороший.