бронхолегеневих алергічний аспергільоз — алергічне захворювання, що виявляється мігруючими легеневими інфільтратами, бронхоспазмом, легеневої еозинофілією, еозинофілією периферичної крові, підвищенням рівня імуноглобуліну Е і наявністю антитіл.
Вперше бронхолегеневої алергічний аспергільоз описаний в 1952 р . Хінсонои.
Часто розвивається у осіб з атопією, ринітом алергічним і астмою бронхіальної. Виникненню бронхолегеневого алергічного аспергиллеза сприяють хронічне запалення і затримка мокротиння в дистальних бронхах. Розвиток бронхолегеневого алергічного аспергиллеза можливо при тривалому лікуванні за допомогою глюкокортикостероїдних препаратів і антибіотиків важкої бронхіальної астми. Найчастіше зустрічається в зимові місяці, коли збільшується кількість спор грибів в навколишньому середовищі.
Етіологія бронхолегеневого алергічного аспергиллеза
бронхолегеневих алергічний аспергільоз викликається спорами грибів роду Aspergillus, є повсюдно поширеним мікроорганізмом, джерелом якого можуть бути повітря, родюча земля, гниють рослини, борошно, вода в плавальному басейні. Гриби часто розмножуються в будинках, особливо в підвальних приміщеннях, постільній білизні, домашнього пилу, грунті кімнатних рослин. Інфікувати людину можуть багато видів Aspergillus (A. fumigatus, A. clavatus, A. terreus, A. fischeri, A. niger, A. amstelodani і ін.), Однак найбільш частою причиною бронхо-легеневого алергічного аспергиллеза є A. fumigatus. Поряд з бронхолегеневої алергічних аспергиллезом в залежності від імунологічної реактивності і умов контакту виникають ін. Типи респіраторних захворювань, обумовлених A. fumigatus: інвазивний, або септіцеміческій, аспергільоз, сапрофітний аспергільоз або аспергіллома, аспергиллезна бронхіальна астма, бронхіолоальвеоліт алергічний екзогенний. Характер пошкодження залежить від біологічних особливостей збудника. Зокрема, суперечки Aspergillus діаметром 1-2 мкм проникають на периферію легкого, викликаючи алергічний бронхіолоальвеоліт, суперечки діаметром 10-12 мкм залишаються в проксимальних бронхах, обумовлюючи бронхолегеневої алергічний аспергільоз. Aspergillus може бути також випадково визначений в мокроті осіб без ознак легеневого захворювання (сапрофіти).
Патогенез бронхолегеневого алергічного аспергиллеза
Кардинальний ознака бронхолегеневого алергічного аспергиллеза, який відрізняє його від ін. захворювань, полягає в тому, що інгаліруемие суперечки Aspergillus добре ростуть при температурі тіла і формують міцелій в просвіті субсегментарних бронхів, внаслідок чого кількість антигену збільшується і відбувається його постійне надходження в тканини. Вважають, що провідними факторами в патогенезі бронхолегеневого алергічного аспергиллеза є імунологічні пошкодження I і III типів, можливо, також участь гіперчутливості уповільненої типу. Патогенетична роль імунологічного ушкодження III типу підтверджується наступними фактами: постійне виявлення великої кількості преципитирующих антитіл, що відносяться до імуноглобулінів G, в сироватці крові, розвиток алергічних реакцій пізнього типу на A. fumigatus (через 4-10 год), виявлення мононуклеарной інфільтрації в біоптатах шкіри на ділянці пізньої реакції, виявлення депозитів імуноглобулінів і компонента СЗ комплементу системи в судинному ендотелії легких, можливість перенесення пізніх шкірних реакцій і легеневого пошкодження від людини мавпі за допомогою сироватки хворого бронхолегеневої алергічних аспергиллезом з подальшою інгаляцією антигену Aspergillus. Участь алергічних реакцій негайного типу підтверджується виникненням негайних шкірних реакцій на антиген, високим рівнем загального імуноглобуліну Е і антитіл, що відносяться до імуноглобулінів Е. Передбачається, що ГНТ стимулює залучення імунних комплексів антиген — антитіло (або їх продуктів) до клітин судинного ендотелію. Патогенетичне значення має також реагінобусловленная обструкція дихальних шляхів. Лейкоцити периферичної крові хворих бронхолегеневої алергічних аспергиллезом при контакті зі специфічним антигеном і антитілами проти імуноглобуліну Е і імуноглобуліну G різних підкласів (Ійг, Ій3, HGt), виділяють значну кількість гістаміну. На підставі цих фактів припускають, що на лейкоцитах знаходяться специфічні цітофільние антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, а також імуноглобуліну G, частина яких належить до термостабільним імуноглобуліном G2. Допускається участь ГЗТ, так як виявляються сенсибілізованілімфоцити (пригнічення міграції лейкоцитів, проліферація лімфоцитів під впливом специфічного антигену). Є повідомлення про активацію комплементу як за класичним, так і по альтернативному шляху в гострій фазі захворювання.
Патоморфология бронхолегеневого алергічного аспергиллеза
У біоптатах легких визначається переважно мононуклеарная інфільтрація з присутністю еозинофілів. Бронхи розширені і заповнені густим слизом і ексудатом, в якому можна знайти гіфи грибів. У паренхімі виявляється велика кількість гранульом з центральним некрозом, багатоядерними гігантськими клітинами і еозинофільної інфільтрацією. Альвеоли потовщені, значні депозити імунних комплексів не виявляються. При бронхолегеневому алергічному аспергиллезе, розвиненому на тлі астми бронхіальної стероідзавісімой, в біоптатах легких відзначаються десквамативний альвеоліт і фібринозний тромбоз дрібних судин без ознак еозинофілії і васкулітів.
Клініка бронхолегеневого алергічного аспергиллеза
Хворі скаржаться на слабкість, анорексію, біль головний, болі в грудях, підвищення температури, напади задухи, кашель з виділенням коричневого мокротиння, «зліпків» бронхів, схожих на гуму. У 50% хворих спостерігається кровохаркання.
Інгаляція антигену A. fumigatus може викликати як ранній бронхоспазм, так і пізній (через 4-8 год). У цих випадках задишка має не епізодичний, а пролонгований характер. Над областю ураження легень часто вислуховуються крепитирующие вологі або сухі свистячі хрипи. Бронхоспазм стійкий до дії бронходилататорів. Хоча найбільш часто вражаються легені, в патологічний процес можуть залучатися ін. Органи (шкіра, очі, менінгеальні оболонки).
Перебіг бронхолегеневого алергічного аспергиллеза вариабельно. У одних хворих бувають один або два епізоди бронхолегеневого алергічного аспергиллеза, у ін. (При відсутності глюкокортикостероїдної терапії) відзначаються часті рецидиви. Є дані про те, що необоротна обструкція дихальних шляхів у хворих з тривалою астмою (більше 30 років) найчастіше спостерігалася при поєднанні астми з бронхолегеневої алергічних аспергиллезом. Прогноз серйозний. У багатьох випадках бронхолегеневої алергічний аспергільоз розвивається важка легенева деструкція. При нерозпізнані бронхолегеневому алергічному аспергиллезе ураження легень прогресує.
Діагностика бронхо-легеневого алергічного аспергиллеза
Діагностика грунтується на комплексі клінічних, рентгенологічних, функціональних, лабораторних та імунологічних даних. Рентгенологічні зміни при бронхолегеневому алергічному аспергиллезе різні. Найбільш часто виявляються масивні гомогенні несегментарних тіні з переважною локалізацією у верхній частці легені, вони мають тенденцію до швидкого переміщення з одного боку на ін. З рецидивами в області початкового ураження. Тіні зникають швидше, ніж при бактеріальної та вірусної інфекції. У місцях розсмоктування гомогенних тіней часто (до 77% випадків) виявляються тіні у вигляді двох паралельних ліній, спрямованих від кореня до бронхів. При наявності бронхоектазів, особливо в нижніх частках, може розвинутися бактеріальна інфекція з незворотними ушкодженнями легенів, появою нових тіней, причому їх виникнення і деструкція не пов'язані з підвищеною чутливістю до A. fumigatus. Можуть спостерігатися овоїдні прикореневі ущільнення, а також великі кільцеподібні тіні, схожі на каверни. При закупорці бронха слизової пробкою розвивається ателектаз сегмента, частки або тотальний колапс легені. На пізній стадії бронхолегеневого алергічного аспергиллеза відзначається сморщивание верхньої частки зі зміщенням (підтягуванням) кореня легкого.
Бронхографія виявляє циліндричні або мішечкуваті бронхоектази проксимальних бронхів з нормальним наповненням периферичних. Ці зміни локалізуються в області попередніх легеневих тіней.
В мокроті більшості хворих виявляється міцелій гриба. Однак це не служить абсолютним діагностичним критерієм, так як міцелій може не виявлятися у хворих бронхолегеневої алергічних аспергиллезом в період інфільтрації, але виявлятися у здорових осіб після інгаляції гриба, що не викликала розвиток захворювання. В одних випадках повторні дослідження мокротиння негативні, в ін-хворі відкашлюють «зліпки» бронхів. У периферичної крові відзначається еозинофілія (1000-3000 в 1 мм 3). У сироватці крові збільшена концентрація загального імуноглобуліну Е, яка може досягати 20 000 ОД в 1 мл при відносно помірній еозинофілії. Підвищення вмісту імуноглобуліну Е передує рецидиву захворювання, а під час загострення поєднується з появою нових легеневих інфільтратів і еозинофілією. Серійне дослідження вмісту імуноглобуліну Е допомагає оцінці перебігу захворювання. Поряд з цим відзначається висока концентрація загального імуноглобуліну G, особливо фракції імуноглобуліну G1, в порівнянні з імуноглобуліном G2, імуноглобуліном G3, імуноглобуліном G4 (найвищий рівень виявляється в найбільш гострі моменти). У 91% хворих при використанні білкового екстракту антигену в концентрації 10 мг / мл виявляються преципитирующие антитіла, що відносяться до імуноглобуліну G. У більшості хворих бронхолегеневої алергічних аспергиллезом знайдені преципитирующие антитіла до Candida albicans.
Функціональні порушення дихальної системи характеризуються переважанням обструктивного компонента, можуть бути елементи рестриктивних змін.
Шкірні тести з білковою фракцією A. fumigatus виявляють позитивні реакції двох типів: негайну еритематозну (позитивна у чверті хворих бронхолегеневої алергічних аспергиллезом), і пізні еритематозно-інфільтративні реакції типу феномена Артюса, що розвиваються через 3-4 год після введення антигену, що досягають максимуму через 8 год і вирішуються через 24 ч. виразність шкірного відповіді залежить від техніки тесту і виду антигенного препарату. Внутрішньошкірний тест (1-10 мг / мл білкової фракції A. fumigatus) викликає ГНТ і ГЗТ практично у всіх хворих бронхолегеневої алергічних аспергиллезом.
Сироваткові специфічні антитіла, що відносяться до класу імуноглобуліну G, виявляються у 2/3 хворих бронхолегеневої алергічних аспергиллезом і не є абсолютним діагностичним критерієм (є у 3% здорових осіб, 12 хворих на астму бронхіальну атопічний, 27% хворих на алергічний екзогенних бронхіолоальвеолітом, у всіх пацієнтів з аспергіллома). РБТЛ і тест інгібіції міграції лейкоцитів з антигенами A. fumigatus є позитивними і певною мірою корелюють з активністю захворювання.
Алергологічні діагностичні проби провокаційні інгаляційні з антигенами A. fumigatus виявляють бронхіальну реакцію двох типів аналогічно кожному відповіді: негайну (задишка, швидке падіння ФЖЕЛ1) і сповільнену (задишка, лихоманка, лейкоцитоз протягом багатьох годин). Проведення тесту небезпечно.
Основними критеріями діагностики бронхолегеневого алергічного аспергиллеза є: задишка, бронхоспазм, кашель з мокротою, болі в грудях, лихоманка, еозинофілія крові та мокротиння, мігруючі легеневі інфільтрати, позитивні негайні і пізні шкірні проби з антигенами A. fumigatus, наявність преципітинів до A. fumigatus, значно підвищений рівень загального імуноглобуліну Е, виявлення антитіл, що відносяться до імуноглобулінів Е і імуноглобулінів G, в сироватці крові, вентиляційні порушення — обструктивні на ранніх стадіях і рестриктивні на пізніх, слабка оборотність бронхоконстрикции під дією бронходилататорів.
При розвитку бронхо-легеневого алергічного аспергиллеза на тлі астми бронхіальної стероідзавісімой можуть виникнути погіршення самопочуття, озноб, біль у м'язах, продуктивний кашель, дихальна недостатність. З'являються позитивні шкірні проби на антиген A. fumigatus, підвищується рівень загального імуноглобуліну Е, в легенях виявляються стійкі інфнльтратівние зміни. В ін. Випадках клінічні симптоми бронхо-легеневого алергічного аспергиллеза маскуються глюкокортикостероидной терапією і захворювання виявляється тільки за допомогою лабораторних і імунологічних методів.
Диференціальна діагностика бронхолегеневого алергічного аспергиллеза
Диференціальна діагностика проводиться з бактеріальною пневмонією, карциномою, туберкульозом, муковісцидоз, екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітом, Леффлера синдромом, кандидамиозом. Бронхолегеневої алергічний аспергільоз необхідно також диференціювати з ін. Видами респіраторних захворювань, обумовлених Aspergillus: Аспергіллома, аспергільозної на бронхіальну астму, інвазивних септіцеміческім аспергиллезом.
Аспергіллома формується головним чином у місцях попередніх анатомічних порушень. У цих випадках міцелій гриба зростає всередині вже утворилися каверн, бронхоектатичних порожнин або на ділянках зруйнованої легеневої тканини, неоплазми. Зазвичай у хворих такими захворюваннями немає атопії. Шкірні проби на A. fumigatus у 80% обстежених негативні, загальний рівень імуноглобуліну Е нормальний, антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, не виявляються, легко виявляються преціпітіни класу імуноглобуліну Q. Після резекції ділянки легких з Аспергіллома рівень преципитирующих антитіл зазвичай знижується і через кілька місяців вони не виявляються. Чи не знайдено ознак специфічних цітофільних антитіл. Іноді зустрічається аспергіллома з наявністю загальних симптомів. У цих випадках знайдені цітофільние антитіла підкласів імуноглобуліну G і імуноглобуліну Е, як і при бронхолегеневому алергічному аспергиллезе.
Екзогенний алергічний бронхіолоальвеоліт, що викликається A. fumigatus, зустрічається дуже рідко, одноко добре відомий альвеоліт, обумовлений, A. clavatus. Гриби роду Aspergillus можуть викликати бронхіальну астму, опосередковану імуноглобуліну Е.
Інвазивний септіцеміческій аспергільоз часто є системним процесом. Зустрічається виключно у осіб з первинними імунодефіцитними захворюваннями або вираженою імунологічної недостатністю вторинної, зумовленої або важкими захворюваннями (лейкемія, саркоїдоз), або иммунодепрессивной терапією. Інвазивний аспергільоз відзначається у хворих, які отримують великі дози імунодепресантів при лікуванні пухлин або пересадці органу, при терапії високими дозами глюкокортикостероїдних препаратів, опроміненні. У клініці захворювання спостерігаються пневмонії, мікотіческіе абсцеси, хронічні гранульоми. У ряді випадків можна виявити преципитирующие антитіла до A. fumigatus, проте в умовах імунодепресії імунологічні тести можуть бути негативні.
Лікування бронхо-легеневого алергічного аспергиллеза
Мета лікування — перервати порочне коло, що полягає в постійному збільшенні кількості антигенного матеріалу в результаті зростання гриба в просвіті бронхів. Важливо раннє і енергійне лікування для попередження важких змін в легенях. Методи, спрямовані на елімінацію антигену з дихальних шляхів, малоефективні, так як звільнити пошкоджені бронхи від гриба дуже важко. Основним засобом лікування є системна глюкокортикостероїдна терапія в високих дозах (до 100 мг на добу в еквіваленті преднізолону).
Глюкокортикостероїдні препарати, зменшуючи алергічне запалення, секрецію слизу і усуваючи обструкцію дихальних шляхів, сприяють більш ефективному виділенню гриба. Лікування триває два-три місяці, при необхідності — довше. Інгаляційні стероїди неефективні і не попереджають рецидивирование інфільтратів. Застосовуються антимикотические кошти: натамицин у вигляді аерозолю по 2,5 мг в 2,5% -ної суспензії два-три рази на день в комплексі з ністатином (3 ТОВ ТОВ — 4 ТОВ ТОВ Е Д всередину і у вигляді аерозолю). При супутньої бактеріальної інфекції призначаються антибіотики в поєднанні з антиалергійною терапією. Специфічна імунотерапія не рекомендується, так як при підшкірних ін'єкціях екстракту антигену можливі виражені локальні (феномен Артюса) і системні реакції. Интал добре попереджає негайний і сповільнений бронхоспастические відповіді на антиген (провокаційний тест), але відомості про ефективність його регулярного терапевтичного застосування суперечливі. У ряді випадків використовуються муколітичні аерозолі (N-ацетилцистеїн), проте їх призначення обмежується можливим розвитком алергічних реакцій.
Профілактика бронхолегеневого алергічного аспергиллеза
Профілактика полягає в попередженні вдихання повітря, що містить високі концентрації спор A. fumigatus (в місцях знаходження компосту, гниючих органічних речовин. Зберігання зерна).