Гонорея — ІПСШ, що викликає неспецифічне запалення і вражаюча, головним чином, слизову оболонку сечових і статевих шляхів, вистелену одношаровим циліндричним епітелієм.
Гонорея є одним з найдавніших венеричних захворювань, чиї симптоми були описані вже в II столітті до н.е. Кр. Валдим вважав, що виділення з сечовипускального каналу — це «зіпсувати» сперма. Лікар Гален в II столітті н.е. називав гонореєю (від грец. gonos — насіння і rhoe — витікання) будь-яку хворобу, симптомом якої служили виділення з сечовипускального каналу. Німці цю ж хворобу називали трипером (від нім. Tropfen — капати).
У 1767 р англійський лікар Хантер інфікував себе виділеннями з сечовипускального каналу хворого, який страждав також сифілісом, і виявивши у себе симптоми обох захворювань, «безперечно »довів, що це різні стадії однієї нозологічної форми. Цей експеримент затримав розвиток науки більш ніж на 100 років. Тільки в 1879 р вчений з Вроцлава Альберт Нейссер при мікроскопічному дослідженні виділень хворого з сечовипускального каналу і кон'юнктиви виявив диплококки, названі ним гонококками, і описав їх морфологічні ознаки, типове розташування і розподіл. У 1885 р Бумм виростив чисту культуру гонококів на згорнулася сироватці, одержаної з людської плаценти.
Етіологія і патогенез гонореї
Neisseria gonorrhoeae (NG) — грамнегативні, цітохромоксідазоположітельние, нерухомі, неспорообразующие диплококки, що розмножуються поділом і містять ендотоксин. Гонококи живуть і розмножуються в лейкоцитах, епітеліальних клітинах, а в макрофагах гинуть. Трихомонади можуть фагоцитировать гонококи, які при цьому зберігають свою вірулентність. При несприятливих умовах в організмі людини гонококи утворюють L-форми. Існує безліч видів гонококів, деякі з яких продукують лактамази і можуть інактивувати пеніцилін. Потрапляючи на слизові оболонки сечостатевих органів, вони адсорбуються на поверхні епітеліальних клітин, потрапляють у міжклітинний простір, утворюючи мікроколонії.
Епідеміологія гонореї
Гонорея — одна з найбільш поширених ІПСШ. Хворіє тільки людина. Свою вірулентність поза організмом людини гонококи зберігають короткочасно, а потім гинуть. Зберігати життєздатність поза організмом людини, виступаючи в якості причини інфекції, гонококи можуть тільки в невисохле виділеннях у вологому середовищі (рушниках, білизна, мочалка).
У більшості мікроорганізмів є «улюблений» орган, в тканинах якого вони викликають запальну реакцію. Гонококи, як правило, вражають слизові оболонки сечостатевих шляхів. Тільки в рідкісних випадках вони викликають запалення в інших областях — анальної області, на мигдалинах, шкірі, в суглобах, на кон'юнктиві.
Гонореєю хворіють в результаті контакту хворої слизової і сприйнятливою здорової слизової оболонки під час статевого акту. Інфекція переноситься також руками, з вологою білизною, рушниками, на яких знаходяться виділення. Таким чином інфікуються дівчинки. Немовлята інфікуються від хворих матерів під час пологів.
Інкубаційний період гонореї
У чоловіків перші ознаки захворювання з'являються зазвичай через 2-5 днів після інфікування. У жінок тривалість інкубаційного періоду точно визначити неможливо, оскільки у більшості з них спочатку захворювання і суб'єктивні і об'єктивні дані, які вказують на інфікування, відсутні. Найчастіше початком гонореї у жінок вважається загострення захворювання.
Клініка гонореї
Гонорея у чоловіків
Захворювання починається з появи рідких гнійних виділень і неприємних відчуттів в уретрі, до яких приєднується болючість під час або в кінці прискореного сечовипускання. Зовнішній отвір уретри гіперемійоване, набряково. У двухстаканной пробі перша порція сечі каламутна, друга — прозора. При пальпації визначається набряк уретри. Така картина спостерігається в разі гострого свіжого переднього уретриту (metritis anterior recens acuta). Каламутна друга порція сечі вказує на гострий свіжий тотальний уретрит (urethritis totalis recens acuta), який зазвичай починається на 2-3-му тижні після зараження. Якщо біля отвору уретри відзначаються яскраво-червоні точки, оточені набряклим валиком, а при натисканні виділяється гнійна крапля, це свідчить про гострий парауретрит (paraurethritis acuta). У чоловіків з анатомічно довгою крайньою плоттю запалюється голівка статевого члена і внутрішня поверхня крайньої плоті — розвивається гострий баланопостит (balanoposthitis acuta), який часто ускладнюється фімозом (phymosis) — звуженням крайньої плоті, що не дозволяє повністю оголити головку статевого члена. У разі якщо крайня плоть не покриває головку статевого члена, на яку її неможливо натягнути внаслідок вираженого набряку, формується парафимоз (paraphymosis). У хворих свіжим
тотальним гострим гонорейний уретрит запалення нерідко вражає вивідні протоки передміхурової залози, при цьому виникає катаральний простатит (prostatitis catarrhalis), який в результаті своєчасно проведеного лікування зникає. Зазначена форма простатиту практично не діагностується, так як під час гострого запалення інструментальне дослідження (уретроскопия) і масаж передміхурової залози протипоказані.
У разі нелеченной гонореї набряк, запалення і гіперемія з часом зменшуються, виділень стає менше, і розвивається свіжий підгострий уретрит (urethritis recens subacuta).
Приблизно через 1-1,5 місяця суб'єктивні і об'єктивні ознаки запалення стають слабо вираженими, спостерігається свіжий торпідний тотальний уретрит (urethritis totalis recens torpida). На відміну від хронічного запалення уретра при пальпації инфильтрирована. Приблизно протягом двох місяців розвивається хронічна форма запалення. Суб'єктивні скарги незначні, тільки після тривалої затримки сечі (особливо вранці) видно, що отвір уретри злипається (іноді покрито скоринкою) або видна каламутна крапля слизу.
Під час огляду видно, що отвір сечівника цианотично, слизові, прозорі або мутні виділення відзначаються тільки після масажу уретри, яка внаслідок інфільтрації визначається при пальпації у вигляді щільного тяжа. Така картина свідчить про хронічний уретрит (urethritis chronica).
Якщо пальпується нерівномірне ущільнення уретри і при цьому відзначаються вузлові потовщення, це свідчить про літтреіте (littreitis). Болі в статевому члені, його полуерегірованное стан з вигином донизу, неотграніченний інфільтрат і підвищена температура тіла свідчать про гострий періуретріт (periurethritisacuta). В цьому випадку може розвинутися запалення лімфатичних судин статевого члена (lymphangoitis), яке проявляється у вигляді червоної смужки на передній поверхні статевого члена.
Хронічне запалення під впливом різних несприятливих факторів загострюється, симулюючи картину гострого запалення. З'являються рясні рідкі гнійні виділення, уретра інфільтрована, її отвір цианотично. Це свідчить про загострену хронічному уретриті (urethritis chronica exacerbata). Під час загострення процес поширюється, з'являються або загострюються ускладнення. Хворобливість або відчуття тиску в промежини, що посилюються під час дефекації, а також пальпаторне дані, свідчать про запалення залоз Купера — Купер (cowperitis).
Гонорея — часта причина запалення передміхурової залози. Суб'єктивні відчуття залежать від активності і поширеності запального процесу. Хворі скаржаться на порушення сечовипускання, статевого життя, хворобливу дефекацію. Пальпація та дослідження простатичного соку дозволяють встановити форму простатиту (prostatitis). Подібні скарги спостерігаються при запаленні насіннєвих пухирців (vesiculitis). Його клінічна форма визначається при пальпації і лабораторному дослідженні вмісту сім'яних пухирців.
Епідідіміт (epididymitis) розвивається при подальшому поширенні захворювання (висхідна інфекція). Хворого турбують болі в мошонці, на відповідній захворювання стороні шкіра гіперемована, набрякла, гаряча на дотик. При пальпації вражений придаток яєчка хворобливий, збільшений, щільний. Якщо запалення спостерігається не тільки в придатку, а й в самому яєчку, і при пальпації визначається їх спаяність між собою, діагностується орхіепідідіміт (orchiepididymitis). При запаленні сім'явивідної протоки (vas deferens) в сім'яного канатика серед інших незмінених елементів пальпується болючий тяж, а при поширенні запалення на весь насіннєвий канатик розвивається фунікуліт (funiculitis).
Стриктура уретри (strictura urethrae) як ускладнення гонореї розвивається дуже рідко. Вона перешкоджає відділенню сечі, що визначається при інструментальному дослідженні.
Даний опис відповідає класичному течією гонореї. Однак під впливом численних факторів (імунодепресія, неконтрольований прийом антибактеріальних препаратів, алкоголізм, наркоманія) початок гонореї може виявитися непоміченим, торпідний, при цьому рання діагностика захворювання утруднена, внаслідок чого можуть розвинутися важкі наслідки (порушення статевого життя, спайки, безпліддя та ін.) .
Гонорея у жінок
Початок захворювання жінки часто не помічають, оскільки скарги відсутні або вони незначні. Перші симптоми — гнійні виділення з сечостатевих шляхів. Іноді відзначається хворобливе, часте сечовипускання, яке з'являється майже завжди у вагітних, жінок клімактеричного віку, дівчаток молодшого віку. Для цієї групи хворих характерні також запалення зовнішніх статевих органів і скарг на свербіж, болючість, відчуття печіння.
Під час огляду визначається набряк слизової оболонки великих і малих статевих губ, гіперемія, що свідчить про гострий вульвите (vulvitis acuta) і гострому вестибулите (vestibulitis acuta). Гіперемія, набряк в області отвору уретри і отримана після її масажу гнійна або каламутна крапля свідчать про свіжому гострому уретриті (urethritis recens acuta), який пізніше переходить в свіжий підгострий уретрит (urethritis recens subacuta). Уретре инфильтрирована, але пальпаторно визначається її набряк. У період статевої активності слизова оболонка піхви не збуджена, так як в піхву кисле середовище. У вагітних, жінок клімактеричного віку і дівчаток молодшого віку часто розвивається кольпіт (colpitis) з гіперемійованою набряку слизової оболонкою і гнійними виділеннями. Запалення каналу шийки матки відзначається у всіх жінок. Про свіжому гострому ендоцервіциті (endocervicitis recens acuta) свідчать гиперемированная і набрякла слизова оболонка шийки, а також рідкі гнійні виділення з каналу шийки матки. Дуже часто вже на самому початку захворювання навколо отвору каналу шийки матки утворюється циркулярна ерозія. Її поверхня бархатиста, а при тривалому існуванні ерозії — фолікулярна. При зменшенні інтенсивності запалення спостерігається свіжий підгострий або торпідний ендоцервіцит (endocervicitis recens subacuta, torpida).
Приблизно через два місяці запалення переходить в хронічну пролиферативную стадію. Про це свідчить ціаноз, інфільтрація слизової оболонки, зменшення обсягу виділень, зміна їх характеру (вони стають слизовими, прозорими або каламутними). Цей процес свідчить про хронічний уретрит (urethritis chronica) або про хронічний ендоцервіцит (endocervicitis chronica). Характерним симптомом хронічного ендоцервіциту є важко відокремлюються слизові виділення, що звисають з каналу шийки матки на заднє склепіння у вигляді «стрічки». Якщо на слизовій оболонці шийки матки відзначаються білясті або жовтуваті освіти розміром з рисове зерно, це свідчить про ovulaNabothi — кістах слизових залоз, що утворюються при закупорці їх вивідних проток під час запалення. Бартолінових, або великі залози передодня піхви (glandulae Bartholini) можуть інфікуватися первинно або повторно. Спочатку запальний процес вражає вивідні протоки залоз. Для гострого або хронічного каналікулітів (canaliculitis acuta, chronica) характерна поява яскраво-рожевих
цяток (maculae gonoirhoica) на внутрішній поверхні малих статевих губ на кордоні з задньої третю. При запаленні бартолінових залоз може відзначатися невелика чутливість, але зі збільшенням їх розмірів запалення набуває характеру гострого, при цьому підвищується температура тіла і може виникнути необхідність в хірургічному втручанні.
Найбільш важкі наслідки гонореї з'являються в тому випадку, якщо запалення поширюється вище каналу шийки матки. У нижній частині живота з'являються болі різної інтенсивності, підвищується температура тіла, може відзначатися передчасна або тривала менструація або нерегулярний менструальний цикл. Починають проявлятися симптоми інтоксикації. Рясні гнійні і кров'янисті виділення, збільшена болюча матка свідчать про ендометриті (endometritis) або метриті (metritis). Поразка маткових труб (salpingitis) визначається при пальпації і за допомогою даних лабораторного дослідження. Однак в більшості випадків розвивається сальпінгоофорит (salpingoophoritis), так як зазвичай в запальний процес одночасно залучаються і яєчники (oophoritis). Найчастіше поширення або загострення хронічного запалення при гонореї починається після менструацій. При дисемінації інфекції може розвиватися пельвиоперитонит (pelviperitonitis) з вираженою інтоксикацією і картиною «гострого живота». Бімануальногодослідження і лабораторні дані, а також швидке відмежування процесу в дугласовом просторі не дозволяє помилитися в діагнозі.
Пізніше ускладнення — безпліддя — розвивається в результаті поширеною інфекції.
Екстрагенітальні клінічні прояви
Первинне запалення ануса характерно для гомосексуалістів. У жінок і дівчаток інфекція в пряму кишку потрапляє вдруге, за винятком випадків перверсії. Характерні скарги на неприємні відчуття в ділянці анального отвору, на гнійні виділення, порушення дефекації. Шкіра в області анального отвору гіперемована, набрякла, іноді відзначаються тріщини, ерозії, гнійні виділення. Аналогічна картина спостерігається в нижньому сегменті прямої кишки при огляді в ректальному дзеркалі, що свідчить про гострий проктиті (proctitis acuta).
Запалення сечового міхура (cystitis) — рідкісне ускладнення. Клінічно при цьому спостерігаються порушення сечовипускання, термінальна гематурія. У сечі гонококи лизируются, тому нерідко спостерігається самолікування.
Пошкодження слизової оболонки рота, мигдалин, зіва розвиваються після орогенітальних контактів. Слизова оболонка зіву і мигдалин гіперемійована, болюча, набрякла, з гнійним нальотом (tonsillitis etpharyngitis acuta). Для хронічного запалення характерно осередкове ураження, гіпертрофія мигдалин і гнійні пробки в фолікулярних отворах мигдалин (tonsillitis chronica).
Запалення слизової оболонки очей (conjunctivitis або blennorrhoea) починається бурхливо з набряку століття, гіперемії кон'юнктиви, крововиливів і гнійних виділень. Характерним симптомом є блефароспазм. Інфекція може розповсюджується на рогівку, тому може порушуватися зір.
При гематогенному, метастатическом поширенні гонококів розвивається генералізована гонорея. Гонококовий сепсис характеризується вираженими ознаками інтоксикації, интермиттирующей лихоманкою, артралгіями або артритами і типовими шкірними висипаннями, а у важких випадках супроводжується ураженням мозкових оболонок, серця, печінки і нирок. У таких хворих необхідно виконати посів крові.
Типовою локалізацією гонорейного артриту є колінний суглоб (gonitis), про поразку якого свідчать підвищена температура тіла і припухлість суглоба, при цьому шкіра над ним стає гиперемированной і гарячої. У місцях прикріплення м'язів і сухожиль відзначаються зони хворобливості. Активні рухи, на відміну від пасивних, також дуже болючі, тому хворі намагаються їх уникати. При відсутності своєчасного лікування може розвинутися анкілоз. В пунктаті з порожнини суглоба виявляються гонококи. Поліартрит (poliarthritis) з типовою картиною запалення променезап'ясткових і гомілковостопних суглобів спостерігається у хворих з сепсисом. Активні рухи у хворих на поліартрит також болючіше пасивних, однак, гонококи в порожнині суглоба відсутні.
Поразки шкіри зустрічаються рідко. При попаданні гонококів на шкіру екзогенних шляхом можуть утворюватися бульбашки з геморагічним вмістом, пустули з некрозом в центрі, виразки. У їхньому вмісті виявляються гонококи. Іноді, головним чином на стопах, може розвинутися кератодермія.
Дитяча гонорея
Дитяча гонорея, як гостре інфекційне захворювання, може зустрічатися в різному віці. Інкубаційний період триває 2-5 днів, в окремих випадках — довше.
Новонароджені інфікуються, як правило, від хворої матері під час пологів або пізніше, при контакті з зараженими предметами. При проходженні через інфіковані родові шляхи гонококи від хворої матері потрапляють на слизову оболонку очей дитини. Починається бленнорея з виділеннями з очей, спочатку водянистими, пізніше — гнійними, з домішкою крові. Одночасно спостерігаються виражений набряк повік і кон'юнктиви, запалення рогівки і ерозірованіе. Якщо розвивається панофтальмія, може виникнути перфорація очного яблука. Бленорея діагностується при наявності гонококів в мазках виділень з очей і підтверджується при виявленні гонококів в посівах. Бленнореи слід диференціювати з інфекційним кон'юнктивітом (герпесвірус, стафілококкок, пневмокок, Е. coli, Chlamydia spp.). У новонароджених можуть також спостерігатися інші клінічні прояви: риніт, вульвіт у дівчаток, запалення аноректальної області, артрит, сепсис і менінгіт.
Дівчата ясельного та молодшого шкільного віку (частіше 4-8 років) заражаються побутовим шляхом від хворих батьків або обслуговуючого персоналу в організованих дитячих колективах, які не дотримуються правил гігієни, при використанні загальних рушників, постільної білизни, предметів гігієни (наприклад , мочалок) і т.п. Підвищена сприйнятливість до вагінальних інфекцій у дівчаток пояснюється біохімічними, гормональними і анатомо-фізіологічними особливостями їх організму. У новонароджених дівчаток піхву стерильно або з невеликою кількістю грампозитивнихкоків і паличок, реакція вагінального секрету — кисле. Через 2-4 тижні реакція секрету стає лужний, в ньому виявляється кокковая флора, а багатошаровий плоский епітелій піхви стає тоншою. До 6-7-річного віку великі статеві губи не закривають малі, що знижує захисні властивості піхви і створює сприятливий фон для розвитку гонореї.
Хлопчики побутовим шляхом гонореєю НЕ інфікуються, оскільки крайня плоть захищає отвір уретри від проникнення інфекції. Підлітки інфікуються статевим шляхом.
Класифікація гонореї
1. Свіжа гонорея — тривалість захворювання до 2 місяців
— гостра
— підгостра
— торіідная — незначні симптоми відзначаються не більше 2 місяців.
2. Хронічна гонорея — уповільнене захворювання більше 2 місяців або з невстановленої давністю.
3. Латентна гонорея — стан, коли гонококи в мазках і посівах не виявляються , а симптоми захворювання практично відсутні.
Клінічні прояви
Свіжа гонорея, як правило, гостра (75-80% випадків). Спостерігається виражена гіперемія великих і малих статевих губ, набряк, в передній частині піхви — гіперемія слизової, набряк і слизисто-гнійні виділення. У запущених випадках може розвиватися ерозивний вульвіт. Виділення дратують навколишнє шкіру, визвая дерматит і Екзематизацією аногенітальний області. Часто спостерігається болючість і припухлість пахових лімфовузлів. Підгострі і торпідний форми зустрічаються рідко, клінічна картина менш виражена: слизова оболонка зовнішніх статевих органів і піхви слабо гіперемована, відзначаються незначні виділення.
Хронічна гонорея у дітей зустрічається рідко. Вона спостерігається у ослаблених дітей, у яких початок гонореї пройшло повз увагу, або протікало підгостро або торпидно. У таких випадках клінічні прояви не виражені. У дівчаток характерні рецидиви захворювання, що викликають ускладнення (уретрит, цистит, проктит). Також розвивається ендоцервіцит, який зазвичай не діагностується, тому що утруднено огляд піхви. Відзначаються анемія, лейкопенія або лейкоцитоз, а також протеїнурія і лейкоцитурія.
Етапи діагностики гонореї
1. Епідеміологічний анамнез.
2. Скарги пацієнта на гнійні виділення і дизуричніявища.
3. Клінічна картина.
4. Бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження виділення і виявлення гонококів.
При дослідженні хронічного запалення або в підозрілих випадках, в разі негативних аналізів проводяться провокаційні тести запалення: хімічну провокацію використовують у дітей різного віку, провокацію з гоновакціной — тільки після
3 річного віку.
Діагностика гонореї
Бактериоскопический метод
Бактериоскопическое дослідження пофарбованого матеріалу — один з основних методів лабораторної діагностики ІПСШ. За характерними морфологічними ознаками за допомогою цього методу можна ідентифікувати грамнегативні диплококи, трихомонади, мікрофлору при бактеріальному вагінозі (БВ), дріжджоподібні гриби. Діагностика ІПСШ за допомогою даного методу в великій мірі залежить від правильності отримання досліджуваного матеріалу, а також від знань і досвіду лікаря лабораторії.
Отримання матеріалу
У чоловіків досліджується матеріал , отриманий з уретри, парауретральних ходів, а також, по можливості, з прямої кишки, глотки і мигдалин. Перед дослідженням пацієнти повинні утриматися від сечовипускання протягом
4 5 годин. Область зовнішнього отвору уретри протирається ватяним тампоном, змоченим в стерильному фізіологічному розчині, оскільки необхідно видалити перші вільні виділення. Якщо виділень недостатньо, уретру слід помасажувати. Матеріал беруть, вводячи інструмент (ложечку, петлю і ін.) Вглиб уретри на 3-4 см, де знаходяться клітини циліндричного епітелію. За допомогою введеного інструменту проводиться зішкріб з передньої і бічних стінок. У разі запалення, матеріал з парауретральних ходів отримують при натисканні на них, збираючи виділення ложечкою і переносячи їх на предметне скло.
У жінок матеріал необхідно отримати з уретри, шийки матки, також по можливості з парауретральних ходів і вивідного каналу бартолиновой залози, мигдаликів, глотки, прямої кишки. Перед взяттям матеріалу отвір уретри протирається сухим, стерильним тампоном. При відсутності виділень необхідно виконати масаж уретри пальцем з боку піхви. Інструмент (тонкий зонд, бактеріологічна петля, ложечка) вводиться вглиб на 1,5-2 см для зіскрібка слизової зі стінок уретри. Після введення дзеркала стерильним тампоном витираються виділення з отвору каналу шийки матки, і інструмент вводиться вглиб на 1-2 см для зіскрібка слизової з каналу шийки матки. Якщо запалені парауретральние ходи і Бартолінових заліза, матеріал беруть також і з них, збираючи виділення відповідним інструментом. При обстеженні жінок у другій половині вагітності матеріал беруть із зовнішнього боку шийки матки, вводити інструмент в канал шийки матки не можна. Матеріал з піхви отримують для діагностики БВ, кандидозу і трихомонозу. Після введення дзеркала надлишки виділень витираються, і після зіскрібка інструментом з бічної поверхні слизової оболонки і заднього склепіння піхви отриманий матеріал переноситься на предметне скло.
Матеріал з прямої кишки як у чоловіків, так і жінок отримують шляхом зіскрібка зі слизової з допомогою петлі або ложечки Фолькмана, введеної всередину кишки на 4-5 см. Використовуються також змиви, отримані після введення 50-80 мл теплої води або ізотонічного розчину (наконечник клізми вводиться вглиб на 5-6 см). Грудочки слизу і гною, зібрані з змивний рідини, використовуються для виготовлення мазків або посіву.
У дівчаток матеріал беруть з уретри на глибині 0,5-1 см, з vestibulim vaginae, з піхви, вводячи, по можливості, глибше, через отвір дівочої пліви негостру ложечку або маленького розміру петлю (очну), а також з прямої кишки на відстані 1,5-2 см від ануса. Перед взяттям матеріалу надлишки виділень витираються стерильним тампоном. У хлопчиків матеріал беруть з уретри на відстані 1-2 см від її отвори і з прямої кишки на відстані 1,5-2 см від ануса. Перед взяттям матеріалу отвір уретри протирається тампоном, змоченим стерильним фізіологічним розчином.
Принцип методу
— Для простого фарбування використовується метиленовийсиній. При цій забарвленням клітини і мікроорганізми забарвлюються в синій колір. Забарвлення необхідна при дослідженні морфології мікроорганізмів.
— Для комбінованої забарвлення (по Граму) використовується кольоровий комплект Грама, який складається з крісталфіолетового, розчину Люголя, спирто-ацетонового розчину, 1% водного розчину нейтрального червоного. Крісталфіолетовий забарвлює мікроорганізми в фіолетовий колір (грамположительная забарвлення), який підсилює розчин Люголя. Потім, при нанесенні спіртоацетоновой суміші крісталфіолетовий зникає з поверхні грамнегативнихмікроорганізмів. Після застосування 1% водного розчину нейтрального червоного для контрастного фарбування грамнегативнімікроорганізми набувають червоного кольору, а грампозитивні зберігають первинний, фіолетовий. Клітини епітелію і лейкоцити також забарвлюються в червоний. Для микроскопирования використовуються імерсійним масла.
Матеріал, який отриманий від пацієнта і рівномірно тонким шаром розподілено по предметному склу, необхідно висушити при кімнатній температурі. Висушений мазок можна зберігати 24-48 годин, потім його слід направити в лабораторію для фіксації. Існує 3 види фіксації:
1. Жаром в духовій шафі.
2. проводки через полум'я спиртового пальника.
3. Фіксуючи 96% етиловим спиртом і дозволяючи висохнути.
Ідентифікація гонококів
Гонококки ідентифікуються за морфологічними властивостями, розташуванню і відношенню до фарбування за Грамом. Гонококи — грамнегативні диплококи, що нагадують кавові зерна, розташовані увігнутою поверхнею один до одного. Гонококи розмножуються поділом в різних площинах, не утворюють ланцюгів. У лейкоцитах вони розташовуються під різними кутами один до одного, в основному перпендикулярно, по парам або групами. Поза клітин або на епітеліальних клітинах вони можуть перебувати у великій кількості, утворюючи скупчення або шикуючись в ряди, зберігаючи при цьому характерне кутове розташування.
Оцінка результатів
Отриманий результат вважається позитивним, якщо вдається знайти типові грамнегативні диплококи в лейкоцитах (внутрішньоклітинно) при двох забарвленні. Якщо грамнегативні диплококи знаходяться тільки на епітеліальних клітинах або в міжклітинному просторі (диплококки нетипової форми або по-різному забарвлені по Граму), необхідно провести бактеріологічне дослідження або молекулярно-біологічні тести (ПЛР, GEN PROBE і ін.).
Бактеріологічний метод
Показання до застосування
Бактеріологічний метод використовується, якщо:
— знайдені в мазках грамнегативні диплококи знаходяться тільки поза клітинами, або для отримання культури гонококів на епітелії,
— грамнегативні диплококи нетипові за формою і розташуванню,
— грамнегативні диплококи в мазку відсутні, але є анамнестичні дані, що свідчать про можливе інфікування,
— гонококи виявлені в мазку у дітей (необхідно обов'язкове підтвердженнябактеріологічним методом або за допомогою ПЛР, GEN PROBE),
— в мазках у жінок менопаузального віку як всередині, так і поза клітинами знаходяться грамнегативні або по-іншому пофарбовані диплококами,
— матеріал отриманий з нетипових областей (мигдалини, очі та ін.).
Принцип методу
посів досліджуваного матеріалу на штучні поживні середовища, отримання гонококовою культури з наступною ідентифікацією гонококів.
Гонококки — виборчі мікроорганізми, для росту яких необхідні спеціальні умови. Вони чутливі до факторів зовнішнього середовища (коливань температури, вологості, вмісту кисню). Для посіву і зростання гонококів розроблені різні уніфіковані і сертифіковані поживні середовища та тест-системи, наприклад, зручні тест-системи у вигляді туби (Gonoline duo, Biocult GC і ін.). Gonoline duo складається з пластмасових пластин, покритих з двох сторін модифікованої живильним середовищем Thayer — Martin, що містить кінську сироватку. Селективність на Neisseria gonorrhoeae отримують, приєднуючи холістін, триметоприм, ванкоміцин, анізоміцін. Таким чином, пригнічується ріст інших отриманих мікроорганізмів і грибів, крім стрептококів, різних микрококков і дріжджів. У комплект тест-системи входять таблетки, які генерують СО ,, в герметичній упаковці. Живильні середовища необхідно зберігати при температурі від +2 до + 8 ° С і оберігати від протягу, дотримуючись вказаний термін придатності. Їх не можна заморожувати.
Для отримання відповідних результатів тесту велике значення має правильний посів досліджуваного матеріалу на живильне середовище. Тому лікарям різних спеціальностей, що направляють матеріал для дослідження в спеціалізовану лабораторію, необхідно дотримуватися таких правил: 1. Витягувати пластини з конверта, що не торкаючись до поверхні агару. Сіяти матеріал спочатку на одній, а потім на іншій половині пластини, легко переміщуючи шпатель по поверхні звивистими і одночасно обертальними рухами (НЕ розпушуючи живильне середовище). Проводити повторний посів стерильної бактеріологічної петлею або тим же шпателем перпендикулярно початкового напрямку.
2. Поміщати в асептичну тубу дві таблетки, які генерують С02, оскільки присутність вуглекислого газу необхідно для негайної (!) Ініціації росту гонококів.
3. Швидко закручувати пробку, так як при зіткненні з краплями рідини, що знаходяться в контейнері (вони повинні бути присутнім обов'язково, суха живильне середовище не придатна до використання), таблетки починають виділяти СО ,. Живильне середовище слід помістити в термостат при температурі + 35 ° С (+/- 1 ° С) на 48-72 години. При кімнатній температурі посіяний матеріал може зберігатися 1-2 години, потім його обов'язково потрібно доставити в лабораторію або інкубувати в термостаті.
Отримання матеріалу
Матеріал отримують так само, як для бактеріоскопічного дослідження. Забираючи матеріал з каналу шийки матки, необхідно уникати домішки вагінальної мікрофлори, так як вона може придушити зростання гонококів. Матеріал для посіву необхідно забирати перед початком будь-якого виду лікування.
Ідентифікація гонококів
1. Пластини витягуються з контейнера, візуально відбираються характерні колонії.
2. Первинна ідентифікація проводиться за допомогою оксидазного тесту, позитивного для всіх родів Neisseria ..
3. Мазок забарвлюється за Грамом і мікроскопують: грамнегативні диплококи ідентифікуються за морфологічними властивостями і характерному розташуванню.
4. При достатній кількості матеріалу можна виконати поглиблену ідентифікацію гонококів, використовуючи особливі тест-системи (наприклад, IPI NH). Наявність Neisseria gonorrhoeae виявляється за допомогою різних характерних біохімічних реакцій.
Молекулярно-біологічні тести
1. ПЛР.
2. GEN PROBE.
Диференціальна діагностика
Проводиться тільки за допомогою лабораторних методів дослідження:
— Трихомонадна інфекція
— Урогенітальний хламідіоз
— Уретрит невенеричного проісховденія.
Лікування гонореї
Завданнями лікування гонореї є елімінація збудника захворювання з організму хворого, зниження ризику ускладнень і потенціалу його подальшої передачі. Лікування неускладненій гонореї дозволяє домогтися одужання в 95% випадків.
При виборі антибактеріальних препаратів для лікування гонореї необхідно керуватися відомою регіональної чутливістю гонококів до антибактеріальних засобів. Сьогодні відома як плазмідна, так і хромосомно обумовлена резистентність до пеніциліну, тетрацикліну, а також хромосомно обумовлена резистентність до хінолонові групі антибактеріальних засобів. Зустрічаються випадки резистентності до макролідів і окремі випадки резистентності до спектиноміцину.
Лікування локалізованої гонококової інфекції
— Цефтриаксон — 250 мг одноразово, в / м або Цефиксим — 400 мг одноразово, усередину Альтернативний препарат
— Спектиномицин — 2,0 одноразово, в / м.
Лікування гонококкового фарингіту
— Цефтриаксон — 250 мг одноразово, в / м.
Лікування гонококкового кон'юнктивіту у дорослих
Цефтриаксон — 1,0 одноразово, в / м.
Лікування гонококової інфекції з системними проявами
Цефтриаксон — 1,0 в / м або в / в кожні 24 години
Альтернативний препарат Цефотаксим — 1,0 в / в кожні 8 годин або
— Спектиномицин 2,0 в / м кожні 12 год Лікування проводиться протягом 14 днів, подовження термінів строго аргументується.
Лікування вагітних
— Цефтриаксон — 250 мг одноразово, в / м Альтернативний препарат
— Спектиномицин 2,0 в / м, одноразово.
Схеми лікування ІПСШ наводяться відповідно до діючих на території Росії Клінічними Рекомендаціями Російського товариства дерматовенерологів і косметологів, 2009. — Прим. науч. редактора.
Лікування дітей
Цефтриаксон — 125 мг одноразово, в / м при масі тіла менше 45 кг Альтернативний препарат
— Спектиномицин 40 мг / кг в / м (не більше 2,0) одноразово.
Лікування новонароджених
— Цефтриаксон — 125 мг одноразово, в / м.
Лікування офтальмии новонароджених
Цефтриаксон — по 25-50 мг / кг маси тіла (не більше 125 мг) один раз на добу в / м або в / в протягом 2-3 днів.
Профілактика гонореї у новонароджених
Відразу після народження всім новонародженим на слизову оболонку очей і зовнішніх статевих органів (дівчаткам) два рази (з інтервалом у дві години) наноситься Sol. Sulphacyli natrii 30% або, в якості альтернативного препарату, очна мазь тетрацикліну 1%, або розчин нітрату срібла 1%.