Неврологія

мукополісахаридози

Мукополісахаридози — спадкові захворювання сполучної тканини, в основі яких знаходяться зміни обміну кислихмукополісахаридів (кислих гликозамингликанов). Клінічно характеризуються поєднаним ураженням опорно-рухового апарату, внутрішніх органів, очей і нервової системи.

Патологічна анатомія муколоісахарідозов

Макроскопічно виявляють значні зміни в різних органах і тканинах. Відзначаються ураження клапанів серця, аорти та великих судин, кістково-суглобової системи, гепатоспленгомегалія. Маса мозку зазвичай збільшена, тверда мозкова оболонка потовщена, є внутрішня гідроцефалія. У кістках виявляються порушення енхондрального окостеніння, розростання кровоносних судин в хрящі, накопичення в його клітинах гликозамингликанов і ліпоїдів. Всі ці речовини відкладаються у вигляді дрібнозернистої маси в клітинах головного і спинного мозку, сітківці ока. Нервові клітини виглядають набряклими, ядро ​​їх зрушено до периферії, нісслевское речовина руйнується. Гомогенні зернисті маси відкладаються в паренхіматозних клітинах печінки, ретикулярних клітинах селезінки, епітелію звивистих канальців нирок, клітинах склери і рогівки ока. В основній речовині сполучної тканини виявляється накопичення тільки гликозаминогликанов, відзначається дезорганізація основного речовини, потовщення колагенових волокон.

Патогенез муколоісахарідозов

Припускають, що причина розумової відсталості при цьому типі захворювань — поразка нейронів: у них містяться гангліозиди і холестерин [Wolman, 1969].

Дослідження кори головного мозку у хворих мукополісахарідозов виявило підвищення гепарансульфату, дерматансульфата і деяких інших глікозаміногліканів. У патології обміну кислих глікозаміногліканів велика роль належить печінці, в якій спостерігаються ознаки жирової дистрофії. У печінки виявлено надмірну кількість кислих глікозаміногліканів [McKusick], При мукополісахарідозов виявлені також зміни обміну білків, що виявляються гіпераміноацідурія. До теперішнього часу добре вивчені б основних типів мукополисахаридозов, опису інших рідкісних варіантів є поодинокими.

Клініка муколоісахарідозов

При всіх типах мукополисахаридозов в якості характерних зовнішніх ознак відзначаються потворні риси обличчя, великий язик, диастема, велика голова, коротка шия, низький ріст, нерідко — контрактури великих і дрібних суглобів , кіфосколіоз, пахові і пупкові грижі. З боку внутрішніх органів часто виявляються пороки серця, гепатомегалія.

Типовими ознаками є зниження інтелекту, виражене при окремих типах мукополисахаридозов в різного ступеня, поразка рухового апарату, вегетативно-трофічні розлади, на очному дні-застійні соски зорових нервів або їх атрофія. У рядеслу чаїв огляд очного дна буває важко або взагалі неможливо через помутніння рогівки. I і II типи мукополисахаридозов раніше називалися гаргоілізм через потворною зовнішністю хворих. Найбільш важкі неврологічні розлади і ознаки ураження інших органів і систем відзначаються при I типі мукополисахаридоза — синдромі Гурлер. Розвиток захворювання виявляється на першому році життя: відзначається збільшення і деформація черепа, викривлення хребта (кіфосколіоз), контрактури суглобів, великий живіт за рахунок гепатоспленомегалии, пахові і пупкові грижі. Діти відстають у фізичному і в розумовому розвитку, часто хворіють запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, пневмонії, іноді при огляді виявляється помутніння рогівки. На ранніх стадіях захворювання нерідко діагностуються «рахіт», «олігофренія», «затримка психофізичного розвитку», «мікседема». З перебігом захворювання відставання в розумовому розвитку стає більш вираженим, що в поєднанні з характерним зовнішнім виглядом хворих і зміною очей і внутрішніх органів дозволяє діагностувати мукополісахарідоз.

У неврологічному статусі домінує гіпертензивно-гідроцефальний синдром: збільшення розмірів черепа, розширена венозна мережа на скронях, високий тиск спинномозкової рідини при люмбальної пункції, застійні явища на очному дні, в подальшому — вторинна атрофія зорових нервів. Типовими змінами на краниограмме є сплощення і розширення турецького сідла. У хворих можуть бути виявлені пірамідні симптоми, вегетативні прояви (гірсутизм, схильність до закрепів). Гіпертензивно-гідроцефальний синдром є провідним неврологічним ознакою у всіх хворих з I типом мукополисахаридоза. Його походження може бути пов'язано з двома факторами: змінами кісткової структури черепа і підвищеної гидрофильностью мозкової тканини, зокрема її сполучнотканинного компоненту. Вельми характерними симптомами є також зміни в хребті і трубчастих кістках, які свідчать про наявність дистрофічного процесу. До 2-3 років хворі вимовляють окремі прості слова, але фразова мова відсутня. Однак і ці пізно набуті навички нестійкі: діти втрачають мова, перестають реагувати на навколишнє. З посиленням наявних неврологічних, очних і соматичних змін при наявності потворних рис обличчя і зовнішнього вигляду хворих діагностика є нескладною.

Поразка серцево-судинної системи спостерігається в різному ступені: зазвичай — це недостатність мітрального, рідше аортального клапанів серця. Помутніння рогівки — типовий, але непостійний симптом, іноді він виявляється з перших місяців життя дитини, в інших випадках — розвивається через кілька років після появи інших клінічних симптомів. Тривалість життя хворих з синдромом Гурлер не перевищує 10-12 років. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Близьким за клінічекую картині до I типу мукополисахаридоза є II тип — синдром Гунтера . Розвиток клінічної картини відзначається в перші роки життя. Хворіють тільки хлопчики. Зовнішні ознаки у хворих з синдромом Гунтера нагадують такі при синдромі Гурлер, але зазвичай менш виражені: низький зріст, велика голова, гипертелоризм, низько посаджені вуха, трохи сплющена перенісся, диастема, великий язик, коротка шия. Відзначається тугоподвижность суглобів або контрактури, великий живіт, пахові і пупкові грижі. Певне відміну від синдрому Гурлер представляє відсутність або слабка вираженість кіфосколіозу і більш легкий перебіг захворювання. Характерною ознакою є туговухість. Інтелект знижений в меншій мірі, ніж при синдромі Гурлер. У всіх хворих з синдромом Гунтера є помірно виражена гідроцефалія. Виявляються застійні зміни дисків зорових нервів. Помутніння рогівки, настільки характерне для синдрому Гурлер, відсутня або виявляється лише в поверхневих шарах рогівки. Відзначається повільне, але неухильне перебіг захворювання. Зниження інтелекту прогресує, хворі втрачають і без того обмежений запас слів, наростає гідроцефалія, посилюються застійні зміни на очному дні, в подальшому відзначається атрофія дисків зорових нервів. З вегетативно-трофічних і ендокринних розладів зазвичай відзначаються гіпертрихоз, ожиріння, акроціаноз. У хворих виявляються збільшення печінки і в меншій мірі селезінки, наростають контрактури суглобів. Прогресуючого розвитку мукополисахаридозов багато в чому сприяють часто переносяться дітьми риніти, отити, пневмонії. Схильність дітей з мукополісахарідозов до простудних захворювань пояснюється потовщенням слизової верхніх дихальних шляхів, звуженням носових ходів, обмеженням рухливості грудної клітки.

Переважно неврологічна симптоматика відзначається у хворих з III типом мукополисахаридозов — синдромом Санфіліппо. Хворіють діти обох статей. Риси обличчя хворих досить своєрідні: виступаючий лоб, сплощення перенісся, гипертелоризм, товсті губи, великий язик.

Зростання хворих трохи нижче норми. Поступово розвивається тугоподвижность суглобів, кінцівок, характерні короткі, широкі, товсті пальці. Викривлення хребта не відзначається. 

Значних змін з боку внутрішніх органів також не виявляється, за винятком деякого збільшення печінки. Як ранніх ознак хвороби можна відзначити дратівливість, підвищену збудливість дітей, затримку розвитку мовних функцій, недостатність уваги. У віці 2-3 років чітко виявляються зниження інтелекту, іноді поліморфні судомні напади. Неврологічна симптоматика має тенденцію до прогресування, при цьому звертає на себе увагу дисоціація між грубими неврологічними симптомами і слабо вираженими ознаками ураження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату, помутніння рогівки у всіх хворих відсутня. Поразка кістково-суглобової системи проявляється укороченням і потовщенням кісток, рентгенологічно — порізно їх, уповільненням процесів окостеніння. Шкіра хворих потовщена, з грубими складками, відзначається гіпертрихоз. На очному дні у окремих хворих застійні диски зорових нервів. Рентгенологічне й біохімічне дослідження, що включають хроматографию кислих глікозаміногліканів, підтверджують діагноз синдрому Санфіліппо.

При синдромі Морков (IV тип) інтелект залишається нормальним. На перший план в клінічній картині виступають симптоми ураження опорно-рухового апарату: I рубчастих кісток кінцівок, хребта і деяких великих суглобів, деформація черепа і грудної клітини. М'язи атрофічний. У неврологічному статусі виявляються зниження сухожильних рефлексів, легка м'язова гіпотонія. Мабуть, ці зміни носять вторинний характер, так як вони мають значно меншу вираженість у порівнянні зі змінами кістково-суглобової системи та м'язів, хоча в літературі є описи серйозних неврологічних порушень, обумовлених здавленням спинного мозку деформованими хребцями [McKusick, 1966].

На очному дні можуть виявлятися застійні диски зорових нервів.

В якості зовнішніх ознак синдрому Шейе (V тип) відзначаються низький зріст хворих, коротка шия, злегка сплющена перенісся, контрактури великих і особливо дрібних суглобів — фаланг пальців руки, які надають їй вид пазуристої кисті. Іноді діти скаржаться на болі в суглобах. У неврологічному статусі виявляються гіпотонія м'язів кінцівок, зниження сухожильних рефлексів, вегетативна лабільність. Соматичні зміни обмежуються невеликим збільшенням печінки, розширенням межі відносної серцевої тупості, на верхівці може вислуховуватися систолічний шум. При офтальмологічному дослідженні виявляється значна помутніння рогівки, що супроводжується в окремих хворих бульозним переродженням. Неухильно прогредиентное перебіг захворювання, відсутність ремісій і рецидивів, змін з боку крові і своєрідна комбінація симптомів з боку кістково-суглобової системи, печінки і органу зору, а також характерні зовнішні дані дозволяють подумати про мукополісахарідозов V типу.

Хворі з VI типом мукополисахаридоза — синдромом Лам і — Map від про — відрізняються маленьким ростом в поєднанні з мутними рогівки, інтелект не страждає. Виразність кістково-суглобових змін, помутніння рогівки є підставою для хроматографічного дослідження сечі і уточнення форми мукополисахаридоза.

Лабораторні дослідження муколоісахарідозов

Біохімічні дослідження при мукополісахарідозов показали, що найбільш виражені зміни відбуваються в обміні кислих глікозаміногліканів. Загальний вміст кислих глікозаміногліканів в сечі досягає 300 мг / сут, норма їх менше 10 мг / сут. Найбільш значне підвищення кислих глікозаміногліканів відзначається при синдромі Гурлер. Збільшуються в основному фракції дерматансульфата і гепарансульфату. При синдромі Гунтера відбувається збільшення екскреції з сечею тих же фракцій, що і при синдромі Гурлер, однак загальний вміст кислих глікозаміногліканів в сечі збільшується менш значно, ніж у хворих з синдромом Гурлер. При синдромі Санфіліппо переважно підвищується вміст в сечі гепарансульфату. При синдромі Морков збільшується екскреція з сечею дерматансульфата. При синдромі Ламі — Марото зміст глікозаміногліканів підвищено в основному за рахунок дерматансульфата.

У хворих мукополісахарідозов певне значення надається дослідженню обміну ліпідів. Виявлено значні порушення обміну ліпідів — зміни вмісту холестерину, окремих фракцій фосфоліпідів і гліколіпідів в плазмі і еритроцитах крові, спинномозковій рідині у хворих з синдромом Гурлер, в меншій мірі при синдромах Гунтера і Санфіліппо.

Зазначені зміни ліпідів носять вторинний характер , маючи певне значення в розвитку захворювання, зокрема в розвитку неврологічних порушень у таких хворих. 

Лікування муколоісахарідозов

Певне поліпшення клінічних та біохімічних показників у хворих мукополісахарідозов може бути досягнуто під впливом гормональної терапії. Застосовуються глюкокортикоїдних гормони — преднізолон, який в окремих випадках доцільно комбінувати з тиреоїдином.

Підставою для застосування глюкокортикоїдних гормонів при мукополісахарідозов є їх пригнічуючий вплив на синтез фібробластами кислих глікозаміногліканів [Renuart, 1967]. Дози преднізолону становлять 1 мг на один кг маси хворого на добу з подальшим поступовим її зменшенням. Курс лікування-1-2 міс. Ідентичне дію здатні надавати великі дози вітаміну А, який зменшує кількість кислих глікозаміногліканів в фібробластах. Призначення тиреоидина виправдано через наявність у хворих виражених ознак гіпотиреозу, тиреотропні гормони впливають також на обмін кислих глюкозаміногліканів і синтез колагену. Доцільно використовувати препарати амінокислот (метіоніну і глутамінової кислоти), анаболічні гормони з їх активним впливом на метаболізм білків. Метіонін необхідний для нормальної функції фібробластів, при дефіциті метіоніну порушується дозрівання фібробластів, їх трансформація в фіброціти і процеси коллагенообразования, глутамінова кислота — інший важливий компонент для регулювання функцій фібробластів.

Необхідність диференційованої терапії при окремих синдромах підтверджується різним впливом дієти, яка не містить вітаміну С. Застосування тривалої дієти, позбавленої вітаміну С, при I типі мукополисахаридоза (синдром Гурлер) дає можливість забезпечити хворому майже нормальний ріст і розвиток [Schefer et al., 1966]. Відсутність ознак авітамінозу С пояснюється здатністю організму хворих синтезувати аскорбінову кислоту. На противагу цьому при синдромі Санфіліппо аналогічна дієта призводить до погіршення стану хворих, розвитку атаксії, що вказує на суттєву різницю патогенезу окремих варіантів мукополисахаридозов. У лікуванні хворих синдромом Санфіліппо певне поліпшення досягається використанням високих доз вітаміну А в комбінації з метіоніном або глутамінової кислотою.

Можна відзначити, що терапія глкжокортікоіднимі гормонами в певній мірі покращує стан хворих з помірно вираженими клінічними проявами. Цей ефект утримується чимало часу — близько 6-12 міс. Повторні курси сприяють стабілізації стану хворих, а в ряді випадків призводять до виразно клінічного поліпшення, попереджають наростання клінічних симптомів. 


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть