Дерматологія

лепра

Лепра — хронічне інфекційне захворювання з ураженням шкіри, слизових оболонок, нервової системи і внутрішніх органів.

У 2007 р в світі було зареєстровано всього 219 826 випадків лепри. Кількість нових випадків лепри щорічно зменшується, але залишаються країни з досить високим рівнем захворюваності: Бразилія, деякі країни Центральної Африки.

Етіологія лепри

Збудник лепри був відкритий в 1874 р норвезьким лікарем G. Hansen. Їм було встановлено, що це бацила — Mycobacterium leprae hominis (сімейство Mycobacteriacea). 

Епідеміологія лепри

Важливу роль в поширенні лепри грають погані соціально-економічні умови, що підтверджується високим рівнем захворюваності серед бідного населення країн, що розвиваються.

В останні роки з'явилися роботи, свідчать про існування різних резервуарів інфекції в природному довкіллі: грунті, воді, організмах тварин — броненосців і мавп.

Прийнято вважати, що лепра є малоконтагіозни захворюванням — для інфікування потрібно тривалий і тісний контакт з хворим. Лепра набагато менш заразна в порівнянні з туберкульозом.

Мікобактерії лепри виділяються з організму хворого через слизові оболонки дихальних шляхів або з із'язвівшіхся лепром. Також можна виявити мікобактерії лепри в різних біологічних рідинах людини: сечі, спермі, виділеннях з уретри, слізної рідини і грудному молоці.

Достовірні дані про внутрішньоутробному зараженні плоду відсутні. Діти, що народилися від хворих на лепру і не мають контакту з батьками, залишаються здоровими. У той же час, у дітей, які перебували в умовах тривалого контакту з лепрозними хворими, зараження настає швидше і значно частіше, ніж у дорослих.

Інкубаційний період в середньому становить п'ять років. Однак можливе подовження інкубаційного періоду до 20 років.

Класифікація лепри

Самим раннім проявом хвороби вважається недиференційована лепра, яка згодом трансформується в одну з форм захворювання в залежності від імунобіологічної резистентності організму. У осіб з явищами астенізація, імунодефіциту, що супроводжуються негативною Лепроминовая пробою, частіше розвивається найбільш

контагіозний тип лепри — лепроматозний. У осіб з високою імунної реактивності і позитивної Лепроминовая пробою спостерігається порівняно сприятливий тип — туберкулоідний.

Діагностика лепри

Основним методом діагностики є огляд і виявлення клінічних ознак, характерних для лепри. Виявлення збудника лепри здійснюється при бактеріоскопічному дослідженні виділень хворого з забарвленням за Цілем — Нільсеном. Як додатковий метод діагностики використовується проведення Лепроминовая проби.

Реакція організму на лепромін (лепромінова реакція, проба Мітсуда)

Для отримання цієї реакції в згинальну поверхню передпліччя внутрішньошкірно вводиться 0,1 мл лепромін, одержуваного з розтертої лепроматозной тканини, яка містить величезну кількість збудника. Реакція може бути ранньою, якщо через 24-48 год після внутрішньошкірного введення лепромін з'являються гіперемія і набряклість. Позитивну реакцію вважають пізньої або уповільненою при утворенні на місці виїденого лепромін через 2-4 тижні горбка розміром до 1-1,5 см, схильного до виразки. Пізня позитивна реакція прогностично сприятлива. Негативна реакція на лепромін має несприятливе прогностичне значення.

недиференційований тип лепри

Клінічна картина

При недиференційованому типі лепри типові висипання відсутні. Невелике число неяскравих плям з нечіткими межами, різної величини і обрисів ускладнює діагностику. Виявити збудника у таких хворих вдається рідко. Патогістологічна картина проявляється банальним неспецифічним інфільтратом, який може спостерігатися при різних хронічних дерматозів. Лепрозні палички в такому інфільтраті найчастіше не виявляються. Такі хворі малоконтагіозни, їх загальний стан і самопочуття, як правило, хороші. Крім шкірних покривів, в процес при невизначеному типі лепри залучається периферична нервова система.

Клінічна картина поліневриту в більшій мірі нагадує таку при туберкулоидной формі.

Лепроминовая реакція у одних хворих недиференційованої лепри буває негативною, у інших — позитивної. У хворих з негативною Лепроминовая реакцією невизначений тип лепри може трансформуватися в лепроматозного форму. Позитивна лепромінова реакція свідчить про сприятливий прогноз. У таких хворих можлива трансформація тільки в туберкулоідний тип. 

Лепроматозний тип лепри

Клінічна картина

При лепроматозном типі лепри на шкірі спочатку з'являються малопомітні гіпо- або гіперпігментовані еритематозні плями з фіолетовим або вишневим відтінком. Червоний колір з часом переходить в жовтуватий або бурий. Чутливість (больова, температурна, тактильна) в області цих плям спочатку не порушена. Через місяці і роки плями можуть зникнути, але частіше вони поступово стають щільними, утворюються потужні інфільтрати. Їх поверхня стає бурою (гемосидероз), розпливчасті кордони поступово переходять в незміненому шкіру. Розширені вивідні протоки сальних і потових залоз надають шкірі інфільтратів вид апельсинової кірки. В процес поряд із власне шкірою втягується і підшкірна жирова клітковина, утворюються вузли (лепроми). Такі інфільтрати і вузли найчастіше розташовуються на разгибательной поверхні кінцівок, в області чола, надбрівних дуг, щік, носа. Міміка порушується, особа спотворюється, приймаючи «люте» вираз ( «морда лева» — fades leonina). 

Інфільтрація надбрівних дуг веде до стійкого випадання волосся в їх латеральної частини. Інфільтративні вогнища, крім обличчя і розгинальній поверхні кінцівок, можуть виникати на окремих ділянках шкіри тулуба, а також у внутрішніх органах. Крім плям і інфільтратів можуть спостерігатися горбки (лепроми) діаметром від 2 мм до 1-2 см, полушаровидной або уплощенной форми, щільної консистенції, червонувато-бурого або червонувато-бузкового кольору. На мочках вушних раковин, на дистальних частинах кінцівок вогнища лепри мають червонувато-синюшний колір. Поверхня горбків блискуча, гладка, нерідко має вигляд змащеній жиром ( «сальна»). Горбки можуть покритися виразками. Утворені виразки мають щільні, іноді валікообразно підняті обривисті краю, сукровичное виділення, в якому міститься велика кількість лепрозних бацил (до 1 млн. В 1 см3). Виразки поступово виконуються грануляціями і рубцюються. Вузли і глибокі інфільтрати також нерідко виразкуються, рідше вирішуються без виразки (в такому випадку залишаються поверхневі рубчики). На місці із'язвівшіхся вузлів і глибоких інфільтратів утворюються великі виразки, при цьому в процес можуть бути залучені м'язи і кістки. У таких випадках можлива деструкція суглобів, дрібних кісток і їх відпадання з подальшим обезображиванием і різкою деформацією (mutilatio). Ураження нервової системи можна умовно розділити на загальні руйнування центральної нервової системи, які проявляються невротичними реакціями аж до неврозів і психозів, і на ураження периферичної нервової системи, коли розвиваються неврити і поліневрити. Уражені нервові стовбури потовщені і легко промацуються у відповідних областях.

Порушення чутливості при лепроматозной лепрі виникають значно пізніше, ніж при туберкулоидной. Спочатку відзначаються наполегливі, дуже болісні невралгії, а потім на відповідних ділянках шкіри з'являються гіперестезія, парестезія, спотворення чутливості, неадекватні реакції на подразники (холод відчувають як тепло і навпаки, запізнюється реакція на безумовний подразник). Надалі гіперестезія і парестезія змінюються анестезією, аналгезії. Термічна анестезія і аналгезія в області окремих сегментів кінцівок (частіше дистальних відділів) і тулуба ведуть до частих опіків. На місці таких опіків залишаються рубцеві зміни шкіри. Порушення тактильної чутливості при лепроматозном типі зустрічається рідко і тільки в більш пізній період хвороби.

Трофічні розлади у хворих на лепру призводять до порушення пігментації, до тяжких ускладнень — мутіляціі кистей, стоп. Внаслідок значних трофічних порушень (а не в результаті інфільтративних процесів) відбуваються поступове розшарування кісток кистей або стоп, руйнування і деформація нігтів. Кисть або стопа стає м'якою, нагадуючи тюленячу лапу або лапу жаби. Трофічними порушеннями обумовлено розлад функцій сальних і потових залоз. Їх гіперфункція надалі змінюється гіпофункцією аж до повного припинення пото- і салоотделения: шкіра стає сухою, шорсткою, тріскається. У таких хворих проба Мінора виявляється негативною (крохмаль на ділянках шкіри, змащеній спиртовим розчином йоду, при приміщенні хворих в теплову суховоздушную камері не синіє через відсутність функції потових залоз).

При гістологічному дослідженні в лепрозних горбку в дермі між прошарками сполучної тканини, що йдуть від сосочкового шару, виявляються вогнищеві скупчення клітинного інфільтрату. Він складається з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, фібробластів, плазматичних клітин, невеликої кількості гістіоцитів і особливо типових для лепри лепроматозного типу клітин Вирхова-Даніельсоном. Це великі кулясті клітини зі світлою пінистої протоплазми, одним або декількома ядрами, містять дуже багато сигароподібні розташованих лепрозних паличок і зерен їх розпаду. Лепрозних паличок, легко офарблюються за Цілем — Нільсеном, багато не тільки всередині клітин інфільтрату, а й поза ними, а також в лімфатичних щілинах і просвітах судин. Сполучнотканинні волокна (колагенові і еластичні) в області клітинних інфільтратів розріджені, місцями виявляються їх обривки, але вони збережені у вигляді вузької смужки між інфільтратом і епідермісом, а також мевду окремими інфільтративними вогнищами. Потові і сальні залози атрофовані.

При лепрі лепроматозного типу негативна лепромінова реакція супроводжується виявленням величезної кількості Mycobacterium leprae зі слизової оболонки хрящової частини перегородки носа (зішкріб виробляють платинової лопаткою або петлею, виготовлений мазок забарвлюють за Цілем-Нільсеном). У краплі серозної рідини, що отримується при скарификации шкіри в області вогнищ ураження і поза ними, також виявляється значна кількість паличок. Ці хворі найбільш небезпечні для оточуючих.

Туберкульозний тип лепри

Клінічна картина

Лепра туберкулоідного типу має значно більш доброякісний перебіг. Уражаються головним чином шкірні покриви, периферичні нерви. На шкірі з'являються різко окреслені депігментовані вітілігоподобние плями або яскраві плями червонувато-застійного кольору з більш світлим центром і з чіткими кордонами, по периферії яких у вигляді своєрідного бордюру розташовуються плоскі щільні папули з фіолетовим відтінком. Своєю полигональной формою ці папули можуть нагадувати червоний плоский лишай. Зливаються папули утворюють червонувато-фіолетові або червонувато-бурі плоскі бляшки, місцями мають кольцевидную конфігурацію. Бляшки схильні до периферичної росту, у міру якого в їх центральній частині поступово розвиваються депігментація і атрофія. Ширина навколишнього бляшку «бордюру» від декількох міліметрів до 2-3 см. Зовнішній край бордюру піднятий, внутрішній уплощен. Розміри бляшок, що покривають велику частину грудей, спини, попереку, варіюють від 2-3 до багатьох сантиметрів. Елементи розташовуються асиметрично на будь-яких ділянках тіла.

Інша клінічна різновид туберкулоидной лепри — саркоідоподобние горбки діаметром 0,5-1,0 см з чіткими кордонами і гладкою поверхнею, червоно-бурого кольору, схильні до угруповання. При їх регрес залишається гипопигментация і / або атрофія шкіри.

Поразки нервів при туберкулоидной лепрі протікають набагато легше, ніж лепроматозного неврити і поліневрити. Цьому типу лепри властиво ураження придатків шкіри (випадання волосся, порушення потовиділення на уражених ділянках і т.д.). При Лепроминовая пробі отримують сповільнену позитивну реакцію.

При гістологічному дослідженні в таточку у верхній третині дерми виявляється переважно околососудістий інфільтрат, що складається з лімфоцитів, невеликої кількості гістоіцітов і епітеліоїдних клітин, помірної кількості фібробластів. Лепрозних клітин (типу гігантських) з невеликою кількістю лепрозних бацил дуже мало або вони відсутні. Mycobacterium leprae в інфільтраті значно менше, ніж в лепроми, а іноді їх взагалі не знаходять. Однак в період загострення процесу вони можуть виявлятися в значній кількості. Поразка внутрішніх органів і залоз внутрішньої секреції носить більш доброякісний характер і відзначається рідше.

Після загострення (реактивні фази лепри), яке може спостерігатися при будь-якому типі лепри, захворювання відносять до іншої класифікаційної групи. Основні ознаки загострення — швидке почервоніння, напруга, поява блиску всіх або деяких шкірних висипань, набряків кінцівки або особи. Нові висипання свідчать про «низхідному» загостренні — в сторону лепроматозной лепри. При «висхідній» (реверсивної) реакції в сторону туберкулоидной лепри спостерігаються ознаки посилення клітинного імунітету: збільшення кількості лімфоцитів, епітеліоїдних і гігантських клітин і зменшення кількості мікобактерій лепри.

Диференціальна діагностика

Необхідно розрізняти лепроматозного лепру з третинними сифилидами, лейшманіоз і туберкульозом шкіри (индуративной еритемою Базена, скрофулодерма). Туберкулоідная лепру диференціюють з червоним плоским лишаєм, вітиліго.

Лікування

З 1981 р Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує багатокомпонентне лікування лепри, що включає наступні препарати: дапсон, рифампіцин, клофазімін. З 1995 р, завдяки спеціальній програмі ВООЗ, лікування надається безкоштовно кожним виявленим пацієнтові.

Поширюються лікарські засоби в формах, що містять необхідну кількість препарату на один місяць прийому. Тривалість терапії лепроматозним типом лепри становить 12 місяців, туберкулоідним — 6 місяців. Після прийому першої дози препарату вважається, що хворий не є епідеміологічно небезпечною і не становить загрози для інфікування оточуючих.

Об'єктивно підтверджені дані, що свідчать про резистентності збудника лепри до застосовуваної багатокомпонентної терапії, до теперішнього часу відсутні.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть