Дерматологія

Кандидози травної системи

Шкірно-слизовий кандидоз часто поєднується з грибковим ураженням органів травлення (стравохід, кишечник, рідше шлунок), як казуїстика описані кандідозние холецистити, холангіти, панкреатити. Процес зазвичай починається з порожнини рота (орофарингіальний кандидоз) і може протікати у вигляді глоссита, гінгівіту, кандида-ангіни, іноді з ураженням зубів (при цьому, гриби можна виявити в каріозних порожнинах). Сприятливим чинником поширення кандидозного процесу є застосування протимікробних антибіотиків (причому не тільки при оральному, але також і парентеральному шляху їх введення).

При залученні стравоходу (езофагіт) кандидозний процес частіше локалізується в середній і нижній його третини. Описано поєднані форми микотического поразки стравоходу і горла (діагностуються методом езофагоскопії). При кандидозний езофагіт виявляються білуваті плями, нальоти (іноді зливаються в великі вогнища ураження), що містять у великій кількості елементи гриба. Клінічно відзначається прогресуюча дисфагія, утруднення ковтання, біль за грудиною, іноді блювота, у важких випадках езофагоскопічної виявляються кровоточать виразки слизової оболонки (частіше в середній третині стравоходу). У цих випадках виявлялося проникнення псевдомицелия грибів роду Candida не тільки в слизовий і підслизовий шар, але і в товщу м'язової тканини стравоходу. Слід зазначити, що кандидоз стравоходу нерідко важко діагностується, постановка діагнозу полегшується при супутньому кандидозному процесі в порожнині рота. При пенетрації грибів в м'язовий шар стравоходу процес може імітувати стеноз, пухлина, паразитози. Так, В.Я. Некачаловим (1970) описані випадки езофагіту, коли помилково ставились діагнози стенозу або пухлини стравоходу, на розтині ж виявлялася картина кандидозного ураження (плівчасті нальоти, аж до закупорки просвіту стравоходу — з достатком елементів гриба у вигляді ниток і нирки клітин). Однак кандидоз може поєднуватися з істинною пухлиною стравоходу, що створює додаткові діагностичні труднощі, при цьому відзначено проростання грибами пухлини.

При кандидозі шлунка процес протікає по типу хронічного гастриту: змінюється кислотність шлункового соку, з'являється періодичне печіння, біль в епігастрії, здуття живота, нудота, іноді блювота (при важкому кандидозі у дітей — неприборкана), знижується апетит, змінюється моторика і секреторна функція шлунка. У блювотних масах виявляються сирнисті плівки, іноді з домішкою крові, що містять елементи гриба. Слід зазначити, що гипацидном стан і ахілія — ​​фактори ризику, що сприяють вторинної колонізації шлунка Candida, нормальний шлунковий сік володіє фунгіцидною дією і є несприятливим середовищем для грибів роду Candida. Велике значення у виникненні кандидозу шлунка має тривале застосування всередину антибіотиків широкого спектру дії (тетрацикліну і ін.). При цьому ізольовані ураження шлунка відзначаються рідше, ніж поєднання їх з кандидозом слизової оболонки рота і кишок. Діагноз підтверджується виявленням елементів гриба, при гастроскопії визначаються симптоми гастриту з утворенням білих плівок, в важких випадках ерозії, виразки, геморагії і некрози слизової оболонки шлунка. Наявність грибів значно ускладнює перебіг і результат виразковій хворобі, раку, при цьому виявлялося проростання Псевдоміцелій гриба стінки шлунка, а також пухлини, у таких хворих була вище постопераційна смертність. Candida були виявлені в черевній порожнині при перфорації виразки шлунка у хворого, які тривалий час леченного антибіотиками і АКТГ.

Кандидозні поразки кишечника частіше проявляються періодичними загостреннями ентероколіту різного ступеня тяжкості з симптомами метеоризму, діареї з домішкою слизу, крові, характерні пінисті білуваті випорожнення. Серед різних факторів, що сприяють розвитку цієї форми мікозу, особливе місце належить дисбактеріозу (частіше зумовленого антибиотикотерапией), велике значення має також недостатня вітамінна забезпеченість організму. При порушенні мікробного рівноваги зменшується кількість природних антагоністів грибів роду Candida — кишкових паличок. Це створює сприятливі умови для активації дріжджоподібних грибів в кишечнику. Кандидоз кишок рідко буває первинним, частіше він ускладнює коліти іншої етіології, значно погіршуючи їх перебіг. При цьому розрізняють осередкову і тотальну форму захворювання. У процес може залучатися тонка або товста кишка, можливо так само спільне їх поразки. Вважають, що кандидоз кишечника є найбільш частою формою цього мікозу в порівнянні з іншими органами ШКТ, до речі, і в більш ранніх описах ця форма кандидозу виділялася як одна з найбільш важких, зі схильністю до хронічного, рецидивуючого перебігу.

Під наглядом перебувало 17 хворих на кандидоз кишечника у віці 3-67 років. З них все дорослі хворіли багато років. У 13 чоловік поразки кишок поєднувалося з глоситом цієї ж етіології. Найбільш часто відзначалися втрата апетиту, здуття по ходу тонкого і товстого кишечника, схуднення (у деяких хворих на 17-20 кг), помірний біль в животі, помилкові позиви. У всіх хворих був рідкий частий стілець (3-5 р / добу) зі слизом, у деяких — з домішкою крові. Поряд з симптомами розладу травлення нерідко спостерігався свербіж в області заднього проходу (цей симптом часто вказував на необхідність микологического і алергологічного обстеження). У деяких хворих прояви кандидозного коліту були мало вираженими, протягом ряду років відзначався лише рідкий нечастий стілець. Всі описані симптоми викликали у хворих почуття пригнічення, нервозності. У 14 з 17 осіб кандидозу кишечника передувало тривале застосування антибіотиків широкого спектру дії, особливо препаратів тетрациклінового ряду. У деяких хворих симптоми кандидозу кишок зникали після відміни антибіотиків. Однак більшість хворих із затятим рецидивуючим кандидозом кишок застосовували антибіотики лише в минулому (кілька місяців і років назад). У 3 осіб вказівки на антибіотикотерапію були відсутні. При мікологічному дослідженні (багаторазові посіви слизу з rectum) виявлені гриби роду Candida, при подальшій ідентифікації в 87% випадків — С. albicans, в 13% — С. Tropicalis + С. krusei. У посівах від 3 хворих виявлено по 2 гриба — С. albicans + С. tropicalis. У 14 обстежених хворих внутрішкірні проби з кандида-антигеном були позитивними, у 13 з них відзначена також різко позитивна РСК з антигеном з С. albicans, у високому титрі — до 1: 160. У 6 хворих досягнутий хороший ефект з настанням тривалої клінічної ремісії від використання противогрибкового лікування (протівокандідозной антибіотики, кандидозная вакцина, препарати йоду, біопрепарати). У 6 осіб після періоду клінічного поліпшення наступали рецидиви коліту, що супроводжувалися виділенням грибів. Однак і у цих хворих спостерігалося поліпшення (збільшення маси, зменшення суб'єктивних відчуттів, часткова нормалізація стільця).

Часте виявлення грибів роду Candida (особливо С. albicans), позитивні алергічні проби, РСК з кандидозним антигеном, а також сприятливий ефект від специфічного протівокандідозной лікування служить підставою вважати головною причиною деяких колітів кандидозний інфекцію. У дітей можуть виникати хронічні диспепсії після антибиотической терапії, пов'язані з паразитарної активністю дріжджоподібних грибів. При цьому спостерігається збільшення кількості випорожнень зі слизом, метеоризм і інші симптоми, нерідко поєднуються з проявами кандидозного стоматиту. У деяких випадках кандидоз травної системи у дітей супроводжується лихоманкою, аж до гектической. Ряд авторів відзначали високу летальність при цій формі кандидозу у маленьких ослаблених дітей, особливо при продовженні прийому антибіотиків. При важких формах кандидозу у дітей і дорослих розвиваються виразкові ураження тонкої і товстої кишки. Виразковий коліт може ускладнюватися кровотечею, перфорацією з подальшим розвитком перитоніту. У дітей ця форма мікозу тече важко і може нагадувати дизентерію. Описано холероподобние ентероколіти кандидозной природи, пов'язані з прийомом антибіотиків тетрациклінового ряду. У хворих спостерігалася блювота, частий водянистий стілець, нерідко з домішкою крові, загальна слабкість, зневоднення організму, нейротоксические симптоми, гарячковий стан. Відзначено випадки летального результату. В цілому, ураження шлунково-кишкового тракту Candida — фактор ризику, так званого «хірургічного» кандидозу — оскільки гриби, надаючи некротизуючу дію на тканини, можуть привести до виразковим ураженням, кровотечі, перфорації і перитоніту. Значення грибів роду Candida в розвитку колітів не завжди враховується. Ми вивчали патогистологические препарати від хворого чоловіка молодого віку, до останнього дня життя отримував протимікробні антибіотики з приводу «колагенозу» і «поширеного васкуліту». На аутопсії звертали на себе увагу великі виразкові ураження кишок. При фарбуванні гістологічних зрізів на гриби виявлені у великій кількості нитчасті форми Candida, причому псевдомицелий поширювався і пронизував не тільки слизовий і підслизовий шар, але і м'язову тканину стінки кишок (В.В. Кулага, 1980).

Кандидозні поразки кишок слід диференціювати з колітом іншої етіології і особливо дизентерійними. Разом з тим кандидоз кишок може бути наслідком антибіотикотерапії при дизентерії та інших кишкових інфекціях. При цьому захворювання помилково приймають за хронічну дизентерію або рецидив її, в результаті чого хворі продовжують отримувати антибактеріальні антибіотики, що підсилює кишкові розлади, а в деяких випадках призводить до розвитку виразкових колітів, генералізованих форм кандидозів. Можлива наявність і змішаної інфекції. Так, дизентерія, особливо у ослаблених дітей (при активній антибіотикотерапії) може ускладнюватися кандидозной інфекцією, що значно погіршує прогноз захворювання (розвиток виразкового процесу кишечника), аж до летального результату при несвоєчасній діагностиці микотического поразки.

Зустрічаються також інші форми поєднаної інфекції — наприклад, у кишечнику виявлялися гриби роду Candida і вірулентні стафілококи, гриби роду Candida і збільшена кількість вульгарного протея та ін.

Діагностика кандидозних ентероколітів на підставі лише клінічних симптомів неможлива і базується головним чином на лабораторних дослідженнях. Одноразові знахідки дріжджоподібних грибів у випорожненнях не є доказом кандидозного ентероколіту. Для цього захворювання характерне виявлення великої кількості клітин, поява псевдомицелия грибів Candida з переважанням їх над іншими мікроорганізмами. Погіршення загального стану на тлі прийому протимікробних антибіотиків, наростання при повторних дослідженнях кількості грибів роду Candida (особливо псевдоміцеліальной форми) в блювотних масах, калі, виявлення при культуральному дослідженні С. albicans, витіснення ними звичайної бактеріальної кишкової флори, позитивна РСК з кандида-антигеном, імунологічні тести — ось ті дані, які допомагають правильно діагностувати кандидозної ураження кишок.

Кандидозні холецистити і холангіти зустрічаються рідше, в одних випадках вони характеризуються хронічним рецидивуючим перебігом і проявляються симптомами звичайного холециститу і холангіту, в інших — протікають гостро, за клінічними ознаками нагадуючи флегмону, абсцес печінки та ін. (Описані навіть випадки невиправданих хірургічних втручань ). Етіологічне значення дріжджоподібних грибів у розвитку цих захворювань підтверджується результатами мікологічних досліджень — при відсутності в жовчі збудників бактеріальних або протозойних (лямблії) інфекцій, а також даними імунологічного обстеження і лікування (після проведення специфічної протівокандідозной терапії настає клінічне поліпшення або одужання, тоді як антибактеріальні препарати раніше не чинили лікувального ефекту). Поразки, обумовлені грибами роду Candida, як правило, ускладнюють процеси іншої етіології. Так, вони можуть посилювати перебіг лямбліозу, амебіазу, хронічних гепатитів, холециститів, особливо на тлі застосування антибактеріальних антибіотиків (виникає необхідність поєднаної терапії).

Кандидози аноректальні , Аніти розвиваються при ураженні дріжджоподібними грибами слизової оболонки прямої кишки і шкіри в області заднього проходу. Вони проявляються вираженими суб'єктивними відчуттями — сверблячкою, печіння в області заднього проходу, геніталій. Часом відчуття свербіння стають особливо тяжкими, не уступаючи звичайним зовнішнім протівозудним засобів. Нерідко ці відчуття супроводжуються симптомами ректіта, проктиту, коліту, вульвита. При зовнішньому огляді на початку захворювання можна не виявити об'єктивних змін. Однак в більш пізній період слідом за відчуттями свербіння і печіння шкіра в області заднього проходу і промежини червоніє, з'являються численні ерозії і поверхневі виразки, фолікуліти, розвивається екзематизація. Дефекація посилює стан, стає болючою, супроводжується появою тріщин, кровоточивість. При ректоскопии виявляється набряк слизової оболонки, яка гіперемована, з яскраво-червоними сосочками і грануляціями, легко кровоточить. У важких випадках розвиваються виразкові зміни. Процес іноді поширюється на область промежини, зовнішні статеві органи, у чоловіків — на мошонку. При цьому з'являються червоні мацерированной вогнища, облямовані білуватим комірцем. Може спостерігатися біполярний синдром — поєднання уражень слизової оболонки порожнини рота і шкіри в області заднього проходу, промежини. Аноректальні кандидози зазвичай мають тривалий перебіг.

Микотические процеси в шлунково-кишковому тракті (часто латентні) можуть бути джерелом дисемінації грибів в інші органи і тканини, будучи причиною рецидивів. Для попередження цього при різних формах кандидозу (шкіри, урогенітального) слід проводити профілактичну санацію шлунково-кишкового тракту, навіть при відсутності переконливих ознак його микотического походження, а також лікування дисбактеріозу. Тривало протікає кандидоз шлунково-кишкового тракту призводить до алергічної перебудови організму. Згодом можуть з'являтися якісно нові захворювання — кропив'янка, свербіж шкіри, алергічний васкуліт, грибкова екзема.

При лікуванні використовуються пероральні антімікотікі, причому при даній локалізації кандидозу (на відміну від інших вісцеральних форм) максимально ефективні погано всмоктуються в шлунково-кишковому тракті . Традиційно використовуються антибіотики-поліени.

Ністатин ( «мікостатін», «Фунгіцідін» і ін.) Перорально застосовується у вигляді таблеток, пастилок, які тримають у роті до розсмоктування (200 000-500 000 ОД 4-8 р / добу), в неподрібненому вигляді не рекомендують для смоктання дітям до 5 років (небезпека потрапляння в дихальні шляхи). Суспензію ністатину призначають дорослим по 400 000-600 000 ОД 3-5 р / сут, дітям новонародженим — по 50 000-100 000 ОД 4 р / сут, до 2 років — по 100 000-200 000 ОД 4 р / сут, до 5 років — 200 000-300 000 ОД 4 р / сут, більш старшим — 1-2 млн ОД / добу в 3-6 прийомів (2 тиж.). Леворин використовують у вигляді таблеток для прийому всередину (жовтого кольору), дитячої суспензії (вміст флакона розводять до мітки прохолодною кип'яченою водою:

1 ч. Л. — 5 мл — 100 000 ОД, 3 краплі — 2 000 ОД). Дорослим призначають по 500 000 ОД 4 р / добу (10-12 днів), дітям до 2 років — по 25 000-30 000 ОД / кг / сут, 2-6 років — по 30 000-35 000 ОД / кг / сут , старше 6 років — по 200 000-250 000 ОД 3-4 р / сут (курс 7-14 днів, через 5-7 днів можна повторити). Сприятлива дія надають місцеві лікарські форми амфотерицину В — таблетки «Амфо-моронал» для смоктання (4-5 таб. / Сут, 1-2 тижні.), Суспензія «Амфо-моронал» (при прийомі затримати в роті), препарати практично не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті і не роблять системних побічних ефектів. Призначають дифлюкан всередину — в 1-й день — 400 мг, потім по 200 мг / добу (тривалість курсу залежить від ефективності). У важких випадках, зазвичай у поєднанні з іншими вісцеральними формами кандидозу, можливе застосування амфоглюкамін (200 000 ОД 2 р / сут після їжі, 10-14 днів), мікогептін (по 250 мг

2 р / сут, 10-14 днів ). Хороший ефект може дати пимафуцин — по 1 таб. (0,1 г), дітям по 1/2 таб 4 р / сут, 10-20 днів, застосовується також для профілактики реінфекції Candida з шлунково-кишкового тракту при лікуванні вагінального і інших форм кандидозу. З лікувальною і профілактичною метою при кандидозі ЖКТ рекомендується: «Дактарінгель» — пероральний препарат міконазолу (всередину по 1/2, дітям по 1/4 дозировочной ложки 4 р / добу), таблетки (всередину по 1 таб. 4 р / сут, дітям до 10 кг — в разовій дозі 62,5 мг, більше 10 кг — 125 мг 3 р / добу після їжі). Іноді застосовується низорал і інші препарати на основі кетоконазолу ( «ороназол», «Состатін») — по 1 таб. / Сут під час їжі (1-2 міс. під контролем функції печінки). При супутньої бактеріальної, протозойні інфекції, дисбактеріозі застосовують похідні 8-оксихіноліну: хлорхінальдол (всередину після їди по 0,1 г, в важких випадках — по 0,2 г 3 р / добу, 3-5, до 7 днів), интетрикс ( по 4-6 капсул / добу, до 10 днів), рідше — ентеросептол (3 таб. / сут), хиниофон (по 0,25-0,5 г 3 р / добу, 5-8 днів). Використовуються карамелі декаміна — 5-12 шт. / Сут. У перервах і після проведеного курсу показані препарати йоду (5-6% розчин йодиду калію всередину по 1-2 ст. Л.). При хронічних рецидивуючих формах необхідні кошти імунотерапії.

Важливе місце в лікуванні кандидозу ШКТ займають еубіотики, що проявляють антагонізм по відношенню до патогенних і умовно мікроорганізмів, що усувають тим самим дисбактеріоз з відновленням нормальної кишкової флори. Лікування ними проводять після курсу протигрибкової терапії (не сполучена з пероральними антимикотиками), протягом тривалого часу (3-5 тижні. І більше). Бактисубтил приймають по 1 капі. 2-4 р / сут (починають з 3-5 доз / добу в 2 прийоми — вранці і ввечері за 1 год до їди, потім поступово зменшують, доводячи до кінця курсу до 1 дози в 1-3 дня). Ентерол призначають по 1-2 капі, (пакетика) на день, змішуючи з їжею, питвом (не дуже гарячими або холодними). Лінекс приймають по 2 капі. 3 р / добу (дітям — по 1 капі. 3 р / добу). Використовують також хилак-форте (починаючи з 40 кап. 3 р / сут перед або під час їди з невеликою кількістю рідини, крім молока, далі доза зменшується наполовину), бифи-форм (2-4 капс. / Добу), біфідумбактерин (по 5 доз 2-3 р / добу), лактобактерин (2-5 доз 2 р / сут за 30-40 хв до їди), а також ацілакт, лактеол, профлора, біцілак. Використовують і інші засоби, що пригнічують процеси бродіння (карболен), які нормалізують функцію органів травлення (натуральний шлунковий сік, пепсидил, ацидин-пепсин, ферменти, магнію сульфат). Позитивна дія надає лактоза по 10-15 г, натрію тіосульфат по 0,5 г, генціановий фіолетовий по 0,05-0,1 г в капі. 3 р / сут за 1 год до їди, 15 днів, через 2-3 тижнів. лікування повторюють у тій же дозі, 5-10 днів (протипоказаний при органічних захворюваннях печінки і нирок). У ряді випадків (особливо при змішаній грибково-бактеріальної мікрофлори) ефективні сульфаніламіди. Показані вітаміни групи В, А, С, F, U. При кандидозної коліті з ураженням області заднього проходу додатково проводять лікування ректальними супозиторії з леворином, нистатином, мікроклізмами водної суспензією леворину, 0,02% розчину метиленового синього. При кандидозних уражень жовчного міхура і жовчовивідних шляхів призначають всередину нитроксолин по 0,2 г 2-3 р / сут, ністатин по 5 млн ОД / добу, мікогептін, леворин. Натрієву сіль леворина рекомендують також вводити через дуоденальний зонд по 200 ТОВ ЕД / сут через день або 1-2 р / нед. (Н.Д. Яробкова, 1979). Специфічне протигрибковий лікування доповнюють симптоматичними засобами (жовчогінні), за показаннями (грибково-бактеріальні процеси) — антимікробними препаратами, які надходять в жовч (бактрим і його аналоги, рифампіцин, рокситроміцин або рулид). Застосовують фізіотерапію на область жовчного міхура (фонофорез або електрофорез зі спазмолітиками, магнію сульфатом). У раціон харчування хворих слід включати багаті білками продукти, хлібні вироби з житнього або грубого помелу борошна. Особливо корисні молочно-кислі продукти (йогурт, кефір, ацидофільне молоко), салати (морква, морська капуста), овочеві і фруктові соки (лимона і ін.). Обмежують продукти, що містять велику кількість вуглеводів. Бажано дробове харчування (5-6 р / сут невеликими порціями), по можливості в один і той же час.


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть