Дерматологія

Кандидози органів дихання

Кандидози органів дихання займають одне з головних місць в проблемі мікозів. Дріжджові ураження верхніх дихальних шляхів і легенів ( «бронхомоніліази») спостерігаються у значної контингенту людей — від новонароджених та дітей раннього віку до літніх осіб. Однак ставлення до цього питання — різне. Поряд з запереченням самостійної ролі кандида-інфекції в патології органів дихання, іноді спостерігається дуже спрощений підхід до діагностики микотического ураження легень і бронхів. Так, на підставі одиничних знахідок клітин гриба в мокроті ставиться діагноз «кандидоз легкого», і при цьому не розпізнаються інші, більш серйозні хвороби (туберкульоз, рак легені, бронхоектатична хвороба тощо.). З цього випливає, що до встановлення діагнозу «кандидоз органів дихання», до оцінки клінічних, рентгенологічних і, особливо, лабораторних даних повинні бути пред'явлені особливі вимоги і ряд додаткових умов. Ряд спостережень свідчить, що практично діагноз кандидозу легенів рідко ставиться своєчасно і з достатньою підставою. На жаль, клініка микотических поразок органів дихання до сих пір не має повного і чіткого опису. Це пов'язано з тим, що дріжджова інфекція рідко є причиною первинного ураження легень. Найчастіше цей мікоз виникає вдруге і ускладнює банальні пневмонії, туберкульоз, нагноїтельниє процеси, бронхоектатична хвороба, пухлини (так, спостерігали розростання псевдомицелия кандида в пухлини, що виходить із стінки бронха). Виникненню кандидозу дихальної системи сприяє тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків, не тільки при ураженні легенів, але і інших хворобах (захворюваннях крові, гаймориті, спостереження В.Я. Некачалова, 1969). При цьому грибковий процес може поширюватися зі слизових оболонок рота, верхніх дихальних шляхів, а також гематогенно.

Вторинні кандидозні ураження в бронхах і легенях розвиваються поступово. Після лікування антибіотиками слідом за періодом клінічного поліпшення перебігу первинного захворювання (бактеріальної пневмонії та ін.) Настає погіршення стану хворого, активація запального процесу в легенях. Так, при антибиотической терапії спочатку зменшуються лихоманка і виділення мокротиння, але через 7-10 днів використання антибактеріальних антибіотиків з'являється кашель, збільшується виділення мокротиння, що часто супроводжується кровохарканням. Є також повідомлення про микотических ускладненнях, що розвиваються в більш віддалені терміни — через 3-6 міс. після лікування антибіотиками.

Клінічні прояви кандидозов органів дихання різноманітні, діагностика і лікування їх нерідко скрутні, тому що немає специфічних особливостей микотического поразки, відзначається подібність його з бактеріальними процесами. На підставі вивчення запропонованих класифікацій і досвіду мікологічною клініки В.Я. Некачалов і Н.Д. Яробкова (1970) виділяють наступні форми кандидозних уражень системи дихання:

1) кандидоз верхніх дихальних шляхів (фарингіт, ларингіт),

2) трахеїт, трахеобронхіт,

3) бронхіт і бронхіоліт,

4) бронхопневмонія (періобронхіт), вогнищева пневмонія,

5) лобарная пневмонія,

6) міліарний кандидоз легень (як самостійна форма і як часте прояв генералізованого кандидозу та кандидасепсиса),

7) хронічна кандидозний пневмонія,

8) посткандідозний пневмофиброз,

9) ексудативнийплеврит,

10) кавернізірующіе форми кандидозу та вторинна кандідаінфекціі туберкульозних каверн,

11) Міком легкого, обумовлена ​​грибами Candida (типу туберкуломи),

12) алергічні форми ураження органів дихання (астматоіднимі микотический бронхіт, микотическая бронхіальна астма). Поразки дихальної системи при системному кандидозі

можуть проявлятися у вигляді комбінованих синдромів (бронхо або плевропневмонія).

Як зазначено, основною причиною несвоєчасної діагностики кандидозу органів дихання є відсутність специфічних клінічних рис захворювання. Кандидозні бронхіти супроводжуються розладом загального стану, підвищенням температури тіла, наполегливим кашлем, мокротою, іноді з домішкою крові, сухими і вологими крупнопузирчатих хрипами і іншими симптомами. Кандидозний бронхіт може перейти в бронхопневмонию, яка характеризується млявим перебігом, субфебрильною температурою, болем у боці. Якщо специфічне протівокандідозной лікування не проводиться, то захворювання набуває затяжного, рецидивуючий перебіг. Кандидозні пневмонії бувають вогнищевими і розлитими, їм властиві ознаки звичайної пневмонії. Запальний процес локалізується переважно в нижніх і середніх частках легкого. Відзначається загальна слабкість, нездужання, відсутність апетиту, підвищення температури тіла. Хворі скаржаться на задишку, біль у грудях, кашель — сухий або з мокротою, нерідко з домішкою крові, рясне потовиділення. На відміну від банальних пневмоній, при кандида-пневмоніях часто відсутні тахікардія, ціаноз, нерідко немає ясних аускультативних симптомів. Кандидозним пневмоній може супроводжувати плеврит, при якому спостерігається прозорий або злегка забарвлений кров'ю випіт. Одна з особливостей кандидозу легких — схильність до тривалого і млявого перебігу, загострень і рецидивів захворювання, відсутність стійкого ефекту від звичайної терапії. При цьому кандидозний процес в легенях погіршується при поновленні антибиотической терапії. При повторних дослідженнях мокротиння в подібних випадках вдається встановити наростання числа елементів дрожжеподобного гриба — псевдомицелия і нирки клітин — при контрастному зменшенні і навіть повне зникнення іншої флори в мокроті. Слід підкреслити, що погіршення процесу при відновленні антибіотикотерапії — один з найважливіших діагностичних критеріїв при мікозі легенів. При цьому належна увага повинна бути приділена техніці взяття матеріалу для лабораторного дослідження — відомі випадки, коли на підставі знахідок гриба зі слизових рота і горла і ін. без достатніх для цього підстав скасовувалися антибіотики при звичайній пневмонії або туберкульозі легенів. Ще Б.М.Прозоровскій (1958) відзначав, що необхідно виключати діагноз мікозу у всіх випадках тривалої інтерстиціальної пневмонії. На його думку, кандидозний пневмонія протікає мляво, з температурою 37,5-38,5 ° С, часто ускладнюється плевритом, при якому виділяється велика кількість рідини. Іноді в легенях утворюються порожнини, які клінічно імітують абсцеси легенів. На відміну від останніх, ці порожнини швидко з'являються і так само швидко зникають. Типово кровохаркання. Автор підкреслює, що мікотіческую ураження легень притаманне поєднання млявого, затяжного перебігу захворювання (що характеризується важким загальним станом, підвищеною температурою тіла і ін.) З великою мінливістю фізикальних показників функції легень і плеври (зміна картини лобарной пневмонії швидко виникають і зникають порожнинами, з випотом в плеврі і ін.). У період одужання хворого іноді виникає спалах пневмонії, причиною якої може бути вже не грибкова, а мікробна флора. Це має велике значення для правильної оцінки захворювання, тому що дозволяє призначати відповідне лікування сульфаніламідами і навіть деякими антибіотиками, незважаючи на тільки що перенесений кандидоз або анамнестичні дані про кандидозному процесі в минулому.

Слід зазначити, що у дітей раннього віку кандидоз легких протікає більш важко, ніж у дорослих, нерідко в гострій і септичній формі. З грибами роду Candida пов'язують розвиток інтерстиціальної пневмонії у передчасно народжених дітей, ці гриби неодноразово виділялися з легеневої тканини померлих.

Крім клінічних варіантів кандидозу легких, що протікають з вираженою симптоматикою, описувалися його так звані «німі», або латентні, форми. Вони частіше спостерігалися у хворих на тяжкі захворювання (крові і ін.), Які лікувалися антибіотиками, розпізнавалися вони лише при повторних рентгенологічних і мікологічних дослідженнях. Кандидоз легень може супроводжуватися мікотіческую ураженнями інших органів. У важких випадках це захворювання протікає з симптомами сепсису і може закінчитися летально, особливо у грудних дітей.

Кандидоз органів дихання не має не тільки специфічних клінічних, але також рентгенологічних особливостей. У початковій стадії захворювання спостерігається посилення бронхососудістого малюнка, пізніше виявляються дрібновогнищевий інфільтрати, що нагадують вогнищеві ураження, що протікають з відповідними реактивними змінами малюнка легенів і лімфатичної системи кореня і середостіння, а також тяжі, спрямовані від ділянки затемнення до прикореневих лімфатичних вузлів. Рідше відзначаються інфільтрати типу часточкових або сублобарних пневмоній, також зі зміною малюнка легкого і кореня. Труднощі диференціальної діагностики микотических поразок органів дихання підкреслювалися багатьма авторами (В. Соболєв, 1958 і ін.). При цьому можуть спостерігатися розбіжності між даними клінічного обстеження і рентгенографії легких. Як ілюстрацію наводимо дані про стан хворого первинним кандидозом легких (Г.В. Трубников, В.В. Кулага, 1976).

Діагноз кандидозу легких , на жаль, іноді ставиться на секції, якщо при житті легеневі ураження помилково діагностували (і неадекватно лікувалися), нагадуючи за рядом ознак (клінічних та рентгенологічних) туберкульоз та інші захворювання типу неспецифічної пневмонії, раку, лімфогранулематозу легких.

Патологоанатомічно при кандидозах легких спостерігаються найчастіше патоморфологічні ознаки «псевдолобарних» бронхопневмоній — нечисленні осередки інфільтрації в паренхімі, ділянки гнійного розплавлення легеневої тканини. У центрі таких вогнищ (досягають іноді 4-5 см в діаметрі) виявляються трабекулярние залишки тканини. На секції можуть виявлятися також одно- і двосторонні плеврити з ексудатом і вкрай рідко ізольовані парієнтальні поразки, наприклад гнійно-некротичний вогнище в міжреберному проміжку. Однак деякі автори вважають, що гриби роду Candida не володіють здатністю викликати великі ділянки некрозу в легеневої тканини. Можливо, описувані некротичні зміни в легенях були обумовлені асоціацією цього гриба з гноеродной мікрофлорою. Можна відзначити, що дані про гістопатологічних зміни при кандидозі легенів неоднозначні. Найчастіше виявлялися зміни, властиві хронічній інтерстиціальної пневмонії, без ознак вираженого часточкової або фолікулярного запалення з наявністю ексудативно-клітинної (переважно епітеліоподібно) реакції в осередках інфільтрації. Деякі автори вказують на переважання в легких фібринозно-некротичних змін, особливо в місцях найбільшого скупчення грибів. Такі осередки часто оточені геморагічної зоною. Деякі автори відносять до найбільш характерних для кандидозу легких ознаками поява вогнищ нагноєння з виразкою і утворенням каверн. А.В. Цінзерлінг (1964) та ін. Виділяють 2 стадії морфологічних змін при кандидозі легенів. У ранні терміни захворювання переважають ексудативні явища з переважно лейкоцитарним випотом. Іноді більш виражена макрофагальна реакція. У пізній період при затяжному перебігу кандидозу легких спостерігаються переважно продуктивні процеси з формуванням туберкулоподобних гранульом. При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено гіперплазія фолікулів, ознаки запалення без специфічності клітинного інфільтрату. У центрі фолікулів визначалися епітеліоподібні і окремі гігантські клітини, а також значна кількість нейтрофілів. В осередках ураження були помітно змінені судини. Елементи грибів — нитки псевдомицелия і брунькуються клітини — виявляються в межах клітинного інфільтрату, іноді вони бувають укладені в гігантські клітини. Найбільша кількість грибів роду Candida знаходиться в центрі уражених альвеол, зустрічаються вони також в просвіті бронхів з проростанням в їх стінки, навколишнє легеневу тканину, міжальвеолярні перегородки (O.K. Хмельницький, 1963). Поряд з Псевдоміцелій і нирки клітинами грибів роду Candida, в тканини легені може виявлятися і присутність інших мікроорганізмів (за винятком затяжних гранулематозних форм поразки).

Таким чином, кандидоз легень протікає з різноманітною клінічною картиною, аж до прогресуючого деструктивного процесу легких або важкого загального інфекційного захворювання з септичним станом, виснаженням. Слід звертати увагу на множинність ураження легень з відносно швидкою мінливістю симптомів (наприклад прояви хронічного бронхіту, що змінюються симптомами пневмонії, іноді — плевриту, абсцесу). Дуже характерним для микотического ураження легень є своєрідне поєднання затяжного перебігу хвороби з високою мінливістю фізикальних даних з боку легенів і плеври (поява порожнин, випоту, а потім зникнення). Рентгенологічних специфічних особливостей не відмічено (дрібновогнищеві інфільтративні, реактивні зміни в легенях і лімфатичної системи кореня і середостіння, посилення легеневого малюнка, переважно в прикореневих зонах). Можуть спостерігатися розбіжності клінічних і рентгенологічних даних (останні дають більше інформації, ніж фізичне обстеження). При цьому кандидоз легень може імітувати туберкульоз, рак, паразитози. Слід зазначити, що гриби роду Candida (паразитуючі в легких і є повноцінними антигенами) частіше, ніж при інших формах кандидозов, здатні приводити до алергічних ускладнень (своєрідні мікотіческіе «астматоіднимі бронхіти», «астматичні симптомокомплекс», а також інфекційно-алергічна бронхіальна астма, І.П. Замотаєв, 1993 і ін.). Наведені дані свідчать про важливість своєчасної діагностики цього мікозу (яка в ряді випадків складна) і далі можливо ранньої раціональної терапії з використанням сучасних системних антимікотиками.

Базисна терапія включає призначення антімікотіков системно і інгаляційно. Як і при інших вісцеральних кандидозах використовуються похідні імідазолу — антімікотікі системної дії: Ітракон, Орунгал (0,1-0,2 г 1 р / добу, від 3 тижнів. До 7 міс.), Дифлюкан (в 1-й день по 400 мг / сут, потім — по 200 мг / сут, тривалість залежить від ефективності), рідше — низорал (по 1 таб / сут, 1-2 міс., Під контролем функції печінки) . Рекомендовані дози для антибіотиків-полієнів складають: для ністатину 5-7 млн ​​- до 10 млн ОД / добу (7 днів), мікогептін 500 000 ОД / добу, амфоглюкамін 400 тис. — 1 млн ОД / добу (10-14 днів), рідше застосовується амфотерицин в, краще у вигляді інгаляцій (способи перорального, парентерального використання антімікотіков схожі з такими при інших формах системного кандидозу). Сприятливі результати дає 5-НОК — по 0,1 г 4 р / добу (2-3 тиж.), У важких випадках дозу збільшують до 0,15-0,2 г 4 р / сут, через 2 тижні. курс можна повторити. Лікування слід проводити під прикриттям селективних бета-2-адреноміметиків і інших бронхолітичних, антиалергічні коштів.

Важливе місце займає інгаляційний спосіб застосування антімікотіков. Хороший ефект дають інгаляції з натрієвої сіллю леворину (суспензія леворину-підстави для цього не підходить — описані важкі ускладнення внаслідок різкого дратівної дії при попаданні її в дихальні шляхи, особливо у дітей, ослаблених хворих). Перед вживанням вміст флакона (200 000 ОД) розводять в 5-10 мл дистильованої води, процедури проводять протягом 15-20 хв, 1-3 р / сут, курс 7-Юдней, при необхідності курс повторюють через 5-7 днів. Дітям препарат призначають з розрахунку: до 1 року — по 40 000-100 000 ОД / добу, 1-3 роки — 100 000-150 000 ОД / добу, старше 3 років — по 150 000-200 000 ОД / добу. При підвищеній чутливості, роздратуванні ВДП, бронхоспазме та інших побічних реакціях до аерозолю можна додавати (або використовувати попередньо) бронхолітики (еуспірана), місцеві анестетики (новокаїн). Рекомендується загальне лікування Нітроксоліном (5-НОК) по 0,4-0,6 г / сут в поєднанні з інгаляціями водних розчинів натрієвої солі леворина (А.Б. Черномордик, 1985). Для проведення інгаляцій з амфотерицином В вміст флакона (50 мг) розводять у 10 мл води для ін'єкцій, процедури проводять 1-2 р / сут по 15-20 хв (10-14 днів), добова доза — до 100 000 ОД. При необхідності курс повторюють через 7-10 днів. При використанні інгаляторів, що працюють тільки на вдиху, доза — 25 мг (5 мл).  Побічні явища : кашель, першіння, нежить, підвищення температури тіла, можливі ускладнення, характерні для внутрішньовенного введення амфотерицину В (переносимість інгаляцій поліпшується при додаванні до розчину 10-15 крапель гліцерину, при схильності до бронхоспазму попередньо призначають бронхолітики ). За свідченнями амфотерицин В можна вводити внутрішньоплеврально. Рекомендуються інгаляції з генціанвіолетом (0,1% водний розчин, 10-15 мл, тривалість процедури 10-15 хв), хінозол (0,1-0,2% розчини), міконазолом (по 50-100 мг 1-2 р / добу, 10 днів, вихідний ампулірованной розчин розводять перед вживанням 1:10 фізіологічним розчином натрію хлориду). Можливе застосування крапель-суспензії пімафуцина — у вигляді інгаляцій (3 р / добу) або інсталяцій (1 р / тиждень. По 50 мг, концентрація розчину — 1 мг / мл).

Між курсами і після завершення циклів призначають препарати йоду ( наприклад, 5% розчин йодиду калію протягом 1,5-2 міс.). Сприятлива дія, особливо при важких формах мікозу, надає етиловий спирт внутрішньовенно в зростаючих дозах і концентраціях: по 10, 20, 30, 40, 50 мл у вигляді 10, 20, 30, 40, 50% розчинів протягом 2-3 тижнів. (В.Я. Некачалов, 1967). При хронічному перебігу кандидозу показані засоби імунотерапії (метилурацил, натрію нуклеинат, левамізол, Т-активін, гамма-глобулін, повідомлялося про успішне використання специфічних імунопрепаратів — полівалентною, моновалентной і аутовакцини, іноді зі змішаної флори, виділеної з вогнищ ураження). Перспективно застосування системної ензимотерапії (паралельно антімікотікам), призначають вобензим по 5 таб.

3 р / добу протягом 30-45 діб або флогензім по 4 таб. 4 р / добу (В.І. Мазуров, 1999). Необхідно загальнозміцнюючий, симптоматичне лікування — вітаміни, відхаркувальні засоби, адаптогени, а також гірчичники, банки, масаж.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть