Гострий лейкоз — це клональное захворювання, первинно виникає в кістковому мозку в результаті мутації стовбурової клітини крові.

Наслідком мутації є втрата нащадками мутований клітини здатності до диференціювання до зрілих клітин крові.

Фактори ризику, що обумовлюють гострий лейкоз

• Іонізуюче випромінювання, куріння.
• Хімічні речовини як сполуки бензолу, пестициди, а також ліки хлорамбуцил, циклофосфамід.
• Генетичні патології — трисомія 21, синдром Фанконі, синдром Клінефельтера, анемія Фанконі, синдром Блума, атаксія-телеангіектазії, пігментна ксеродерма.
• Онкогенні віруси — людський Т-клітинний лімфотропний вірус, вірус Епштейна-Барра.

Діагностика і прогноз гострого лейкозу ґрунтуються на комбінації діагностичних методів

Діагностика і прогноз гострого лейкозу проводиться наступними методами:

1. мікроскопічне дослідження крові, кісткового мозку та / або лімфатичних вузлів, електронна мікроскопія,
2. цитохімія,
3. иммунофенотипирование флоуцітометріей необхідно для розпізнавання Т-клітинного, В-клітинного і ні Т-, ні В-клітинного типів гострих лімфобластний лейкозів (ОЛ) з причинирізних прогнозів і особливостей рецидивів при цих 3 типах,
4. цитогенетика,
5. молекулярні методи,
6. клінічна характеристика.

Аналіз крові при гострому лейкозі

• Число лейкоцитів рідко превишает100 000 / мкл. Лейкоцити при гострому лейкозі можуть бути в нормі, а частіше нижче норми.
• Мазок периферичної крові показує багато клітин, схожих з лімфоцитами, іноді неможливо диференціювати дуже молоді форми як лимфобластов, так і мієлобластів, тому рекомендується використовувати спеціальні цитохимические методи забарвлення мазка (бластні клітини позитивні на пероксидазу, судан чорний В і неспецифічну естераз, позитивні при гострому мієлоїдному лейкозі (ГМЛ), але негативні при ГЛЛ, для цитоплазматичної кислої фосфатази можуть бути позитивні при Т-клітинному типі ОЛ).
• Наявність паличок Ауера патогномонично для гострого мієлолейкозу, видимі в 10 — 20% випадків.
• Прогноз погіршується у випадках: особи старше 35 років і старші діти, пацієнти з самого початку високим числом лейкоцитів або з хромосомними транслокаціями. Сприятливий відповідь на лікування більш ймовірний, якщо В-клітинні лімфобластів є CALLA-позитивними (CALLA — загальний антиген гострої лімфобластній лейкемії), цитоплазматические Л-ланцюга негативні. Присутність лейкемических лимфобластов, експресують мієлоїдний антигени, асоційоване з несприятливим прогнозом.
• На початку захворювання гострого лейкозу практично завжди присутня анемія. Зазвичай вона нормоцитарна, іноді макроцитарная. Анемія може прогресувати і переходити в важку форму. Характерно наявність нормобластов і поліхроматофілія. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Число тромбоцитів зазвичай знижується на початку захворювання і прогресує в міру тяжкості.
• Внаслідок цього знижується ретракція кров'яного згустку, збільшується час кровотечі, тест джгута позитивний.

Дослідження кісткові ого мозок а при гострому лейкозі:

• бластні клітини присутні, хоча їх не знаходять в периферичної крові. Має місце прогресивно підвищується інфільтрація ранніми типами таких клітин, як бласти, міелоціти,
• мієлоїдний паросток: еритроїдної коефіцієнт підвищено,
• еритроїдні і мегакаріоцитарниє елементи заміщені,
• культуральное дослідження на бактерії, гриби і віруси повинно бути зроблено програмно, оскільки це може бути першим ключем до виявлення прихованої інфекції.

Хромосомная патологія при гострому лейкозі

на початку діагностики рутинні цитогенетичні дослідження показують хромосомні аномалії в понад 50% випадків :

• структурні аномалії, включаючи транслокации, делеции, ізохромосома, інверсії, дуплікації,
• аномалії числа — трисомії, моносомии.

На противагу рутинним цитогенетичним тестів молекулярні тести можуть визначити одну або кілька специфічних транслокацій.

Якщо клон аномальних хромосом не виявляється, то аналіз вважається не діагностичним.

Оцінка ризику у пацієнтів з гострий лімфобластний лейкоз:

• у 70 — 80% дітей у віці до року з несприятливим прогнозом спостерігається транслокація з залученням гена MLL. У підлітків і дорослих висока частота транслокации з геном MLL і формування химерного онкогена bcr-abl свідчать про несприятливий прогноз.
• Сприятливим генетичною аномалією є гіпердіплоідія, яка асоційована з низьким числом лейкоцитів і злиттям ETV6-CBFA2 (TEL-AML1 ), розвивається зазвичай у віці від 1 до 9 років.
• Виражені гіпердіплоідние або майже гаплоїдні лейкемические клітини зазвичай свідчать про несприятливий прогноз, незважаючи на вік і кількість лейкоцитів.
• Наявність лейкемических клітин з BCR-ABL зазвичай вказує на високий ризик. У дорослих 20% гострих лейкемій є лімфоцитарними (гострий лімфолейкоз) і 80% є нелімфоцітарнимі (гострий мієлолейкоз).
• У дітей 75% випадків складають гострого лімфолейкозу, а 25% — гострого мієлолейкозу або хронічні, більше 80% мають клональні хромосомні аномалії. Що стосується специфічних генетичних аномалій, полімеразна ланцюгова реакція може визначити кілька або одну злоякісну клітину на 10 ⁶ нормальних клітин і мінімальну резидуальную лейкемію в понад 90% випадків дитячих гострого лімфолейкозу.
• Дослідження генетичної перегрупування дозволяє класифікувати майже всі випадки гострого лімфолейкозу, такі як Т-, В-або пре-В-типи. Підтвердити патологоіммунологіческій діагноз Т-клітинних і В-клітинних лімфом, які важко класифікувати. Фактично всі випадки ні Т- ні В-лейкемій розпізнаються, як пре-В-типи.

Молекулярна квантификация лейкемических клітин при гострому лейкозі

• Комбінації поверхневих антигенів, полуспеціфічних для лейкемічного клону, визначаються на рівні 10 ^-4 клітин.
• Різні техніки полімеразної ланцюгової реакції мають межу визначення від 10 ^-2 до 10 ^-6 лейкемических клітин.
• Після завершення індукційної хіміотерапії визначення рівня мінімальної резидуальної хвороби корисно для прогнозування перебігу захворювання. Більше 10 ^-2 клітин, які нижче обумовленого ліміту з традиційним мікроскопічним дослідженням кісткового мозку, або понад 10 ^-3 клітин через час асоційоване з дуже високою ймовірністю виникнення рецидиву, менш 10 ^-5 асоційоване з дуже низькою ймовірністю виникнення рецидиву.
• Якщо менше 10 ^-3 клітин міститься в кістковому мозку, то помилка семплінгу може бути значима через мультифокальних клонів, тому використовують зразки периферичної крові або множинні зразки кісткового мозку.
• ремісії після цитотоксичної терапії прийнято вважати стан, при якому менше 10 ¹⁰ клітин і лейкемических кліток не ідентифікується при використанні традиційних технік.
• при рівні лейкемических клітин 10 ¹¹ -10 ¹² клінічні симптоми присутні.
• 10 ¹³ лейкемических клітин — загибель.

Клінічна характеристика гострого лейкозу

• На початку захворювання гострим лейкозом можуть бути присутніми дисеміновані внутрішньосудинні згортання (ДВС).
• Синдром руйнування пухлини може зумовити Гіперфосфатемія , гипокалиемию , гипокальциемию , гіпомагнезіємії.
• Підвищення сироваткового креатиніну і АМК відображає інфільтрацію нирок з порушенням їх функції.
• При гострому мієлоїдному лейкозі сироваткова лактатдегідрогеназа часто, але нестабільно підвищена, є легке підвищення сироваткової ACT, АЛТ . Лактатдегидрогеназа, що перевищує 400 МО / л, прогнозує зменшення виживання літніх пацієнтів.
• Лизоцим сечі може бути підвищений при гострій нелімфоцітарной лейкемії.

Лабораторні дані при ускладненнях гострого лейкозу:

• Менінгеальна лейкемія розвивається у 25 — 50% дітей і у 10 — 20% дорослих з гострою лейкемією, В цереброспінальній рідині виявляється плеоцитоз, підвищений тиск і лактатдегідрогеназа. Цереброспинальная рідина повинна бути досліджена рутинно, як «притулок» для лейкемических клітин протягом хіміотерапії і виключення прихованої інфекції. Опромінення черепа може бути індикаторним, якщо лейкемические клітини присутні в лікворі, число лейкоцитів не менше 100 000 / мкл або присутній хромомсома Ph1.
• Сечова кислота сироватки при гострому лейкозі часто підвищена. У присутності великої лейкемической навантаження можуть спостерігатися: гіперурикемія, гіперкаліємія і гіперфосфатемія з вторинної гипокальциемией.
• Інфекції в 90% випадків є причиною смерті. Найбільш важливими патогенами є кишкові грамнегативні палички. При кумулятивної імуносупресії характерно приєднання інфекції грибкової і вірусної.
• Гемолітична анемія.

Лабораторні дані при певних станах гострого лейкозу:

• Генетичні, такі як синдром Дауна , синдром Блума, анемія Фанконі,
• Імунодефіцити — атаксія-телеангіектазії , загальний варіабельний імунодефіцит, важкий комбінований імунодефіцит, синдром Віскотта-Олдріча,
• іонізуюче випромінювання,
• хіміотерапевтичні препарати,
• токсини.

Повна ремісія гострого лейкозу можлива при призначенні лікарської терапії.

Число лейкоцитів падає (або зростає) до норми протягом 1 — 2 тижнів з заміщенням лимфобластов на нормальні поліморфноядерні лейкоцити ( ПЯЛ), число еритроцитів і тромбоцитів нормалізується, кістковий мозок також може нормалізуватися. Максимальне поліпшення помітно на 6 — 8-му тижні терапії.

Лабораторні дані, обумовлені токсичною ефектом терапії гострого лейкозу:

• токсичність аметоптерін обумовлює макроцитарних тип анемії з мегалобластов в кістковому мозку, який можна порівняти з лейкемической нормоцитарні анемією з бластів в кістковому мозку,
• циклофосфамід може привести до гематурії.
• L-аспарагиназа може зумовити коагулопатии, гіперглікемія.
• Даунорубіцин може зумовити кардиотоксичность з фіброзом.
• при дитячому гострий лімфобластний лейкоз терапевтичні агенти обумовлюють 7 -кратноє підвищення у всіх ракових пухлинах і 22-кратне підвищення в пухлинах центральної нервової системи.