Хірургія

опіки

Опіки (combustiones) — група важких ушкоджень організму, викликаних дією на поверхню тіла термічних, хімічних і термохімічних, електричних, променевих і світлових чинників.

Важкість опіку визначається його площею, глибиною ушкодження шкіри і прилеглих тканин, наявністю опіків дихальних шляхів, а також віком потерпілого. Чим більше площа і глибина пошкоджених тканин, що глибші опіки дихальних шляхів, тим важчий перебіг опікової хвороби. 

Класифікація опіків за етіологічним факторам

Термічні опіки виникають в результаті дії на тканини високої температури полум'я, рідин, розжарених предметів, нагрітих до високої температури парів і газів.

Найбільш частою причиною виникнення термічних опіків є дія рідини, нагрітої до високої температури (окропу, гарячого масла та ін.). Глибина і площа ураження залежать від температури рідини, площі її контакту з шкірним покривом і її експозиції.

Хімічні опіки виникають в результаті дії на шкіру і слизові оболонки хімічно активних речовин (кислот, лугів, деяких солей, білого фосфору, галогенів, лужних і лужноземельних металів, соків деяких отруйних рослин і пр.).

Глибина і площа ураження при хімічних опіках залежать від площі контакту агресивного хімічної речовини з шкірним покривом, його хімічного складу, концентрації і експозиції.

Залежно від хімічної природи пошкоджуючого агента слід виділити опіки:

• речовинами, що викликають коагуляційний некроз (кислотами),

• речовинами, що викликають колікваційного некроз (лугами, лужними і лужноземельними металами),

• термохімічні опіки, викликані дією агресивних речовин, екзотермічно реагують на компоненти шкіри і слизові оболонки під дією високої температури. 

Перша і невідкладна допомога при хімічних пошкодженнях шкіри полягає в:

• швидкому видаленні хімічних речовин з поверхні шкіри. Найбільший ефект при цьому надає промивання шкіри проточною водою протягом тривалого часу (декількох годин),

• хімічної нейтралізації агресивних речовин. Хімічна нейтралізація агресивних речовин проводиться після їх видалення з поверхні шкіри. При опіках кислотами використовуються слабкі розчини лугів (4% розчин бікарбонату натрію (питної соди). При опіках лугами застосовується 3-4% розчини слабких кислот (оцтової, лимонної). При опіках вапном використовується 20% розчин цукру. При опіках солями (азотнокислим сріблом, мідним купоросом, хлористим цинком, хлорати і перхлоратами) використовується 2-5% розчин бікарбонату натрію.

Електричні опіки виникають в результаті дії електричного струму або полум'я електричної дуги на шкіру і підшкірні тканини. Вони поділяються на дві групи: термоелектричні, коли струм через тіло потерпілого не проходить (опіки електричною дугою), і електротермічні, при яких тканини людини служать провідником струму. Електротермических опіки бувають низьковольтними (при напрузі 110-220 В), промисловими (380 В) і високовольтними (більше 1000 В) і сверхвисоковольтнимі (десятки і сотні тисяч кіловольт).

Електричні опіки завжди глибокі. По вхідних і виходять мітках можна визначити напрямок струму. Найбільш небезпечним для життя є напрямок через область серця і голову. Широту і тяжкість ураження електричним струмом залежать від його напруги, сили, експозиції і середовища, в якій потерпілий контактував з джерелом струму.

Механізми шкідливої ​​дії електричного струму

Біологічна дія струму. В результаті дії струму відбувається роздратування неісчерченних (гладких) і скелетних м'язів, ендокринної та нервової систем, внутрішніх органів. Відбувається тонічне скорочення діафрагми і судоми голосових зв'язок, що призводять до порушення зовнішнього дихання. Розвивається фібриляція шлуночків серця. Відбувається спазм м'язових артерій, що викликає різке підвищення артеріального тиску. Органи внутрішньої секреції на дію електричного струму відповідають викидом гормонів (насамперед катехоламінів). Порушується функція нервових рецепторів і нервових провідників.

Електрохімічне дію струму. Постійний електричний струм викликає переміщення разноименно заряджених іонів до відповідних полюсів, в результаті чого поблизу анода розвивається коагуляційний некроз тканин, а поблизу катода — колікваційного.

Змінний електричний струм викликає коагуляцію колоїдів, денатурацію білків і розпад металлсодержащих ферментів (гемоглобіну, цитохрому та ін.). В результаті дії змінного ГЗК відбувається порушення трансмембранного іонного обміну, що призводить до розладу функцій і загибелі клітин (в першу чергу нервових).

Теплова дія струму. Кількість тепла, що виділяється в результаті ураження електричним струмом, прямо пропорційно силі струму, електричного опору тканин і тривалості їх контакту з джерел струму. Тому найбільша кількість тепла виділяється в тканинах з високим електричним опором, перш за все в шкірі, на якій виникають опіки аж до її обвуглювання.

Механічне дію струму. В результаті дії струму високої напруги на тканини організму миттєво виділяється величезна кількість тепла, що призводить до миттєвого нагрівання тканин, скипанню і випаровуванню їх рідких компонентів, викликає вибухоподібний ефект і може привести до розшарування і розриву тканин або навіть відриву кінцівки.

Неспецифічна дія струму. Обумовлено виділенням інших видів енергії (світловий, тепловий, механічної), що призводить до термічних опіків, уражень органів зору, слуху, вивихів, переломів, розривів тканин.

Наприклад, при потужному електричному розряді (блискавка, спалах електричної дуги ) виникає яскравий спалах, теплова та ударна хвиля.

Поразка тканин організму атмосферним розрядом електричного струму (ударом блискавки)

Блискавка — це потужний атмосферний розряд електричного струму, що виникає внаслідок різниці потенціалів між несучими потужний електричний заряд хмарами і слабо зарядженої поверхнею землі, при якому напруга струму досягає мільйона вольт, сила струму — сотні тисяч ампер, а тривалість розряду складає долі секунди.

Основні вражаючі фактори блискавки: 1) електричний струм високої напруги, 2) ударна хвиля, 3) потужний світловий імпульс, 4) потужна ударна звукова хвиля (грім).

Поразка блискавкою умовно поділяють на первинне (безпосереднє ураження людини блискавкою) і вторинне (через що працюють електричні пристрої та радіоапаратуру).

Перша і невідкладна допомога постраждалим від електроструму

1. Усунути дію електричного струму шляхом відключення його джерела або переривання контакту джерела струму з тілом потерпілого.

2. Провести потерпілому штучне дихання і непрямий масаж серця.

3. Провести потерпілому інфузійну терапію.

4. За свідченнями: провести потерпілому електричну дефібриляцію серця, інтубаціютрахеї або трахеостомию.

Світло опіки виникають в результаті дії потужного потоку світлового випромінювання на відкриті ділянки шкіри під час наземного, надводного або повітряного ядерного вибуху або при застосуванні лазерної зброї. Світлові опіки виникають на відкритих ділянках тіла, звернених у бік спалаху. Світлова спалах може пошкодити зір і запалити горючі матеріали і одяг, що в свою чергу призводить до виникнення великих опіків полум'ям.

Променеві опіки виникають в результаті однокомпонентного або сумарного дії високих доз проникаючої радіації ( альфа-, бета-, гамма-променів і нейтронів) на шкіру і слизову оболонку очей.

Найбільш сильні опіки викликає альфа- і бета-випромінювання. Гамма-випромінювання і потік нейтронів в силу їх високу проникаючу здатність викликає переважно НЕ опіки, а більш глибокі біохімічні розлади функції органів і систем організму.

Класифікація опіків за глибиною пошкодження тканин

на території колишнього Радянського Союзу користуються класифікацією опіків, прийнятої на XXVII з'їзді хірургів у 1960 році.

I ступінь — роздратування і пошкодження ороговілої епідермісу (надкожіци). Симптомами опіків цього ступеня є біль, гіперемія шкіри і набряк м'яких тканин.

II ступінь — пошкодження епідермісу до сосочкового шару. На шкірі утворюються пухирі, наповнені серозної рідиною бурштинового кольору.

IIIA ступінь — пошкодження дерми до придатків шкіри (потових, сальних залоз, волосяних фолікулів і їх каналів). Як правило, шкіра втрачає шар епідермісу, або він покриває рану у вигляді легко видаляються клаптів. Больова чутливість знижена. Надалі протягом 3-5 діб на ранах формується тонкий некротичний струп, при сухому некрозі нагадує пергаментний папір, а при вологому — сіру вологу фібринових плівку.

ІІІБ ступінь — тотальний некроз шкіри до підшкірної жирової клітковини. У рані візуально виявляється підшкірна жирова клітковина.

IV ступінь — некроз шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції, м'язів і кісток. Візуально в рані виявляються глибокі структури — м'язи, сухожилля і кістки.

За особливостями лікування і епітелізації опікових ран виділяють поверхневі і глибокі опіки. Поверхневими є опіки I-II-IIIA ступеня, оскільки вони здатні загоюватися самостійно за допомогою епітелізації з придатків шкіри і їх проток (каналів).

Опіки ІІІБ — IV ступеня вважаються глибокими, і загоєння їх можна досягти лише шляхом пересадки полнослойних шкірно-жирових трансплантатів на живильному ніжці або вільних розщеплених аутодермотрансплантатов (суцільних або сітчастих) на гранулюючих рани.

Серед новітніх класифікацій глибини термічних уражень заслуговує на увагу класифікація Е.Я. Фісталя і співавторів, прийнята на XX з'їзді хірургів України в 2002 р

I ступінь — епідермальний опік (відповідає I-II ступенів опіку).

II ступінь — дермальний поверхневий опік (відповідає IIIA ступеня ).

III ступінь — дермальний глибокий опік (відповідає ШБ ступеня).

IV ступінь — субфасциальную опік (відповідає IV ступеня).

Принципова відмінність цієї класифікації від загальноприйнятої полягає в

логічної трактуванні будови шкіри, її дериватів і підшкірної жирової клітковини як єдиного анатомічного освіти.

Визначення площі та глибини опіків

Визначення площі опіків. Правильне визначення площі і глибини опіків є важливою умовою для призначення адекватного лікування. Площа опікового ураження — це співвідношення площі опікової поверхні до загальної площі тіла, виражене у відсотках. Залежно від зростання і будови тіла потерпілого загальна площа поверхні тіла дорослої людини коливається від 16 500 до 19 ТОВ см2 (Б.Н. Постніков, 1957). Найчастіше в практичній діяльності використовуються такі методи визначення площі опікової поверхні.

Правило 'дев'яток' (Е. Уоллес, 1951). За цим правилом площа окремих ділянок тіла становить 9%: голови і шиї — 9%, верхньої кінцівки — 9%, передньої поверхні тулуба — 9×2 = 18%, задньої поверхні тулуба — 9×2 = 18%, стегно — 9%, гомілки і стопи — 9%, промежини — 1%.

Метод Вілявіна. Розрахунок опікової площі проводиться шляхом викреслювання на штампах (Скіць) силуетів зменшеного в 10 разів людського тіла середнього зросту (170 см), нанесеного на квадратну сітку, сторона кожного осередку квадрата якої становить 5 мм, площа — 25 мм 2. Кількість квадратних міліметрів на штампі відповідає кількості квадратних сантиметрів поверхні шкіри дорослої людини. Сума квадратів сітки на ділянках опіків дає загальну площу опікової рани в квадратних сантиметрах. Користуючись таблицею, вираховують площа опіку у відсотках.

Метод Долініна. В.А. Долинин (1983) для вимірювання площі опіку запропонував гумовий штамп, на якому зображені силуети передньої і задньої поверхні тіла людини, розділені на 100 ділянок. Передня поверхня має 51, а задня — 49 рівних ділянок, кожен з яких відповідає 1% поверхні тіла. Площа опіку позначається замальовкою відповідних ділянок, після чого проводиться її підрахунок.

Метод 'долоні'. Цей метод заснований на тому припущенні, що площа долоні потерпілого становить приблизно 1% площі його тіла.

При обмежених опіках, особливо розташованих на різних ділянках тіла, можна визначити кількість умовно спроектованих на рану 'долонь' потерпілого, що покривають поверхню опіку.

Метод Постникова. Поверхность опіку накривається стерильною прозорою плівкою, і опік обводиться по контуру діамантовим зеленим. Площа опіку обчислюється за допомогою міліметрового паперу. Цей метод найбільш точний, однак він вимагає значних витрат часу, що в деяких випадках неприпустимо, оскільки тяжелообожженних потрібне термінове проведення реанімаційних заходів.

Метод Ленда і Броудер. Цей метод застосовується для визначення по стандартним таблицями площі опіку у дітей відповідно до вікових співвідношенням площі деяких частин їх тіла. Так, у дітей до року площа голови і шиї складає 21% поверхні тіла, в той час як площа передньої поверхні тулуба — 16%, задньої поверхні тулуба — 16%, стегна — 5,5%, гомілки і стопи — 8,5% , промежини — 1%. При досягненні дорослого віку площа голови і шиї зменшується до 9%, а площа передньої поверхні тулуба збільшується до 18%, задньої поверхні тулуба — до 18%, стегна — до 9%, гомілки, стопи — до 9%, промежини — 1%.

Широке практичне застосування отримав метод визначення площі опіку у дітей по Воллесу.

Визначення глибини опіків. Діагностика глибини опіків здійснюється клінічними методами і базується на даних анамнезу, огляду опікової рани і використанні деяких діагностичних проб. 

Клінічна картина опіків різного ступеня

Ступінь опіку Перебіг ранового процесу:

I ступінь опіку

У перші години після опіку: Гіперемія і набряк шкіри, що супроводжуються сильним болем

Перебіг ранового процесу: Гіперемія і набряк зникають через 2-3 дня, поверхневий шар епідермісу слущивается, загоєння відбувається до кінця 1-го тижні

II ступінь опіку

У перші години після опіку: Гіперемія і набряк шкіри, що супроводжуються відшаруванням епідермісу і пухирів, заповнених прозороюрідиною. Сильний біль в перші 2-3 діб

Перебіг ранового процесу: Запальні явища, що супроводжуються виділенням ексудату, стають менш вираженими, починається епітелізація опікової поверхні. Повне загоєння відбувається на 10-14-ту добу. Рубці на місці опіку не залишаються, проте почервоніння і пігментація можуть зберігатися протягом декількох тижнів

III А ступінь опіку

У перші години після опіку: Епідерміс відсутня, м'які покривні тканини розпухлі, напружені, їх поверхня має білуватий відтінок або покрита сухим струпом. Судинний малюнок відсутній. Больова і тактильна чутливість знижені

Перебіг ранового процесу: Має місце нагноєння опікової поверхні. Очищення рани триває 2-3 тижнів., Воно відбувається за рахунок крайової та островковой епітелізації (зі збереженням дериватів шкіри), часто з утворенням стійкої пігментації або гіпертрофічних і келоїдних рубців

III В ступінь опіку

У перші години після опіку: Некроз шкірних покривів, які на вигляд щільні, сухі, наявність на них буро-коричневого струпа, в товщі якого проглядаються малюнки тромбірованних вен різної інтенсивності. Струп не збирається в складку, спаяний з прилеглими до нього тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутні

Перебіг ранового процесу: Гнійно-демаркаційне запалення триває 2-3 тижнів., Після чого рана поступово очищається від відмерлих тканин і на 3-4-й тиждень заповнюється грануляціями, придатними для виконання аутодермопластики

IV ступінь опіку

У перші години після опіку: Некроз шкіри і прилеглих до неї тканин, струп на ній щільний і товстий, іноді чорного кольору з ознаками обвуглювання Перебіг ранового процесу: відмерлі тканини відторгаються повільно, особливо при ураженні сухожиль, кісток і суглобів. Часто виникають гнійні ускладнення

Під час бесіди з хворим або супроводжуючими його особами слід встановити причину і обставини травми — характер травмуючого агента, його температуру, час дії, а також термін і обсяг першої допомоги, наданої потерпілому. Поверхневі опіки найчастіше виникають при ураженні окропом, парою або гарячим маслом, глибокі — в результаті дії полум'я, електроструму, кислот і лугів.

Клінічно можливим наслідком глибокого опіку є тромбування вени під некротическим струпом, відсутність больової чутливості в місці опіку, яка визначається за допомогою численних уколів голкою різних ділянок опіку (голкова проба), дотиків до рани марлевим тампоном, змоченим спиртом (спиртова проба), ефіром (холодова проба) або виривання окремих волосків (волосяна проба). Використовуючи ці методи, в більшості випадків можна вже в ранні терміни встановити наявність або відсутність глибоких опіків.

Диференціальну діагностику між поверхневими і глибокими опіками можна проводити, вимірюючи температуру шкіри за допомогою тепловізора або контактного термометра (температурний метод). Як правило, температура шкіри над глибокими опіками на 1,5-2,5 ° С нижча за температуру шкіри над поверхневими опіками.

Проте в даний час все ще не існує методу, який дозволив би в ранні терміни після травми достовірно діагностувати глибину опіку на всій поверхні рани одночасно. 

Формулювання діагнозу при опіках

Правильне формулювання діагнозу вимагає наступній послідовності:

— на першому місці — слово 'опік',

— на другому — етіологічний фактор — полум'ям, окропом, парою, кислотою, лугом і ін.,

— на третьому — глибина поразки римськими цифрами,

— на четвертому — площа загального і глибокого ураження у відсотках, при цьому площа глибокого опіку відзначається в дужках,

— на п'ятому місці перераховуються уражені ділянки тіла,

— далі фіксуються супутні опіків шкіри поразки, викликані з дією травмуючого агента (опіки верхніх дихальних шляхів, термохимические ураження дихальних шляхів, отруєння чадним газом або іншими продуктами горіння, загальний перегрів),

— при поширених ураженнях відзначається наявністьопікового шоку і ступінь його тяжкості (або інший наслідок опіку),

— вказується індекс тяжкості ураження,

— перераховуються ускладнення,

— перераховуються супутні травми і захворювання.

Прогнозування тяжкості та наслідків опіків

Прогноз тяжкості та наслідків опікової травми є другим важливим моментом після постановки діагнозу.

Наслідки опіків: повне одужання і повне відновлення функції пошкодженої ділянки, загоєння опікової рани з частковою або повною втратою працездатності, смерть обпаленої.

Прийнято розглядати наслідки опіку як стан здоров'я хворого на момент виписки з лікувального закладу. Наслідки діляться на клінічні та експертні. Основними клінічними наслідками опікової хвороби є одужання або смерть.

Прогноз наслідків опікової хвороби у дорослих орієнтовно можна визначити за правилом "сотні": вік хворого + загальна площа опіків у відсотках: до 60% — прогноз сприятливий, 61-80 % — прогноз відносно сприятливий, 81-90% — прогноз сумнівний, 91% і більше — прогноз несприятливий.

Більш точним показником, що дозволяє прогнозувати перебіг опікової хвороби, є індекс Франка. При його обчисленні враховується не тільки площа опіку, але і його глибина. Обчислення індексу Франка засновано на тому, що при однакових за площею опіках стан хворого при глибокому опіку в три рази важче, ніж при поверхневому. Звідси 1% поверхневого опіку становить 1 одиницю тяжкості опіку, а 1% глибокого опіку — 3 одиниці тяжкості опіку. Сума показників поверхневого і глибокого опіків складає індекс Франка. 

Новини по темі:

Черговий прорив в області створення штучних органів і протезування зробили вчені. На цей раз їх творінням виявилася справжня шкіра, що володіє навіть здатністю відчувати. Вчені вважають, що дана розробка дозволить людям, які використовують протези, отримати більш повну картину світу і відчувати його прояви навіть при


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть