Дерматологія

ВІЛ-інфекція (дерматологічні прояви)

ВІЛ-інфекція — вірусна інфекція з можливим летальним результатом, яка характеризуються деструкцією імунної системи в результаті розвитку синдрому набутого імунодефіциту (СНІД).

Вперше пацієнти з ВІЛ / СНІД були описані Майклом Готлібом в 1981 р в Лос-Анджелесі, ASV. Під керівництвом французьких вірусологів Люка Монтаньє і Франсуази Барре-Сінуссі були виділені ВІЛ-1 в 1983 р і ВІЛ-2 в 1986 р Початковим джерелом ВІЛ вважаються шимпанзе з Центральної Африки. ВІЛ як і раніше залишається однією з найсерйозніших інфекцій сучасного людства. Парадоксальність і складність ВІЛ полягає в тропизме вірусу до імунної системи організму, в результаті чого клінічні прояви в органах — вторинні, а специфічні первинні прояви, як наприклад, лімфопенія, можуть бути виявлені тільки лабораторними методами. Інфекція тривало протікає латентно.

Етіологія ВІЛ-інфекції

ВІЛ — це РНК-ретровірус, який належить до роду лентивирусов (сімейство: Retroviridae, рід: Lentivirus). ВІЛ-1 є найбільш поширеною формою, а ВІЛ-2 зустрічається переважно в Західній Африці. ВІЛ-1 і ВІЛ-2 називають також екзогенними ретровирусами, бо існують ендогенні ретровіруси, або провіруси, які виникли від екзогенних в результаті ходу еволюції. Майже 8% ДНК людського геному містять секвенції, які мають ретровірусних походження. Ендогенні ретровіруси не здатні самостійно реплицироваться, однак вони можуть успадковуватися як клітинні гени. Їм, можливо, належить значна роль у розвитку онкологічних захворювань, як активаторам злоякісної клітинної трансформації і зростання пухлин. У ВІЛ-1 і ВІЛ-2 є кілька підтипів. Найбільш часто зустрічаються — це ВІЛ-1М: В і ВІЛ-1 М: З підтипи.

Епідеміологія ВІЛ-інфекції

ВІЛ виявлений у всіх біологічних секретах організму, з якими він може також і передаватися. Збільшують ризик передачі ВІЛ ульцерозние ІПСШ, такі як, наприклад, герпес і сифіліс. Найбільш значимі групи ризику по ВІЛ: гомосексуалісти, особи, що вживають ін'єкційні наркотики, особи, що працюють в сфері інтим-послуг, хворі ІПСШ та гемофілію, діти (зараження шляхом вертикальної і горизонтальної трансмісії, від інфікованих матерів під час вагітності, пологів та в період лактації ). Ризик зараження після одного незахищеного статевого акту становить приблизно 0,3%, через кров — 0,003%. Це значно нижче, ніж ризик зараження сексуально-трансмісивних шляхом гепатитом В (3%) або на сифіліс (30-40%). При вагітності діти заражаються від матерів в 65% випадків під час пологів, а в 35% — внутриматочно. В кінці 2008 р в світі налічувалося близько 34 мільйонів ВІЛ-інфікованих, з яких 2/3 проживали в Африці.

Патогенез ВІЛ-інфекції

Перебіг ВІЛ-інфекції відрізняють: рання маніфестація хвороби, потім тривалий латентний період, після чого слід пізня маніфестація. Пізні прояви ВІЛ при відсутності лікування практично неминучі, а ранні симптоми — неспецифічні. Після зараження ВІЛ слід інкубаційний період тривалістю 2-8 тижнів. У цей час вірус інтенсивно розмножується. Протягом одного дня може з'явитися до 10 мільярдів нових віріонів. За допомогою поверхневого білка gpl20 вірус розпізнає і приєднується до клітинного рецептора CD4. Для подальшого впровадження вірусу в клітину важливу роль відіграють ко-рецептори. Різним підтипів ВІЛ відповідають різні ко-рецептори. В інфікованій клітині за допомогою зворотної транскриптази з вірусної РНК синтезується провірусна ДНК і інтегрується в геном клітин господаря. Під час клітинного поділу створюються нова вірусна РНК, ензими і поверхневі білки. Таким чином, укомплектовується віріон. Далі новостворені віруси ВІЛ виходять з клітин і інфікують інші клітинні структури. Клітинами-мішенями для ВІЛ є, головним чином, ті клітини, у яких є СГ) 4-рецептори, тобто Т-лімфоцити. Однак вірус ВІЛ зустрічається також в клітинах Лангерганса, моноцитах, макрофагах, клітинах мікроглії. Після згасання гострої інфекції настає латентний період. Латентний стан ВІЛ — можливо, один з найважливіших аспектів патогенезу ВІЛ. Однак, незважаючи на клінічно латентний період, вірус продовжує розмножуватись в лімфатичних тканинах, піддаючи деструкції їх архітектоніку в середньому за 8-10 років. Без лікування ВІЛ-інфекції розвиваються С04-лімфопенія, опортуністична інфекція та пухлини, які локалізуються і маніфестують на шкірі, внутрішніх органах, ЦНС — разом з прогресуючою кахексією, синдромом виснаження і exitus letalis. З 1981 р у всьому світі від ВІЛ / СНІД померли 25 мільйонів чоловік.

Клініка ВІЛ-інфекції

ВІЛ / СНІД ділиться на стадії згідно з класифікацією 1993 р, Запропонованої CDC (Центр по контролю за захворюваннями, США). У класифікації використовуються дві характерні величини: число СБ4-лімфоцитів і клінічні прояви. СНІД, або синдром набутого імунодефіциту, визначають ступеня CI, С2, СЗ, а також A3 і ВЗ.

Важливе значення в діагностиці ВІЛ / СНІД мають дерматологічні прояви, так як на ранньому етапі вони свідчать про імунодепресії, а також є індикаторами СНІД. Вісім з чотирнадцяти визначень для А і В категорій — це патологічні зміни шкіри, видимих ​​слизових або лімфатичних вузлів. Крім того, існує прояви захворювання шкіри і видимих ​​слизових, не віднесених до В або С категорії, або маніфістірующіх в безсимптомний період А категорії ВІЛ-інфекції, коли кількість СБ4-лімфоцитів вище 500. Кваліфікована дерматологічна консультація — це значимий фактор в ранній діагностиці ВІЛ інфекції, так само як її відсутність збільшує поширеність ВІЛ і ризик розвитку СНІД.

Клініка 'А' категорії ВІЛ-інфекції

Гостра «симптоматична» ВІЛ-інфекція нагадує інфекційний мононуклеоз. Після 2-8 тижнів інкубаційного періоду розвиваються фарингіт, лімфаденопатія, плямисто-папульозний висип, можуть відзначатися діарея, ураження нервової системи. Симптоматична

ВІЛ-інфекція зустрічається майже у половини всіх хворих, а симптоматична ВІЛ-інфекція, асоційована з висипаннями — майже в 25% випадків.

Генерализованная персистирующая лімфаденопатія при ВІЛ-інфекції триває більше трьох місяців , по крайней мере, в паховій області.

Беручи до уваги неспецифичность ранньої ВІЛ-інфекції, всіх пацієнтів з висипаннями неясної етіології, з вулканічної лихоманкою, з лихоманкою неясного генезу, з персистуючою лімфаденопатією рекомендовано обстежити на ВІЛ.

Дерматологічні прояви 'В' категорії ВІЛ-інфекції

бацилярних ангиоматоз (angiomatosis bacillaris)

Вперше був описаний в 1983 р у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією і являє собою виражено специфічну, асоційовану з ВІЛ, інфекцію. Інфекційним агентом є бактерія Bartonella henselae, рідше — Bartonella quintana. В. henselae може викликати також хвороба котячих подряпин (cat-scratch disease), а В. quintana — окопну лихоманку, або епідемічний тиф (febris quintana, trench fever), який переносять платтяні воші (Pediculus humanus corporis). Остання велика спалах епідемічного тифу спостерігалася в 1997 р в Бурунді, проте ще в 2005 році у Франції була зареєстрована ендемія по В. quintana серед марсельський бездомних. Бацилярний ангиоматоз клінічно часто схожий з піогенними гранульомами. Вони також можуть мати вигляд фіолетових плям або пухлин, що нагадують саркому Капоші, або вид підшкірних вузликів і абсцесів. Вузлики можуть досягати 10 см в діаметрі. Цей системний процес може протікати безсимптомно, або проявлятися деструкцією кісток, лімфаденопатією, вузликами в товстій кишці, втратою маси тіла, кашлем з кровохарканням або без нього і кривавої діареєю. Можуть відзначатися поразки порожнини рота, глотки, дихальних шляхів і верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Вузлики, що виникають в різних легеневих сегментах, можуть бути добре і погано відмежовані від легеневої паренхіми. Бацилярний ангиоматоз піддається лікуванню, проте за відсутності терапії може закінчитися летальним результатом.

Диференціальна діагностика

— Саркома Капоші

— Піогенний гранульома

— Епітеліоїдна гемангіома.

Лікування

1. Препарати першого вибору: еритроміцин per os 500 мг 4 рази на день — три місяці, альтернатівно-. Доксициклін 100 мг два рази на день.

2. Рифампіцин 300 мг per os два рази / день (як адьювантов при лікуванні еритроміцином або доксицикліном у іммуноослабленних пацієнтів з бартенеллезом).

Волосатоклеточная лейкоплакия

Дуже специфічний і типова ознака ВІЛ-інфекції. На бічних поверхнях язика розвивається вертикальна, лінійна лейкоплакия. Етіологічним агентом є вірус Епштейна — Барр. Для лікування використовується ВААРТ (високоактивну антиретровірусну терапію).

Кандидоз

Найбільш часта інфекція у ВІЛ-позитивних пацієнтів. Орофарингеальний і вагінальний кандидоз — грибкова інфекція видимих ​​слизових, яка часто проявляється вже при вираженій імунодепресії (особливо орофарингіальний кандидоз). У пацієнтів пропадає

апетит, зникає бажання є. Якщо приєднується кандидоз стравоходу, інфекція починає прогресувати в напрямку ВІЛ-кахексії.

тромбоцитопенічна пурпура

Перебіг тромбоцитопенічна пурпура у ВІЛ-інфікованих пацієнтів варіює від легкого до важкого. Проте, в більшості випадків, як за допомогою противірусних препаратів, так і інших лікарських засобів можливе досягнення сприятливого результату.

Оперізуючий герпес

Атипізм оперізувального герпесу проявляється не тільки важким перебігом, залученням більшої кількості дерматомов і ускладненнями, а й тим, що інфекція вражає молодих людей і часто рецидивує.

Дерматологічні прояви 'С' категорії ВІЛ-інфекції

Саркома Капоші (СК)

Судинна неоплазия, яку відкрив угорський дерматолог Моріц Капоші в 1872 р Етіологічним агентом є вірус саркоми Капоші (Kaposi sarcoma virus), або HHV8. У СК виділяють три клінічні форми: класична, ендемічна і епідемічна. Епідемічна СК, або СНІД-асоційована СК — це найбільш часта пухлина у ВІЛ-позитивних пацієнтів. Епідеміологічно її поширеність серед чоловіків-гомосексуалістів приблизно в 20 разів вище, ніж серед будь-якої іншої групи ризику ВІЛ-інфекції. Клінічно епідемічна СК характеризується фіолетовими плямисто-папульозний, пухлиноподібними утвореннями, які часто розташовуються на обличчі, на слизовій порожнини рота, а також на кінцівках і тулубі.

Герпетична інфекція у ВІЛ-позитивних пацієнтів

Характерні вторинна інфекція, хворобливі виразки, геморагічна, некротична висип. Висипання на шкірі можуть бути поліциклічної, зостеріформной природи з тенденцією поширюватися вшир, рецидивировать, мати виражену стійкість до лікування. Для системних ускладнень, які найчастіше зачіпають ЦНС, характерно тяжкий перебіг.

Гістоплазмоз

Системний мікоз, який викликають диморфні гриби Histoplasma capsulatum. Зараження відбувається через дихальні шляхи. У людини з нормальним імунітетом клінічні прояви, як правило, відсутні. Зменшення CD4 + лімфоцитів, викликане ВІЛ, визначає клінічну реактивацію і прояви гістоплазмозу, головним чином, з боку легенів і печінки. Дерматологічна маніфістація проявляється у вигляді диссеминированной папульозний висипки на тулубі, верхніх і нижніх кінцівках.

Криптококкоз

Системний мікоз, який викликають Cryptococcus neoformans. Зараження відбувається через дихальні шляхи, і найчастіше ураженими органами у пацієнтів з імуносупресією є легкі і ЦНС. Для дерматологічної картини у ВІЛ-позитивних пацієнтів характерні вузлові, пустульозні освіти на обличчі з тенденцією до виразки.

Лімфоми

Лімфоми лассіфіціруются як Ходжкінской і неходжкінські (НХЛ). При наявності СНІДу у пацієнтів може розвинутися лімфома Беркітта, примітивна церебральна лімфома і імунобластні лімфома. Лімфома Беркітта — агресивна НХЛ високого ступеня диференціювання, яка розвивається з В-лімфоцитів. Виділяють три форми лімфоми Беркітта: ендемічна, спорадична і асоційована з імунодефіцитом. Ендемічну форму захворювання у африканських дітей вперше описав британський хірург Денис Беркітта (Denis Parsons Burkitt), і вона в більшості випадків пов'язана з інфекцією, що викликається вірусом Епштейна — Барр. СНІД-асоційована лімфома Беркітта клінічно проявляється, як правило, наявністю абдомінальних симптомів і збільшеними лімфовузлами. Для цієї форми лімфоми не характерні первинні шкірні зміни, однак вдруге — ятрогенно або метастатичних — можуть розвинутися еритематозні або индуративного-нодозной утворений ™. У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією НХЛ розвивається вже при вираженій імунодепресії і найчастіше розташовується в шлунково-кишковому тракті, легенях і ЦНС, проте клінічно проявляється субфебрильною або фебрильною температурою. 

Дерматологічні прояви ВІЛ / СНІД, які не відображені в клінічній класифікації

Себорейний дерматит у ВІЛ-позитивних пацієнтів

Спостерігається практично в 10 разів частіше, ніж у ВІЛ-негативних. Дерматофитии при імунологічних відхиленнях були відомі ще до виявлення ВІЛ. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів інфекції, викликані дерматофітами, спостерігаються в середньому в 30% випадків, а тотальний оніхомікоз також може бути індикатором СНІД. 

Контагіозний молюск

Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів характерні гігантські молюски, а також їх атипова локалізація, наприклад, на обличчі. Контагіозний молюск — це часто зустрічається інфекція у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Вона спостерігається в 10-15% випадків.

Псоріаз

Хоча ВІЛ не впливає на частоту народження псоріазу, однак в результаті імунодепресії зростає питома вага тяжких та атипових форм — ексудативний псоріаз, ерітродерміческій псоріаз, псоріатичний артрит. 

Короста

Перебіг корости у ВІЛ-пацієнтів характеризується атипової локалізацією, наприклад, на обличчі, а також атиповими і важкими формами, такими як узелковая або крустозная короста (scabies nodosa або scabies crustosa), при яких в одному грамі лусочок може виявлятися від 100 до 1000 коростявих кліщів.

Сифіліс і ВІЛ

Поєднання сифілісу та ВІЛ в англомовній літературі описано як «dangerous duo». Сифілітичний шанкр і інші ерозійні висипання сприяють зараженню ВІЛ-інфекцією. У свою чергу, ВІЛ може стимулювати реактивацію латентного сифілісу, розвиток нейросифілісу, а також сприяти важкому перебігу інших форм сифілісу. На відміну від багатьох інших мікроорганізмів і лікарських препаратів, Treponema pallidum зберігає чутливість до пеніциліну незалежно від наявності ВІЛ та імунного статусу організму пацієнта. 

Крім вищезазначених, існує також безліч інших дерматовенерологічних проявів, які можуть виступати маркерами ВІЛ / СНІД: порушення пігментації, тріхомегалія і гіпертрихоз, еозинофільні гранульоми, демодикоз, хвороба Рейтера, папіломавірусна інфекція, гінгівіти, афти, вулканічні невуси і фіброми , стрімко прогресуючі і метастатичні пухлини шкіри і ін.

Діагностика ВІЛ-інфекції

1. Антитіла до ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

2. ВІЛ-антиген р24.

3. РНКВІЧ-ПЛР.

При первинній ВІЛ-інфекції, приблизно в перші 10 днів в крові визначається РНК ВІЛ. Приблизно на 14 день після інфікування в крові можна виявити ВІЛ-антиген р24. У свою чергу, коли в крові з'являються антитіла до ВІЛ, тобто приблизно на 22 день після інфікування, зміст РНК вірусу і ВІЛ-антигену р24 істотно знижується, ускладнюючи з виявлення.

Лікування ВІЛ-інфекції

Лікування ВІЛ / СНІД переслідує дві головні цілі: боротьба з ВІЛ і купірування вторинних проявів — інфекцій, запальних процесів, пухлин. У терапії Основними завданнями лікування ВІЛ / СНІД є:

— зменшення кількості вірусу ВІЛ,

— збільшення числа CD4 + Т-лімфоцитів і

— поліпшення загального самопочуття пацієнта. Результат противірусної терапії оцінюється за логарифмічною шкалою РНК ВІЛ (вірусне навантаження) і числа CD4 + Т-лімфоцитів в периферичної крові. В ідеалі необхідно

досягти такого результату, при якому кількість РНК ВІЛ в плазмі крові настільки мало, що не визначається, популяція CD4 + T-лімфоцитів відновлена, а клінічна симптоматика ВІЛ-інфекції зникла.

Лікування опортуністичних інфекцій та пухлин проводиться як за допомогою спеціальних засобів, так і за допомогою ВІЛ-антивірусної терапії. Першим лікарським препаратом, який був опробірован в лікуванні ВІЛ в 1985 р, був зидовудин. Він був синтезований в 1964 р і використовувався як протипухлинний онкологічний препарат.

ВААРТ (високоактивну антиретровірусну терапію) почали використовувати в 1995 р після появи інгібіторів протеаз. На сьогоднішній день, через 25 років після початку застосування зидовудину, існує як мінімум 25 препаратів для лікування ВІЛ, які розділені на 7 класів:

1. НІЗТ (нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази): зидовудин, диданозин, зальцитабін, ставудін , ламівудин, абакавір та емтрицитабін.

2. НтІОТ (нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази): тенофовір.

3. ННІЗТ (ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази): невірапін, делавірдин, ефавіренз і етравірин.

4. ІП (інгібітори протеази): саквінавір, ритонавір, індинавір, нелфінавір, ампренавір, лопінавір, атазанавір, фосампренавір, тіпранавір і дарунавір.

5. ІФ (інгібітори злиття): енфувіртід.

6. БКР (блокатори ко-рецепторів): маравірок.

7. ИГП (інгібітори прикріплення): ралтегравір.

Препарати для лікування ВІЛ-інфекції застосовуються в різних комбінаціях, що забезпечує синергічний ефект і дозволяє зменшити резистентність, яка є постійною і зростаючої проблемою в зв'язку з високою мутагенністю ВІЛ. Іншими важливими обмежують умовами для ВІЛ-терапії є неможливість взаємного застосування ВІЛ-препаратів, непереносимість, токсичність, побічні явища. Для пацієнтів, які починають лікуватися вперше, або для тих, які ніколи не отримували антиретровірусну терапію, рекомендовано починати лікування комбінаціями 1 ННІЗТ + 2 НІЗТ, або 1 ІП + 2 НІЗТ. Рекомендованими препаратами першого вибору є атазанавір, дарунавір, лопінавір / ритонавір і тенофовір / емтрицитабін. Новими і перспективними напрямками в лікуванні ВІЛ можуть стати імунологічна та біологічна терапія. В даний час в якості адьюванта до антивірусної терапії можна використовувати ІЛ-2, який збільшує число СБ4-лімфоцитів. Широко доступної комерційної вакцини проти ВІЛ ще не розроблено, проте ведуться численні клінічні дослідження. Початок лікування є одним з найважливіших аспектів в терапії ВІЛ. Значущим також залишається біодоступність анти-ВІЛ-препаратів і можливості її поліпшення, а також економічні умова, що лімітують терапію ВІЛ-інфекції.

Дерматологічні побічні ефекти, викликані анти-ВІЛ-препаратами.

У хворих з ВІЛ / СНІД регулярно спостерігаються побічні ефекти, викликані лікарськими засобами, як з-за постійного прийому препаратів, так і через вплив ВІЛ, що неодноразово збільшує ризик появи лікарської висипу. Ліподистрофія — одне з характерних дерматологічних ускладнень, викликане анти-ВІЛ-препаратами. Ставудин і зидовудин є основними препаратами, що провокують виникнення ВІЛ-липодистрофии.

Синдром Стівенса-Джонса і токсичний епідермальний некроліз (ТЕН) є небезпечними для життя дерматологічними ускладненнями, які викликані медикаментозним лікуванням ВІЛ. Невірапін, делавірдин, ефавіренц є найбільш частими тригерами зазначених станів.

ВСІС (запальний синдром відновлення імунної системи, immune reconstitutions inflammatory syndrome) — це парадоксальна реакція, викликана ВААРТ, в результаті якої на тлі поліпшення стану клітинного імунітету, відбувається реактивація гострих або латентних опортуністичних інфекцій і спостерігається погіршення клінічного стану. Механізми розвитку ВСІС до кінця не ясні. Це пов'язано не тільки зі збільшенням числа CD4 Т-лімфоцитів, але також і CD8 Т-лімфоцитів. В середньому, ВСІС розвивається у 10-20% пацієнтів протягом 1-4 місяців після початку ВААРТ. Найбільш часто внаслідок ВСІС активуються туберкульоз, herpes zoster, herpes simplex, криптококоз, ЦМВ

інфекція, гепатити В і С, патологічні зміни, викликані Mycobacterium avium, аутоімунні захворювання. У лікуванні ВСІС не розроблено конкретної лінії, але рекомендовано на час перервати противірусну терапію та призначити кортикостероїди.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть