Перелом кістки (fractura ossis) — це пошкодження кістки з порушенням її цілісності.
Більшість переломів виникає внаслідок дії механічної травмуючої сили (fractura ossis traumatica), що перевищує норму пружною реакції кістки. Значно рідше перелом виникає в результаті навантажень, створюваних масою кінцівки або тіла. Перелом вважається патологічним (fractura ossis pathologica), якщо він виник в області локалізації пухлини, кісти, запалення або іншого патологічного процесу. Переломи поділяють на закриті (без ушкодження шкірних покривів) і відкриті, при яких кісткові уламки контактують із зовнішнім середовищем через рановий канал. Відкриті переломи на відміну від закритих дуже небезпечні через імовірність розвитку в них інфекції. Первинно-відкриті переломи виникають безпосередньо під час травми в результаті поранення всіх тканин над місцем перелому тим травмуючим предметом, який послужив причиною виникнення перелому (гострим предметом, палицею і ін.). Вдруге-відкриті переломи виникають в результаті дії гострого кісткового уламка, що ушкоджує шкіру зсередини (під час транспортування хворого при неправильно виконаної іммобілізації або при її відсутності, під час лікування, коли над місцем перелому може виникнути некроз шкіри). Тому для запобігання виникнення вторинно відкритих переломів під час транспортування постраждалих з місця травмування в травмпункт і далі в стаціонар проводиться транспортна іммобілізація пошкоджених кінцівок і ділянок тіла.
Згідно анатомічної локалізації переломів довгих трубчастих кісток вони поділяються на епіфізарні (отростковие), метафізарний і діафізарні (переломи тіла кістки). При постановці діагнозу діафізарних переломів вказується їх локалізація: верхня, середня або нижня третина. Серед переломів кісток суглобів виділяють внутрісуглобні і позасуглобні переломи.
Залежно від сили, що діє на кістку, і еластичності кістки виникають повні (fractura completa ossis) і неповні переломи (fractura incompleta ossis). Щодо лінії перелому розрізняють поперечні, поздовжні, косі, гвинтоподібні або спіральні переломи. При наявності в зламаної кістки декількох уламків виділяють многообломочний перелом, двох ліній перелому — подвійний. В результаті прямого удару кістка ламається, найчастіше в поперечному напрямку, а при великій площі удару може виникнути многообломочний перелом. В результаті згинання довгих трубчастих кісток лінія перелому може бути як поперечної, так і косою. Коса лінія перелому спостерігається в тому випадку, якщо кінцівку в момент травми була фіксована або травмуючі сили діяли на неї в двох протилежних напрямках. Для перелому внаслідок скручування кістки характерна гвинтоподібна лінія. Коса лінія перелому часто спостерігається у спортсменів, особливо у ковзанярів, лижників і футболістів. Косий перелом виникає, якщо кінцівку наштовхується на перешкоду, а тіло за інерцією повертається навколо зафіксованої ноги.
Переломи з відривом кістки виникають внаслідок різкого сильного скорочення м'язів. При цьому м'яз в місці прикріплення її сухожиль до кістки відриває її шматок. Прикладом таких переломів можуть служити переломи поперечних відростків хребців, що виникають при загрозі падіння людини на спину і одночасної його спробі утриматися на ногах.
Надмірне здавлювання кістки уздовж її осі спричиняє виникнення компресійних переломів. Прикладом можуть служити переломи тіла хребця, що виникають внаслідок дуже сильного і швидкого згинання хребта.
епіфізарний переломи (переломи в області наросту (епіфіза) кістки) часто супроводжуються вивихом кінця суглоба — переломовивіхах. Це дуже ускладнює зіставлення кісткових уламків і їх фіксацію, так як лінія перелому часто проходить всередині суглоба. При цьому може порушуватися кровопостачання суглобового уламка внаслідок його відриву від живлять судин. Дуже важким ускладненням таких переломів є асептичний некроз, який може привести до повної втрати кінця суглоба.
Перебіг метафізарний переломів більш сприятливе, так як область епіфіза краще забезпечується кров'ю. Ці переломи часто є зчепленими або збитими, тому відновлення кістки після них відбувається краще. Проте збиті переломи важко діагностувати через відсутність в місці перелому патологічної рухливості і кісткової крепітації. Точно їх діагностувати можна лише за допомогою рентгенографії.
При діафізарних переломах нерідко відбувається значний зсув уламків, які можна зіставити лише шляхом їх вправляння (репозиції). Звичайні переломи — це, як правило, закриті, що не супроводжуються ускладненнями. Ускладнені переломи — це переломи, що супроводжуються пошкодженням інших важливих анатомічних ділянок, що межують з місцем перелому. До них відносяться всі відкриті переломи з ушкодженням судин, нервів і довколишніх органів (наприклад, перелом кісток тазу з розривом сечового міхура, перелом ребер з закритим пневмотораксом).
У дітей нерідко трапляються переломи по так званому типу 'зеленої гілочки': кістка ламається без пошкодження окістя (тобто відбувається неповний перелом), і неушкоджена окістя утримує уламок кістки від зсуву. Також у них часто походить переломи по лінії епіфізарного (росткового) хряща — епіфізеоліз. Епіфізеоліз є небезпечною травмою, так як вона може призвести до відставання зростання травмованої кістки. Якщо, крім відриву епіфіза, перелом охоплює кісткову тканину метафиза (при цьому лінія перелому часто має трикутну конфігурацію), то такий перелом носить назву остеоепіфізеоліз.
При переломі можливе зміщення кісток обумовлено: силою первинного дії механічного фактору — чим більше сила, тим більше зміщуються уламки, анталгіческой контракцією м'язів — захисною реакцією організму на біль, що викликає їх скорочення, т. е. відстань і напрямок зсуву залежать від місця прикріплення м'язів до центрального і периферичного уламків, масою периферичного сегмента. Отже, розрізняють такі види зміщення периферичного уламка: по ширині (dislocatio ad latus), по довжині (dislocatio ad longitudenum), по осі (dislocatio ad axin), по ротації (dislocation ad rotatio) і по периферії (dislocatio ad peripherium).
Серед факторів, що обумовлюють характер зміщення уламків, особливу роль відіграє тракция м'язів. Вона виникає у відповідь на сильний біль і викликає спастичний скорочення м'язів в травмованому сегменті. При цьому відбуваються характерні зміщення як периферичного, так і центрального уламків. Наприклад, при переломах в області верхньої третини діафіза стегнової кістки центральний уламок відходить назовні в результаті тракції сідничних м'язів і зміщується вперед з зовнішньої ротацією в результаті тракції клубово-поперекового м'яза, прикріпленою до малого рожна. Периферичний уламок відходить в результаті тракції приводних м'язів і під своєю масою зміщується назад.
Клінічна картина перелому. Клінічні прояви переломів діляться на місцеві і загальні. До місцевих належать: біль, деформація в місці перелому, порушення функції зламаної кістки, патологічна рухливість зламаної кінцівки або кістки, вкорочення кінцівки і кістковий хрускіт (крепітація).
Спільними проявами переломів є травматичний шок в результаті сильного болю і крововтрати , підвищення температури тіла внаслідок всмоктування продуктів розпаду травмованих тканин, іноді порушення функції нирок.
Вірогідними симптомами перелому є: 1) деформація в місці перелому внаслідок зсуву кісткових уламків, 2) крепітація, що виникає в результаті зсуву уламків під час пальпації, укладання хворого і накладення транспортної іммобілізації. Спеціально викликати крепитацию небезпечно, так як при цьому можна ще більше травмувати тканини, що може послужити причиною розвитку шоку або жирової емболії, 3) патологічна рухливість виражена слабо при переломах плоских кісток і явно виражена при переломах довгих трубчастих кісток, вона відсутня при збитих переломах, 4) анатомічне вкорочення кінцівки виникає в результаті зсуву уламків кістки по довжині і осі. Виявляється при порівняльному вимірі довжини здорової і травмованої кінцівки, 5) біль в місці перелому при осьової навантаженні, що виявляється при постукуванні по місцю перелому або при натисканні уздовж осі кінцівки.
Крім цих симптомів, перелом супроводжується порушенням функції кінцівки і збільшенням обсягу тканин в області перелому внаслідок утворення набряку і гематоми. Внутрісуглобні переломи супроводжуються гемартрозом. Найбільш ймовірні дані про перелом можна отримати після рентгенологічного дослідження місця перелому (зазвичай в двох проекціях), що дозволяє уточнити характер перелому, визначити ступінь пошкодження кістки, а також виявити неповні і збиті переломи, які звичайним клінічним обстеженням виявити неможливо.
Регенерація кісткової тканини. Кісткової тканини властива здатність досить повноцінно відновлювати свою анатомічну форму, гістологічну структуру і функцію. Відновлення цілісності кістки відбувається за рахунок проліферації клітин окістя, ендоста, недостатньо диференційованих плюрипотентних клітин кісткового мозку, а також за рахунок метаплазії околокостних тканин.
Слід зазначити, що кісткова мозоль складається з периостальною (зовнішньої) мозолі, що утворюється з клітин окістя, ендостальною (внутрішньої), що утворюється з кісткового мозку, інтермедіарной (проміжної), що утворюється з гаверсових каналів, і параоссальной, що утворюється з околокостной тканини.
Пошкодження тканин в області перелому служить причиною процесів, схожих з асептичним запаленням. Одночасно з розсмоктуванням відмерлих тканин і місцевої фагоцітной реакцією відбувається проліферація клітин, що виконують різні функції. Розвивається так звана первинна кісткова мозоль, яка визначається при рентгенологічному дослідженні через 20 днів після перелому.
Згодом відбувається перебудова первинного регенерату. У цей період відновлюється костномозговая порожнину, корковий шар, окістя, у знову утвореної кісткової тканини відкладаються мінерали. Кость знаходить нормальну структуру. Процес повного відновлення структури і функції кістки триває від декількох місяців до 2-3 років.
Виділяють два типи зрощення переломів: первинне і вторинне. Первинне зрощення відбувається переважно протягом короткого часу внаслідок первинного остеогенезу, при якому утворюється лише інтермедіарного мозоль. Первинне зрощення відбувається особливо швидко при збитих або компресійних переломах з мінімальним диастазом між уламками (50-100 мкм) і стабільною фіксацією.
Вторинна зрощення кісток відбувається внаслідок утворення периостальною і ендостальною мозолі, а також метаплазії гематоми і м'яких тканин. Причиною такого типу репарації є неповна фіксація уламків і їх недосконала репозиція. На рентгенограмі така мозоль має вигляд муфти з кісткової тканини навколо місця перелому. Термін зрощення кістки в цьому випадку значно подовжується.
Лікування. Першу допомогу постраждалим надають безпосередньо в тому місці, в якому стався нещасний випадок, причому ця допомога має вибірковий характер само- або взаємодопомоги, яка надається особами немедичною професії, оскільки медичних працівників може поблизу не виявитися. Перша допомога при переломах включає в себе зупинку кровотечі (якщо воно має місце), накладення асептичної пов'язки, транспортну іммобілізацію, при необхідності — непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легень (штучне дихання).
У лікувальних установах цілодобово працюють травматологічні пункти для надання допомоги постраждалим з травмами, зокрема з переломами.
Усім хворим з переломами або з підозрою на перелом обов'язково проводиться клініко-рентгенологічне обстеження.
Основні принципи лікування при переломах:
1. Знеболювання.
2. Ретельна репозиція (зіставлення) уламків, якої досягають за допомогою:
а) одномоментної ручної репозиції,
б) одномоментної апаратної репозиції,
в) поступової репозиції (скелетного витягування) .
Репозицію необхідно проводити своєчасно до розвитку набряку і початку рефлекторного скорочення м'язів. Кісткові уламки потрібно ретельно співставити, щоб виключити їх зміщення і роз'єднання. Успіх репозиції залежить від:
а) точності визначення характеру зміщення центрального і периферичного уламків, що досягається за допомогою ретельного лікарського і рентгенологічного обстеження хворого,
б) адекватності знеболювання,
в) забезпечення достатнього розслаблення м'язів, прикріплених до кісткових уламків,
г) точності зіставлення периферичного уламка з центральним,
д) при складних переломах — від злагодженості дій лікаря і його помічників при зіставленні уламків.
3. Повноцінна фіксація із застосуванням методів лікувальної іммобілізації — накладення гіпсових пов'язок і шин, постійного скелетного витягування, оперативних методів остеометаллосінтеза.
4. Відновлення статодинамічних функції зламаної кістки — необхідна умова, виконання якого забезпечує нормальну фізичну дієздатність хворого, що забезпечується лікувальною фізкультурою, санаторно-курортним лікуванням, вітамінотерапія та повноцінним харчуванням хворого.
5. Реабілітація — реадаптація людини в суспільстві за допомогою медичних і соціальних заходів.
Методи лікування переломів поділяються на консервативні (фіксаційні і екстензійного) і оперативні. Фіксаційний метод заснований на використанні гіпсових і полімерних пов'язок, які можуть бути лангетную, циркулярним, лангетную-циркулярним, закінчать, стулковими, мостовидними, корсетними і спеціальними. Для їх виготовлення використовуються стандартні гіпсові або пластикові бинти.
лангетную-циркулярна пов'язка відрізняється від лангетную тим, що закріплення лангети проводиться не марлевим, а гіпсовим бинтом. Це забезпечує високу міцність пов'язки і разом з тим знижує небезпеку порушення кровообігу.
закінчать пов'язка має вікно — отвір для лікування ран.
Стулчасті гіпсові пов'язки виготовляють з циркулярних пов'язок за допомогою розрізання останніх з обох сторін по всій довжині. Вони є знімними, що дозволяє здійснювати спостереження за зламаною кінцівкою і забезпечує доступ до неї для проведення масажу, фізіотерапевтичних процедур і т. П.
мостовидной пов'язка складається з двох гіпсових пов'язок, що накладаються вище і нижче суглоба, вони з'єднуються між собою металевими пластинами. Вона забезпечує необхідну лікувальну іммобілізацію і зручна при лікуванні суглобових переломів.
При виготовленні шинно-гіпсових пов'язок в гіпсову пов'язку вставляються картонні, дротові або дерев'яні шини.
Для забезпечення нерухомості хребта використовуються гіпсові корсети, що фіксують тулуб від голови до стегон.
Гіпсові і пластикові пов'язки накладаються на ортопедичних столах при функціонально зручному положенні кінцівки.
Занадто туга пов'язка може викликати порушення кровопостачання (ішемію) іммобілізованою кінцівки, розвиток некрозу шкіри і навіть повне її омертвіння. Тому, якщо після накладення хворим гіпсових пов'язок вони скаржаться на сильний біль, втрату чутливості в пальцях, набряк і оніміння пальців, якщо спостерігається посиніння і зниження температури кінцівки і відсутність на ній пульсу, слід негайно розрізати пов'язку і лікувати кінцівку від наслідків здавлювання. Після лікування знову накладають пов'язку і фіксують бинтом. Якщо гіпсова пов'язка накладена на кінцівку з набряком або гематомою, то через 7-14 днів вона слабшає. Щоб уникнути вторинного зміщення кісткових уламків, стару пов'язку необхідно замінити новою.
Зламана кінцівка повинна бути иммобилизована на термін, необхідний для зрощення перелому. Передчасне зняття гіпсової пов'язки може призвести до вторинного зміщення уламків, занадто тривала іммобілізація збільшує небезпеку розвитку обмежень рухів в суглобах і атрофії м'язів.
Позитивними властивостями гіпсових і пластикових пов'язок є те, що вони дають хворому можливість вести щодо активний спосіб життя . Наприклад, при накладенні хворому гіпсових пов'язок на ноги він може пересуватися за допомогою милиць. Важливо також те, що накладення гіпсових пов'язок не є оперативним методом і його можна застосовувати щодо хворих з протипоказаннями до операцій.
Негативними властивостями гіпсових пов'язок є небезпека розвитку ішемії кінцівки при наростанні набряку, неможливість виконання рухів в суміжних суглобах, що може призвести до розвитку контрактур, неможливість забезпечення повної стабільною нерухомості уламків, складність перев'язки хворих з відкритими переломами і можливість вторинного зміщення уламків після зникнення набряку.
До екстензійного методів відноситься витягування, за допомогою якого лікують переломи довгих трубчастих кісток, тазу і хребта.
Витягування буває скелетних або виконаним за допомогою липкого пластиру, клеола, манжети.
При скелетномувитягненні через кістку перпендикулярно пропускають спицю, що закріплюється в спеціальній скобі, до якої прикріпляється вантаж. Цей метод можна використовувати для розтягування м'язів і поступового зіставлення уламків. Пошкоджену кінцівку кладуть на спеціальну шину Беллера, Брауна, Кіршнера, ЦІТО або укладають хворого на спеціальне ліжко з рамою, що дозволяє прикласти зусилля витягування до дистальним відділам кінцівки. Найчастіше застосовується шина Беллера, вона складається з двох рам (горизонтальної та вертикальної), подстойніка і двох чотирикутних розпірок і роликів. При переломі стегнової кістки спицю пропускають через відростки стегна або горби великогомілкової кістки, при переломі гомілки — через п'яткову кістку, при переломі плеча — через ліктьовий відросток ліктьової кістки.
Даний метод має ряд переваг, таких як можливість поступового зіставлення уламків і утримання їх в правильному положенні, виключення ймовірності здавлювання кінцівки пов'язкою, виняток ймовірності порушення кровопостачання кінцівки, можливість збереження рухливості суміжних суглобів, виняток ймовірності атрофії м'язів, доступність всієї кінцівки для огляду, що полегшує виконання перев'язок і лікування відкритих переломів.
До недоліків скелетного витягування потрібно віднести неможливість забезпечити повну нерухомість уламків, а також тривалість вимушеного перебування хворого в ліжку, що іноді призводить до розвитку гіпостатіческой пневмонії і пролежнів. При використанні цього методу не можна транспортувати хворого. Можливо також розвиток запалення в місці введення спиці.
Витягування за допомогою липкого пластиру або клеола використовують при переломах у дітей, а також переломах верхньої кінцівки. Ця методика нашкірних, тому при її застосуванні для витягнення використовується невеликий вантаж.
Оперативні методи дозволяють здійснити репозицію, фіксацію і додаткову компресію або дистракцію уламків кістки. Остеометаллосінтез є хірургічне зіставлення кісткових уламків за допомогою різних металоконструкцій.
З оперативних методів лікування переломів виділяють наступні:
— накістковий остеометаллосінтез — зіставлення кісткових уламків за допомогою металевих пластин різних конструкцій, що прикріплюються до кістки з допомогою гвинтів. Цей метод дозволяє забезпечити стабільний функціональний остеосинтез, проводити ранні руху в суглобах, дозволяє уникнути додаткової зовнішньої іммобілізації, отже, запобігти розвитку контрактур в суглобах,
— інтрамедулярний остеометаллосінтез — введення в костномозговой канал металевого стержня. Цей метод прііменяется найчастіше при закритих переломах діафіза довгих трубчастих кісток з поперечної або косою лінією перелому,
— операції трансплантації кістки — пересадка кісткових тканин. Пересадка власної кісткової тканини хворого називається автопластікой, від іншого донора — аллопластике. Кісткові трансплантати можна використовувати як для заповнення дефекту тканин, так і для інтрамедулярного або екстрамедулярного остеосинтезу (останній в наш час використовується дуже рідко).
Позаосередковий дистракційно-компресійний остеометаллосінтез набув широкого застосування завдяки впровадженню в практику апаратів Ілізарова, Костюка та ін. останнім часом застосовуються апарати, що складаються з спиць і стрижнів і їх комбінацій. Основними відмінностями цього методу є можливість забезпечення репозиції, стабільної фіксації, компресії або дистракції кісткових уламків без введення металевих конструкцій в місце перелому. Це дозволяє успішно використовувати дані апарати при відкритих переломах, остеомієліті, многообломочних переломах, хибних суглобах, для подовження кістки.
Все методи остеометаллосінтеза поділяють на відкриті, при яких через операційну рану забезпечується доступ до кісткових уламків, а потім проводиться їх репозиція, і малоінвазивні, при яких репозиції і фіксації кісткових уламків досягають без оперативного втручання безпосередньо в області перелому.
Основні показання до оперативного лікування. Неможливість зіставлення кісткових уламків і їх фіксації за допомогою консервативних методів, неефективність консервативних методів лікування перелому, интерпозиция тканин, загроза пошкодження шкіри кістковим уламком, загроза пошкодження кістковим уламком внутрішніх органів, нервів і судин, утворення помилкового суглоба, неправильно зрощені переломи, відкриті переломи, при яких неможливо фіксувати уламки.
Протипоказання до оперативного лікування. Важкий загальний стан хворого, декомпенсовані хронічні і гострі процеси в різних органах і системах організму, запальні процеси в області оперативного втручання.
Протягом всього періоду лікування перелому головною метою лікаря повинно бути прагнення до максимального збереження функції кінцівки, що забезпечується застосуванням допоміжних методів лікування, таким як ЛФК, фізіотерапія і т. п.
Повноцінно користуватися кінцівкою хворий може лише після повного зрощення перелому.
Більшість переломів виникає внаслідок дії механічної травмуючої сили (fractura ossis traumatica), що перевищує норму пружною реакції кістки. Значно рідше перелом виникає в результаті навантажень, створюваних масою кінцівки або тіла. Перелом вважається патологічним (fractura ossis pathologica), якщо він виник в області локалізації пухлини, кісти, запалення або іншого патологічного процесу. Переломи поділяють на закриті (без ушкодження шкірних покривів) і відкриті, при яких кісткові уламки контактують із зовнішнім середовищем через рановий канал. Відкриті переломи на відміну від закритих дуже небезпечні через імовірність розвитку в них інфекції. Первинно-відкриті переломи виникають безпосередньо під час травми в результаті поранення всіх тканин над місцем перелому тим травмуючим предметом, який послужив причиною виникнення перелому (гострим предметом, палицею і ін.). Вдруге-відкриті переломи виникають в результаті дії гострого кісткового уламка, що ушкоджує шкіру зсередини (під час транспортування хворого при неправильно виконаної іммобілізації або при її відсутності, під час лікування, коли над місцем перелому може виникнути некроз шкіри). Тому для запобігання виникнення вторинно відкритих переломів під час транспортування постраждалих з місця травмування в травмпункт і далі в стаціонар проводиться транспортна іммобілізація пошкоджених кінцівок і ділянок тіла.
Згідно анатомічної локалізації переломів довгих трубчастих кісток вони поділяються на епіфізарні (отростковие), метафізарний і діафізарні (переломи тіла кістки). При постановці діагнозу діафізарних переломів вказується їх локалізація: верхня, середня або нижня третина. Серед переломів кісток суглобів виділяють внутрісуглобні і позасуглобні переломи.
Залежно від сили, що діє на кістку, і еластичності кістки виникають повні (fractura completa ossis) і неповні переломи (fractura incompleta ossis). Щодо лінії перелому розрізняють поперечні, поздовжні, косі, гвинтоподібні або спіральні переломи. При наявності в зламаної кістки декількох уламків виділяють многообломочний перелом, двох ліній перелому — подвійний. В результаті прямого удару кістка ламається, найчастіше в поперечному напрямку, а при великій площі удару може виникнути многообломочний перелом. В результаті згинання довгих трубчастих кісток лінія перелому може бути як поперечної, так і косою. Коса лінія перелому спостерігається в тому випадку, якщо кінцівку в момент травми була фіксована або травмуючі сили діяли на неї в двох протилежних напрямках. Для перелому внаслідок скручування кістки характерна гвинтоподібна лінія. Коса лінія перелому часто спостерігається у спортсменів, особливо у ковзанярів, лижників і футболістів. Косий перелом виникає, якщо кінцівку наштовхується на перешкоду, а тіло за інерцією повертається навколо зафіксованої ноги.
Переломи з відривом кістки виникають внаслідок різкого сильного скорочення м'язів. При цьому м'яз в місці прикріплення її сухожиль до кістки відриває її шматок. Прикладом таких переломів можуть служити переломи поперечних відростків хребців, що виникають при загрозі падіння людини на спину і одночасної його спробі утриматися на ногах.
Надмірне здавлювання кістки уздовж її осі спричиняє виникнення компресійних переломів. Прикладом можуть служити переломи тіла хребця, що виникають внаслідок дуже сильного і швидкого згинання хребта.
епіфізарний переломи (переломи в області наросту (епіфіза) кістки) часто супроводжуються вивихом кінця суглоба — переломовивіхах. Це дуже ускладнює зіставлення кісткових уламків і їх фіксацію, так як лінія перелому часто проходить всередині суглоба. При цьому може порушуватися кровопостачання суглобового уламка внаслідок його відриву від живлять судин. Дуже важким ускладненням таких переломів є асептичний некроз, який може привести до повної втрати кінця суглоба.
Перебіг метафізарний переломів більш сприятливе, так як область епіфіза краще забезпечується кров'ю. Ці переломи часто є зчепленими або збитими, тому відновлення кістки після них відбувається краще. Проте збиті переломи важко діагностувати через відсутність в місці перелому патологічної рухливості і кісткової крепітації. Точно їх діагностувати можна лише за допомогою рентгенографії.
При діафізарних переломах нерідко відбувається значний зсув уламків, які можна зіставити лише шляхом їх вправляння (репозиції). Звичайні переломи — це, як правило, закриті, що не супроводжуються ускладненнями. Ускладнені переломи — це переломи, що супроводжуються пошкодженням інших важливих анатомічних ділянок, що межують з місцем перелому. До них відносяться всі відкриті переломи з ушкодженням судин, нервів і довколишніх органів (наприклад, перелом кісток тазу з розривом сечового міхура, перелом ребер з закритим пневмотораксом).
У дітей нерідко трапляються переломи по так званому типу 'зеленої гілочки': кістка ламається без пошкодження окістя (тобто відбувається неповний перелом), і неушкоджена окістя утримує уламок кістки від зсуву. Також у них часто походить переломи по лінії епіфізарного (росткового) хряща — епіфізеоліз. Епіфізеоліз є небезпечною травмою, так як вона може призвести до відставання зростання травмованої кістки. Якщо, крім відриву епіфіза, перелом охоплює кісткову тканину метафиза (при цьому лінія перелому часто має трикутну конфігурацію), то такий перелом носить назву остеоепіфізеоліз.
При переломі можливе зміщення кісток обумовлено: силою первинного дії механічного фактору — чим більше сила, тим більше зміщуються уламки, анталгіческой контракцією м'язів — захисною реакцією організму на біль, що викликає їх скорочення, т. е. відстань і напрямок зсуву залежать від місця прикріплення м'язів до центрального і периферичного уламків, масою периферичного сегмента. Отже, розрізняють такі види зміщення периферичного уламка: по ширині (dislocatio ad latus), по довжині (dislocatio ad longitudenum), по осі (dislocatio ad axin), по ротації (dislocation ad rotatio) і по периферії (dislocatio ad peripherium).
Серед факторів, що обумовлюють характер зміщення уламків, особливу роль відіграє тракция м'язів. Вона виникає у відповідь на сильний біль і викликає спастичний скорочення м'язів в травмованому сегменті. При цьому відбуваються характерні зміщення як периферичного, так і центрального уламків. Наприклад, при переломах в області верхньої третини діафіза стегнової кістки центральний уламок відходить назовні в результаті тракції сідничних м'язів і зміщується вперед з зовнішньої ротацією в результаті тракції клубово-поперекового м'яза, прикріпленою до малого рожна. Периферичний уламок відходить в результаті тракції приводних м'язів і під своєю масою зміщується назад.
Клінічна картина перелому. Клінічні прояви переломів діляться на місцеві і загальні. До місцевих належать: біль, деформація в місці перелому, порушення функції зламаної кістки, патологічна рухливість зламаної кінцівки або кістки, вкорочення кінцівки і кістковий хрускіт (крепітація).
Спільними проявами переломів є травматичний шок в результаті сильного болю і крововтрати , підвищення температури тіла внаслідок всмоктування продуктів розпаду травмованих тканин, іноді порушення функції нирок.
Вірогідними симптомами перелому є: 1) деформація в місці перелому внаслідок зсуву кісткових уламків, 2) крепітація, що виникає в результаті зсуву уламків під час пальпації, укладання хворого і накладення транспортної іммобілізації. Спеціально викликати крепитацию небезпечно, так як при цьому можна ще більше травмувати тканини, що може послужити причиною розвитку шоку або жирової емболії, 3) патологічна рухливість виражена слабо при переломах плоских кісток і явно виражена при переломах довгих трубчастих кісток, вона відсутня при збитих переломах, 4) анатомічне вкорочення кінцівки виникає в результаті зсуву уламків кістки по довжині і осі. Виявляється при порівняльному вимірі довжини здорової і травмованої кінцівки, 5) біль в місці перелому при осьової навантаженні, що виявляється при постукуванні по місцю перелому або при натисканні уздовж осі кінцівки.
Крім цих симптомів, перелом супроводжується порушенням функції кінцівки і збільшенням обсягу тканин в області перелому внаслідок утворення набряку і гематоми. Внутрісуглобні переломи супроводжуються гемартрозом. Найбільш ймовірні дані про перелом можна отримати після рентгенологічного дослідження місця перелому (зазвичай в двох проекціях), що дозволяє уточнити характер перелому, визначити ступінь пошкодження кістки, а також виявити неповні і збиті переломи, які звичайним клінічним обстеженням виявити неможливо.
Регенерація кісткової тканини. Кісткової тканини властива здатність досить повноцінно відновлювати свою анатомічну форму, гістологічну структуру і функцію. Відновлення цілісності кістки відбувається за рахунок проліферації клітин окістя, ендоста, недостатньо диференційованих плюрипотентних клітин кісткового мозку, а також за рахунок метаплазії околокостних тканин.
Слід зазначити, що кісткова мозоль складається з периостальною (зовнішньої) мозолі, що утворюється з клітин окістя, ендостальною (внутрішньої), що утворюється з кісткового мозку, інтермедіарной (проміжної), що утворюється з гаверсових каналів, і параоссальной, що утворюється з околокостной тканини.
Пошкодження тканин в області перелому служить причиною процесів, схожих з асептичним запаленням. Одночасно з розсмоктуванням відмерлих тканин і місцевої фагоцітной реакцією відбувається проліферація клітин, що виконують різні функції. Розвивається так звана первинна кісткова мозоль, яка визначається при рентгенологічному дослідженні через 20 днів після перелому.
Згодом відбувається перебудова первинного регенерату. У цей період відновлюється костномозговая порожнину, корковий шар, окістя, у знову утвореної кісткової тканини відкладаються мінерали. Кость знаходить нормальну структуру. Процес повного відновлення структури і функції кістки триває від декількох місяців до 2-3 років.
Виділяють два типи зрощення переломів: первинне і вторинне. Первинне зрощення відбувається переважно протягом короткого часу внаслідок первинного остеогенезу, при якому утворюється лише інтермедіарного мозоль. Первинне зрощення відбувається особливо швидко при збитих або компресійних переломах з мінімальним диастазом між уламками (50-100 мкм) і стабільною фіксацією.
Вторинна зрощення кісток відбувається внаслідок утворення периостальною і ендостальною мозолі, а також метаплазії гематоми і м'яких тканин. Причиною такого типу репарації є неповна фіксація уламків і їх недосконала репозиція. На рентгенограмі така мозоль має вигляд муфти з кісткової тканини навколо місця перелому. Термін зрощення кістки в цьому випадку значно подовжується.
Лікування. Першу допомогу постраждалим надають безпосередньо в тому місці, в якому стався нещасний випадок, причому ця допомога має вибірковий характер само- або взаємодопомоги, яка надається особами немедичною професії, оскільки медичних працівників може поблизу не виявитися. Перша допомога при переломах включає в себе зупинку кровотечі (якщо воно має місце), накладення асептичної пов'язки, транспортну іммобілізацію, при необхідності — непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легень (штучне дихання).
У лікувальних установах цілодобово працюють травматологічні пункти для надання допомоги постраждалим з травмами, зокрема з переломами.
Усім хворим з переломами або з підозрою на перелом обов'язково проводиться клініко-рентгенологічне обстеження.
Основні принципи лікування при переломах:
1. Знеболювання.
2. Ретельна репозиція (зіставлення) уламків, якої досягають за допомогою:
а) одномоментної ручної репозиції,
б) одномоментної апаратної репозиції,
в) поступової репозиції (скелетного витягування) .
Репозицію необхідно проводити своєчасно до розвитку набряку і початку рефлекторного скорочення м'язів. Кісткові уламки потрібно ретельно співставити, щоб виключити їх зміщення і роз'єднання. Успіх репозиції залежить від:
а) точності визначення характеру зміщення центрального і периферичного уламків, що досягається за допомогою ретельного лікарського і рентгенологічного обстеження хворого,
б) адекватності знеболювання,
в) забезпечення достатнього розслаблення м'язів, прикріплених до кісткових уламків,
г) точності зіставлення периферичного уламка з центральним,
д) при складних переломах — від злагодженості дій лікаря і його помічників при зіставленні уламків.
3. Повноцінна фіксація із застосуванням методів лікувальної іммобілізації — накладення гіпсових пов'язок і шин, постійного скелетного витягування, оперативних методів остеометаллосінтеза.
4. Відновлення статодинамічних функції зламаної кістки — необхідна умова, виконання якого забезпечує нормальну фізичну дієздатність хворого, що забезпечується лікувальною фізкультурою, санаторно-курортним лікуванням, вітамінотерапія та повноцінним харчуванням хворого.
5. Реабілітація — реадаптація людини в суспільстві за допомогою медичних і соціальних заходів.
Методи лікування переломів поділяються на консервативні (фіксаційні і екстензійного) і оперативні. Фіксаційний метод заснований на використанні гіпсових і полімерних пов'язок, які можуть бути лангетную, циркулярним, лангетную-циркулярним, закінчать, стулковими, мостовидними, корсетними і спеціальними. Для їх виготовлення використовуються стандартні гіпсові або пластикові бинти.
лангетную-циркулярна пов'язка відрізняється від лангетную тим, що закріплення лангети проводиться не марлевим, а гіпсовим бинтом. Це забезпечує високу міцність пов'язки і разом з тим знижує небезпеку порушення кровообігу.
закінчать пов'язка має вікно — отвір для лікування ран.
Стулчасті гіпсові пов'язки виготовляють з циркулярних пов'язок за допомогою розрізання останніх з обох сторін по всій довжині. Вони є знімними, що дозволяє здійснювати спостереження за зламаною кінцівкою і забезпечує доступ до неї для проведення масажу, фізіотерапевтичних процедур і т. П.
мостовидной пов'язка складається з двох гіпсових пов'язок, що накладаються вище і нижче суглоба, вони з'єднуються між собою металевими пластинами. Вона забезпечує необхідну лікувальну іммобілізацію і зручна при лікуванні суглобових переломів.
При виготовленні шинно-гіпсових пов'язок в гіпсову пов'язку вставляються картонні, дротові або дерев'яні шини.
Для забезпечення нерухомості хребта використовуються гіпсові корсети, що фіксують тулуб від голови до стегон.
Гіпсові і пластикові пов'язки накладаються на ортопедичних столах при функціонально зручному положенні кінцівки.
Занадто туга пов'язка може викликати порушення кровопостачання (ішемію) іммобілізованою кінцівки, розвиток некрозу шкіри і навіть повне її омертвіння. Тому, якщо після накладення хворим гіпсових пов'язок вони скаржаться на сильний біль, втрату чутливості в пальцях, набряк і оніміння пальців, якщо спостерігається посиніння і зниження температури кінцівки і відсутність на ній пульсу, слід негайно розрізати пов'язку і лікувати кінцівку від наслідків здавлювання. Після лікування знову накладають пов'язку і фіксують бинтом. Якщо гіпсова пов'язка накладена на кінцівку з набряком або гематомою, то через 7-14 днів вона слабшає. Щоб уникнути вторинного зміщення кісткових уламків, стару пов'язку необхідно замінити новою.
Зламана кінцівка повинна бути иммобилизована на термін, необхідний для зрощення перелому. Передчасне зняття гіпсової пов'язки може призвести до вторинного зміщення уламків, занадто тривала іммобілізація збільшує небезпеку розвитку обмежень рухів в суглобах і атрофії м'язів.
Позитивними властивостями гіпсових і пластикових пов'язок є те, що вони дають хворому можливість вести щодо активний спосіб життя . Наприклад, при накладенні хворому гіпсових пов'язок на ноги він може пересуватися за допомогою милиць. Важливо також те, що накладення гіпсових пов'язок не є оперативним методом і його можна застосовувати щодо хворих з протипоказаннями до операцій.
Негативними властивостями гіпсових пов'язок є небезпека розвитку ішемії кінцівки при наростанні набряку, неможливість виконання рухів в суміжних суглобах, що може призвести до розвитку контрактур, неможливість забезпечення повної стабільною нерухомості уламків, складність перев'язки хворих з відкритими переломами і можливість вторинного зміщення уламків після зникнення набряку.
До екстензійного методів відноситься витягування, за допомогою якого лікують переломи довгих трубчастих кісток, тазу і хребта.
Витягування буває скелетних або виконаним за допомогою липкого пластиру, клеола, манжети.
При скелетномувитягненні через кістку перпендикулярно пропускають спицю, що закріплюється в спеціальній скобі, до якої прикріпляється вантаж. Цей метод можна використовувати для розтягування м'язів і поступового зіставлення уламків. Пошкоджену кінцівку кладуть на спеціальну шину Беллера, Брауна, Кіршнера, ЦІТО або укладають хворого на спеціальне ліжко з рамою, що дозволяє прикласти зусилля витягування до дистальним відділам кінцівки. Найчастіше застосовується шина Беллера, вона складається з двох рам (горизонтальної та вертикальної), подстойніка і двох чотирикутних розпірок і роликів. При переломі стегнової кістки спицю пропускають через відростки стегна або горби великогомілкової кістки, при переломі гомілки — через п'яткову кістку, при переломі плеча — через ліктьовий відросток ліктьової кістки.
Даний метод має ряд переваг, таких як можливість поступового зіставлення уламків і утримання їх в правильному положенні, виключення ймовірності здавлювання кінцівки пов'язкою, виняток ймовірності порушення кровопостачання кінцівки, можливість збереження рухливості суміжних суглобів, виняток ймовірності атрофії м'язів, доступність всієї кінцівки для огляду, що полегшує виконання перев'язок і лікування відкритих переломів.
До недоліків скелетного витягування потрібно віднести неможливість забезпечити повну нерухомість уламків, а також тривалість вимушеного перебування хворого в ліжку, що іноді призводить до розвитку гіпостатіческой пневмонії і пролежнів. При використанні цього методу не можна транспортувати хворого. Можливо також розвиток запалення в місці введення спиці.
Витягування за допомогою липкого пластиру або клеола використовують при переломах у дітей, а також переломах верхньої кінцівки. Ця методика нашкірних, тому при її застосуванні для витягнення використовується невеликий вантаж.
Оперативні методи дозволяють здійснити репозицію, фіксацію і додаткову компресію або дистракцію уламків кістки. Остеометаллосінтез є хірургічне зіставлення кісткових уламків за допомогою різних металоконструкцій.
З оперативних методів лікування переломів виділяють наступні:
— накістковий остеометаллосінтез — зіставлення кісткових уламків за допомогою металевих пластин різних конструкцій, що прикріплюються до кістки з допомогою гвинтів. Цей метод дозволяє забезпечити стабільний функціональний остеосинтез, проводити ранні руху в суглобах, дозволяє уникнути додаткової зовнішньої іммобілізації, отже, запобігти розвитку контрактур в суглобах,
— інтрамедулярний остеометаллосінтез — введення в костномозговой канал металевого стержня. Цей метод прііменяется найчастіше при закритих переломах діафіза довгих трубчастих кісток з поперечної або косою лінією перелому,
— операції трансплантації кістки — пересадка кісткових тканин. Пересадка власної кісткової тканини хворого називається автопластікой, від іншого донора — аллопластике. Кісткові трансплантати можна використовувати як для заповнення дефекту тканин, так і для інтрамедулярного або екстрамедулярного остеосинтезу (останній в наш час використовується дуже рідко).
Позаосередковий дистракційно-компресійний остеометаллосінтез набув широкого застосування завдяки впровадженню в практику апаратів Ілізарова, Костюка та ін. останнім часом застосовуються апарати, що складаються з спиць і стрижнів і їх комбінацій. Основними відмінностями цього методу є можливість забезпечення репозиції, стабільної фіксації, компресії або дистракції кісткових уламків без введення металевих конструкцій в місце перелому. Це дозволяє успішно використовувати дані апарати при відкритих переломах, остеомієліті, многообломочних переломах, хибних суглобах, для подовження кістки.
Все методи остеометаллосінтеза поділяють на відкриті, при яких через операційну рану забезпечується доступ до кісткових уламків, а потім проводиться їх репозиція, і малоінвазивні, при яких репозиції і фіксації кісткових уламків досягають без оперативного втручання безпосередньо в області перелому.
Основні показання до оперативного лікування. Неможливість зіставлення кісткових уламків і їх фіксації за допомогою консервативних методів, неефективність консервативних методів лікування перелому, интерпозиция тканин, загроза пошкодження шкіри кістковим уламком, загроза пошкодження кістковим уламком внутрішніх органів, нервів і судин, утворення помилкового суглоба, неправильно зрощені переломи, відкриті переломи, при яких неможливо фіксувати уламки.
Протипоказання до оперативного лікування. Важкий загальний стан хворого, декомпенсовані хронічні і гострі процеси в різних органах і системах організму, запальні процеси в області оперативного втручання.
Протягом всього періоду лікування перелому головною метою лікаря повинно бути прагнення до максимального збереження функції кінцівки, що забезпечується застосуванням допоміжних методів лікування, таким як ЛФК, фізіотерапія і т. п.
Повноцінно користуватися кінцівкою хворий може лише після повного зрощення перелому.