Захворювання печінки і жовчних шляхів нерідко ускладнюються нервово-психічні розлади. Клінічні прояви останніх визначаються формою, вагою і тривалістю основного захворювання — холециститу, жовчнокам'яної хвороби, холангіту, холецістопанкреатіта, цирозу печінки. Виділяють наступні синдроми: неврастенічний, іпохондричний, гострої і хронічної енцефалопатії, полірадикулоневритична і плексалгіческій.
Патогенез уражень нервової системи при патології печінки та жовчних шляхів обумовлений порушеннями дезінтоксикаційної функції печінки і різних видів обміну — білкового, ліпідного, вуглеводного, водно-електролітного, вітамінного. Патологія печінки негативно впливає на функцію інших органів, зокрема селезінки, підшлункової залози і нирок. Останнє підтверджується частим розвитком гепатоліенального або гепаторенального синдромів (збільшення селезінки, олігурія аж до анурії, азотемія і т. Д.). Слід мати на увазі, що захворювання печінки може бути першим проявом гепатоцеребральной дистрофії.
Розвиток найважчого синдрому нервово-психічних порушень — портальної енцефалопатії та Енцефаломіелопатія залежить від перебігу цирозу печінки. При швидкому наростанні труднощів в струмі крові з ворітної вени через печінку небезпека появи симптомів енцефалопатії велика, ніж у випадках повільного наростання процесу. В останньому випадку нервова система має більше можливості адаптуватися до збільшення кількості аміаку в крові. Швидке наростання труднощів циркуляції портальної крові через печінку тягне за собою прискорений розвиток колатеральних шляхів для струму крові з ворітної вени в порожнисті вени (через припупкову вену, вени шлунка, стравоходу і т. Д.), Що сприяє надходженню в мозок крові, яка не піддалася дезінтоксикації і багата аміаком, зрушення кислотно-лужної рівноваги в бік алкалозу. Чим більше у вмісті кишечника білків, тим більше утворюється аміаку. Цим пояснюється та обставина, що при кровотечах з варикозних розширених вен стравоходу, коли в кишечнику виявляється значна кількість білків крові, особливо часто розвивається синдром гострої портальної енцефалопатії.
Поразка нервової системи при патології печінки і жовчовивідних шляхів, що не супроводжується портальною гіпертензією, має в основі порушення обміну і дезінтоксикаційної функції печінки. У крові змінюється зміст альбумінів — глобулінів і амінокислот, підвищується рівень залишкового азоту, а при механічних і паренхіматозних желтухах білірубіну і жовчних кислот. Порушення освіти фібриногену, протромбіну і розлади вітамінного обміну, зокрема вітамінів С і К, викликають зміни коагулирующих властивостей крові і розвиток геморагічного синдрому.
Кислотно-основна рівновага зсувається в бік ацидозу, зменшується лужний резерв крові. Расстрачівается водно-сольовий обмін і протягом усіх окисно-відновних процесів в нервовій системі. При жовтяниці токсичну дію надає накопичення в крові білірубіну і жовчних кислот. Все це тягне за собою поступовий розвиток патоморфологічних змін в головному мозку та інших відділах нервової системи.
У патогенезі деяких неврологічних синдромів — вестибулярних і цефалгічного пароксизмів, плексалгіческого синдрому має значення патологічна імпульсація з хворого органу і явища реперкуссіі, т. е. нервнорефлекторние порушення. Вони особливо часто спостерігаються при жовчнокам'яній хворобі. Нерідко розвивається неврастенічний синдром, який може протікати в уже згадуваних вище двох варіантах — гіперстенічна і гіпостеніческого. Можливо також розвиток іпохондричного і сенестопатически-іпохондричного синдромів, які характеризуються вразливістю, надмірної сором'язливістю, наявністю тривожно-недовірливих рис у характері. У частині таких хворих виражено почуття власної неповноцінності, інші висловлюють постійне побоювання за своє здоров'я, переконані в наявності у них важкого «невиліковного» захворювання. Настрій похмуре. Відзначаються підвищена вимогливість до медичного персоналу, прагнення до обстежень та лікувальних процедур.
Деякі хворі, які страждають механічною або паренхиматозной жовтяницею, відчувають сильний свербіж і відчуття печіння в будь-якій частині тіла, відчуття проходження електричного струму і вогненних хвиль по тілу, «вібрацію в хребті» і ін.
Серед різноманітних нервово-психічних розладів, що ускладнюють гострі або хронічні хвороби печінки, синдром енцефалопатії — один з найбільш частих. Клінічні прояви енцефалопатії дуже різноманітні: загальномозкові, оболонкові і вестибулярні симптоми, парези, судомні напади, гіперкінези (типу пурхає тремору і ін.).
Енцефаломіелопатія розвивається переважно у хворих з портальною гіпертензією (асцит, спленомегалня і т. Д .), обумовленої вихідної стадією цирозу печінки. Поразка спинного мозку проявляється швидкою стомлюваністю або слабкістю в ногах, болями, парестезіями, підвищенням сухожильних рефлексів або їх випаданням, патологічними рефлексами, провідниковими і сегментарними порушеннями чутливості, розладом функції тазових органів. Дослідження спинномозкової рідини виявляє підвищення тиску (до 350 мл вод. Ст.), Зменшення кількості білка при нормальному цитоз.
Іноді при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів мають місце різні вісцеральні розлади — гепатохолецістокардіальний, гепаторенальний і гепатосоляралгіческій синдроми. Найчастіше спостерігаються кардіалгії, що імітують первинну стенокардію. Разом з тим у хворих більш похилого віку, які страждають на атеросклероз з коронарною недостатністю, патологія печінки і жовчовивідних шляхів може бути джерелом рефлекторного спазму вінцевих судин і провокувати розвиток нападів стенокардії.
Для полирадикулоневрита (множинного невриту), пов'язаного з патологією печінки, на початку захворювання типово обмежений поразка одного — двох нервів або їх гілок, і тільки через кілька тижнів або місяців процес поширювався на інші нерви та поступово захоплює все кінцівки — виникає класичний полиневритический синдром. Залежно від клінічних проявів розрізняють чутливу і змішану форми хвороби. Найбільш часто зустрічається чутлива форма. У розгорнутій фазі хвороби відзначаються болі, парестезії, розлад всіх видів чутливості в дистальних відділах, похолодання кистей і стоп, гіперкератоз, гіпергідроз, зміна забарвлення шкіри, атрофії. Ступінь рухових розладів буває різною — від легкої слабкості до глибоких парезів. На руках спостерігається переважно ураження променевого, на ногах — малоберцового нервів.
Лікування при нервово-психічних розладах у хворих з патологією печінки і жовчних шляхів в першу чергу повинна бути спрямована на поліпшення функцій печінки і жовчних шляхів. Компенсація печінкової недостатності досягається проведенням комплексу заходів. Обмежується кількість солі і білків, в меню включають сир, рибу, овочі і фруктові соки. Призначають вливання великих доз глюкози, зазвичай з вітамінами B1, В6, С і інсуліном, ізотонічного розчину хлориду натрію, крові, плазми або кровозамінників (поліглюкін і ін.). Для зниження активності бактеріальної флори кишечника (під дією якої виробляється аміак) призначають нетривалі курси лікування антибіотиками (мономицином, неоміцином, біоміцином, левоміцетином та ін.) Або сульфаніламідними препаратами (фталазол, сульгін). Корисні ліпотропні препарати (атромід, атероід, метіонін, панкреатин), нікотинова і особливо глутамінова кислота.
При появі перших ознак підвищеної кровоточивості необхідно призначити великі дози аскорбінової кислоти (краще у вигляді внутрішньовенних вливань — 5-10 мл 5% розчину) і вікасолу. Залежно від клінічних проявів нервово-психічних розладів застосовують різні симптоматичні засоби (седативні препарати, транквілізатори, нейролептики, гангліоблокатори або, навпаки, психостимулятори та антидепресанти).
Ряд захворювань печінки і жовчних шляхів лікуються оперативно. При всіх видах механічної жовтяниці показана операція декомпресії жовчних шляхів, після якої всі нервнопсіхіческіе розлади (головний біль, астенія, депресія та ін.) Швидко регресують. Для стимулювання процесів регенерації печінкової паренхіми у хворих цирозом печінки в стадії компенсації іноді резецируют ділянки печінкової тканини.
Поява симптомів ураження нервової системи — несприятлива ознака, свідоцтво тяжкості, тривалості перебігу і поганий компенсації печінкової недостатності. Прогноз визначається характером печінкового захворювання, своєчасністю комплексного лікування. Він більш сприятливий у хворих холециститом і жовчнокам'яної хворобою і менш при цирозах печінки.
Патогенез уражень нервової системи при патології печінки та жовчних шляхів обумовлений порушеннями дезінтоксикаційної функції печінки і різних видів обміну — білкового, ліпідного, вуглеводного, водно-електролітного, вітамінного. Патологія печінки негативно впливає на функцію інших органів, зокрема селезінки, підшлункової залози і нирок. Останнє підтверджується частим розвитком гепатоліенального або гепаторенального синдромів (збільшення селезінки, олігурія аж до анурії, азотемія і т. Д.). Слід мати на увазі, що захворювання печінки може бути першим проявом гепатоцеребральной дистрофії.
Розвиток найважчого синдрому нервово-психічних порушень — портальної енцефалопатії та Енцефаломіелопатія залежить від перебігу цирозу печінки. При швидкому наростанні труднощів в струмі крові з ворітної вени через печінку небезпека появи симптомів енцефалопатії велика, ніж у випадках повільного наростання процесу. В останньому випадку нервова система має більше можливості адаптуватися до збільшення кількості аміаку в крові. Швидке наростання труднощів циркуляції портальної крові через печінку тягне за собою прискорений розвиток колатеральних шляхів для струму крові з ворітної вени в порожнисті вени (через припупкову вену, вени шлунка, стравоходу і т. Д.), Що сприяє надходженню в мозок крові, яка не піддалася дезінтоксикації і багата аміаком, зрушення кислотно-лужної рівноваги в бік алкалозу. Чим більше у вмісті кишечника білків, тим більше утворюється аміаку. Цим пояснюється та обставина, що при кровотечах з варикозних розширених вен стравоходу, коли в кишечнику виявляється значна кількість білків крові, особливо часто розвивається синдром гострої портальної енцефалопатії.
Поразка нервової системи при патології печінки і жовчовивідних шляхів, що не супроводжується портальною гіпертензією, має в основі порушення обміну і дезінтоксикаційної функції печінки. У крові змінюється зміст альбумінів — глобулінів і амінокислот, підвищується рівень залишкового азоту, а при механічних і паренхіматозних желтухах білірубіну і жовчних кислот. Порушення освіти фібриногену, протромбіну і розлади вітамінного обміну, зокрема вітамінів С і К, викликають зміни коагулирующих властивостей крові і розвиток геморагічного синдрому.
Кислотно-основна рівновага зсувається в бік ацидозу, зменшується лужний резерв крові. Расстрачівается водно-сольовий обмін і протягом усіх окисно-відновних процесів в нервовій системі. При жовтяниці токсичну дію надає накопичення в крові білірубіну і жовчних кислот. Все це тягне за собою поступовий розвиток патоморфологічних змін в головному мозку та інших відділах нервової системи.
У патогенезі деяких неврологічних синдромів — вестибулярних і цефалгічного пароксизмів, плексалгіческого синдрому має значення патологічна імпульсація з хворого органу і явища реперкуссіі, т. е. нервнорефлекторние порушення. Вони особливо часто спостерігаються при жовчнокам'яній хворобі. Нерідко розвивається неврастенічний синдром, який може протікати в уже згадуваних вище двох варіантах — гіперстенічна і гіпостеніческого. Можливо також розвиток іпохондричного і сенестопатически-іпохондричного синдромів, які характеризуються вразливістю, надмірної сором'язливістю, наявністю тривожно-недовірливих рис у характері. У частині таких хворих виражено почуття власної неповноцінності, інші висловлюють постійне побоювання за своє здоров'я, переконані в наявності у них важкого «невиліковного» захворювання. Настрій похмуре. Відзначаються підвищена вимогливість до медичного персоналу, прагнення до обстежень та лікувальних процедур.
Деякі хворі, які страждають механічною або паренхиматозной жовтяницею, відчувають сильний свербіж і відчуття печіння в будь-якій частині тіла, відчуття проходження електричного струму і вогненних хвиль по тілу, «вібрацію в хребті» і ін.
Серед різноманітних нервово-психічних розладів, що ускладнюють гострі або хронічні хвороби печінки, синдром енцефалопатії — один з найбільш частих. Клінічні прояви енцефалопатії дуже різноманітні: загальномозкові, оболонкові і вестибулярні симптоми, парези, судомні напади, гіперкінези (типу пурхає тремору і ін.).
Енцефаломіелопатія розвивається переважно у хворих з портальною гіпертензією (асцит, спленомегалня і т. Д .), обумовленої вихідної стадією цирозу печінки. Поразка спинного мозку проявляється швидкою стомлюваністю або слабкістю в ногах, болями, парестезіями, підвищенням сухожильних рефлексів або їх випаданням, патологічними рефлексами, провідниковими і сегментарними порушеннями чутливості, розладом функції тазових органів. Дослідження спинномозкової рідини виявляє підвищення тиску (до 350 мл вод. Ст.), Зменшення кількості білка при нормальному цитоз.
Іноді при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів мають місце різні вісцеральні розлади — гепатохолецістокардіальний, гепаторенальний і гепатосоляралгіческій синдроми. Найчастіше спостерігаються кардіалгії, що імітують первинну стенокардію. Разом з тим у хворих більш похилого віку, які страждають на атеросклероз з коронарною недостатністю, патологія печінки і жовчовивідних шляхів може бути джерелом рефлекторного спазму вінцевих судин і провокувати розвиток нападів стенокардії.
Для полирадикулоневрита (множинного невриту), пов'язаного з патологією печінки, на початку захворювання типово обмежений поразка одного — двох нервів або їх гілок, і тільки через кілька тижнів або місяців процес поширювався на інші нерви та поступово захоплює все кінцівки — виникає класичний полиневритический синдром. Залежно від клінічних проявів розрізняють чутливу і змішану форми хвороби. Найбільш часто зустрічається чутлива форма. У розгорнутій фазі хвороби відзначаються болі, парестезії, розлад всіх видів чутливості в дистальних відділах, похолодання кистей і стоп, гіперкератоз, гіпергідроз, зміна забарвлення шкіри, атрофії. Ступінь рухових розладів буває різною — від легкої слабкості до глибоких парезів. На руках спостерігається переважно ураження променевого, на ногах — малоберцового нервів.
Лікування при нервово-психічних розладах у хворих з патологією печінки і жовчних шляхів в першу чергу повинна бути спрямована на поліпшення функцій печінки і жовчних шляхів. Компенсація печінкової недостатності досягається проведенням комплексу заходів. Обмежується кількість солі і білків, в меню включають сир, рибу, овочі і фруктові соки. Призначають вливання великих доз глюкози, зазвичай з вітамінами B1, В6, С і інсуліном, ізотонічного розчину хлориду натрію, крові, плазми або кровозамінників (поліглюкін і ін.). Для зниження активності бактеріальної флори кишечника (під дією якої виробляється аміак) призначають нетривалі курси лікування антибіотиками (мономицином, неоміцином, біоміцином, левоміцетином та ін.) Або сульфаніламідними препаратами (фталазол, сульгін). Корисні ліпотропні препарати (атромід, атероід, метіонін, панкреатин), нікотинова і особливо глутамінова кислота.
При появі перших ознак підвищеної кровоточивості необхідно призначити великі дози аскорбінової кислоти (краще у вигляді внутрішньовенних вливань — 5-10 мл 5% розчину) і вікасолу. Залежно від клінічних проявів нервово-психічних розладів застосовують різні симптоматичні засоби (седативні препарати, транквілізатори, нейролептики, гангліоблокатори або, навпаки, психостимулятори та антидепресанти).
Ряд захворювань печінки і жовчних шляхів лікуються оперативно. При всіх видах механічної жовтяниці показана операція декомпресії жовчних шляхів, після якої всі нервнопсіхіческіе розлади (головний біль, астенія, депресія та ін.) Швидко регресують. Для стимулювання процесів регенерації печінкової паренхіми у хворих цирозом печінки в стадії компенсації іноді резецируют ділянки печінкової тканини.
Поява симптомів ураження нервової системи — несприятлива ознака, свідоцтво тяжкості, тривалості перебігу і поганий компенсації печінкової недостатності. Прогноз визначається характером печінкового захворювання, своєчасністю комплексного лікування. Він більш сприятливий у хворих холециститом і жовчнокам'яної хворобою і менш при цирозах печінки.