Мальабсорбція (синдром мальабсорбції, синдром порушеного кишкового всмоктування, синдром хронічної діареї , спру) — неадекватне всмоктування поживних речовин через порушення процесів перетравлення, всмоктування або транспорту.

Причини мальабсорбції

• Неадекватне перемішування прийнятої їжі з жовчними солями і липазой (наприклад, після пілоропластики, субтотальной і тотальної гастректомія, гастроеюностоміі).
• Неадекватний ліполіз внаслідок нестачі ліпази (наприклад, кістозний фіброз підшлункової залози , хронічний панкреатит, рак підшлункової залози або фатерова ампули, панкреатична фістула, ваготомія).
• Неадекватна емульсіфікаціі жиру внаслідок нестачі жовчних солей (наприклад, обструктивна / механічнажовтяниця, важке захворювання печінки, надлишковий ріст бактерій у тонкій кишці , порушення в термінальному відділі клубової кишки).
• Первинний дефект абсорбції в тонкому кишечнику.
• Недостатня поверхню абсорбції внаслідок поширеного захворювання слизової (наприклад, регіональний ентерит, пухлини, амілоїдна хвороба, локальний амілоїдоз , склеродермія , опромінення).
• Біохімічна дисфункція клітин слизової (наприклад, спру сліпої кишки, тривале голодування або прийом ліків типу неоміцин, колхіцин).

Порівняння типів мальабсорбції

Тести крові v

Рентгенографія тонкого кишечника

Аналіз	Хвороба слизової оболонки кишечника	Хвороба підшлункової залози	Надмірна бактеріальний ріст	Лимфатическая обструкція
Біопсія кишечника	результати змінені	норма	незначно підвищення, результати змінені	зазвичай результати змінені
Жир в калі	^	значно ^	незначне підвищення або виражене ^	^
протромбін	норма / ^	норма / ^	норма / ^	норма / ^
Каротин	vv	v	норма / v	v
Холестерин	v	v	v
Альбумін	v	норма	норма / v	v
Залізо в крові	v	норма	норма	норма
Фолати	v	норма	норма	норма
Вітамін В12	N	норма	норма / v	норма
Специфічні тести на мальабсорбцію
14С-триолеїн в повітрі	v	v	v	v
Абсорбція D-ксилози	v	норма	v / норма	норма
Підрахунок лейкоцитів по Шиллінг	норма	v	v	норма
Інші дихальні	норма / результати змінені	норма	результати змінені	норма
Бентіромід	норма / v	норма / v		норма
результати змінені	норма	норма	результати змінені

• Обструкція мезентериальной лімфатичної системи (наприклад, лімфома, карцинома, інтестінальний туберкульоз).
• Неадекватна протяжність абсорбційної поверхні (наприклад, хірургічна резекція, фістула, шунт).
• Змішані причини (наприклад, сліпа петля кишечника, дивертикул, синдром-Еллісона, агаммаглобулинемия, ендокринні та метаболічні порушення).
• Інфекція, наприклад, гострий ентерит, тропічна спру , хвороба Уиппла при часто вариабельной гипогаммаглобулинемии у 50-55% хворих відзначається хронічна діарея і мальабсорбція, викликана специфічними патогенами типу G. Lamblia або в результаті надмірного зростання бактерій в тонкій кишці.
• Штучно викликана мальабсорбция.

Аналізи при мальабсорбції

1. Зменшення абсорбції жиру (стеаторея) як причина мальабсорбції

• Безпосередній кількісний аналіз калу — більше 2 випадкових зразків калу, отримані при дієті, яка містить понад 80 г жиру щодня.
• Первинне дослідження калу — краплі жиру, частки яйця, маслянисті включення.

• Мікроскопічне дослідження після фарбування на жир (фарбування oil Red О, Суданом).
• Чутливість 94% з помірним / важким всмоктуванням жирів (10% жиру виводиться), ~ 75% при легкому / помірному всмоктуванні жирів (6-10% жиру виводиться), позитивний результат спостерігається приблизно у 14% здорових.
• 4+ жиру в калі говорить про надмірну втрату жиру.

Лабораторні дослідження при стеатореї:

• показники сироваткового 25-гидроксивитамина D (25ОHD) і вітаміну А зазвичай низькі,
• протромбіновий час в нормі або відновлюється до нормального рівня при парентеральному прийомі вітаміну До.

Фактори, що впливають на результати аналізів при стеатореї

• Нейтральний жир.
• Прийом мінеральної або касторової олії.
• Вживання дієтичного низькокалорійного майонезу.
• Використання ректальних супозиторіїв.
• Кількісне визначення фекального жиру можна вважати золотим стандартом для діагностики мальабсорбції жиру.

Розшифровка результатів аналізу на кількісне визначення фекального жиру

Норма — менше 7 г / добу при 3-денному зборі калу (72-годинний аналіз) і щоденному споживанні пацієнтом 80-100 г жиру в день, менше 6 г / добу (або менше 4% від виміряного прийнятого жиру) при вживанням менше 50 г жиру протягом 3 днів.

Визначення фекального жиру відбувається паралельно, але більш чутливий тест, ніж метод з міченим 131J триолеином, застосовуваний при хронічному панкреатиті .

Підвищення рівня фекального жиру

• Хронічне захворювання підшлункової залози (більше 9,5 г / добу).
• Дієта з великим об'ємом волокон (100 г / д).
• Якщо харчової жир використовується в твердій формі (наприклад, цілісний земляний горіх).
• Неонатальний період.
• Якщо маса значно більше норми (більше 300 г / добу при нормі менше 200 г / добу або нормі фекальних твердих компонентів 25- 30 г / добу).
• Сироватковий трипсиноген менше 10 нг / мл у 75-85% пацієнтів з важким хронічним панкреатитом (з стеаторея) і у 15-20% з помірною тяжкістю захворювання, випадкова знахідка — низькі значення при раку підшлункової залози, нормальні (10-75 нг / мл) при мальабсорбції, не пов'язаної з патологією підшлункової залози.

Бентіромід застосовується для диференціального діагнозу екзокринної панкреатичної недостатності (змінені результати дослідження) від интестинального захворювання слизової (нормальні результати).

Тест на секретин , холецистокінін вважається найбільш чутливим при хронічному захворюванні підшлункової залози.

Непрямі докази абсорбції жиру наступні: недостатні специфічність і чутливість для рутинного скринінгу

• Сироватковий холестерин може бути знижений.
• Протромбіновий час може бути пролонговано внаслідок мальабсорбції вітаміну К.
• Каротин сироватки завжди змінений при стеатореї до ефекту терапії. Не рекомендується для скринінгу, має низьку точність на нижньому рівні референтних значень. Може бути також низьким при захворюваннях печінки, гострій лихоманці, гіпертіроідізме, хронічних захворюваннях, що обмежують дієтах (рівень в крові знижується протягом 1 тижня, але вітамін А не змінюється під впливом дієти протягом 6 місяців завдяки значним запасам в організмі). Може бути підвищений при гіперліпідемії і гіпотіроідізма. Норма — 70-290 мкг / дл. Рівень 30-70 мкг / дл вказує на незначне виснаження каротину, менше 30 — значне виснаження.
• Тест на толерантність до каротину. Вимірювання сироваткового каротину виробляють після денного пе- рорально прийому каротину протягом 3-7 днів. Низькі значення зазвичай асоціюються з стеаторея, значення більше 35 мкг / дл припускають передував низький прийом каротину і / або жиру.
• У пацієнтів зі спру в стадії ремісії при нормальній екскреції жиру з калом також може спостерігатися низька абсорбція каротину.

Фактори, що впливають на результати аналізу на каротин

• Мінеральні масла впливають на абсорбцію каротину.
• При дієті, що не обмежує жири, абсорбується тільки 10% жиру.

Тест на толерантність до вітаміну А (для скринінгу стеатореи):

• вимір рівня плазмового вітаміну А виробляють через 5 годин після прийому, нормальне значення — 9 х голодний рівень, плоска крива при захворюваннях печінки, не застосовується після резекції шлунка,
• з вітаміном А як складним ефіром довголанцюгової жирної кислоти плоска крива відзначається як при захворюваннях підшлункової залози, так і при інтестинального порушенняхслизової, коли використовують водорозчинні форми вітаміну А, то крива стає нормальною у пацієнтів із захворюванням підшлункової залози, але залишається плоскою при порушеннях слизової кишечника.

Абсорбція мічених 131J триолеином і 131J олеїнової кислоти з визначенням радіоактивності в крові, в повітрі, що видихається або калі, чутливий і специфічний тест для скринінгу, але може бути неприйнятний при рутинному дослідженні.

• тест на абсорбцію меченного 131J триолеином застосуються для виявлення стеатореї. Норма: більше 10% радіоактивності з'являється в крові протягом 6 годин, менше 5% з'являються в калі — це вказує на нормальне переварювання і абсорбцію жиру в тонкому кишечнику.
• Відхилення від норми: провести тест на абсорбцію меченной 131J олеїнової кислоти.
• Тест з міченим 14 з триолеином основний і вимір виділення меченного 14З2 в зібраному повітрі.

Фактори, що впливають на результат тесту

Імовірність помилково-позитивних результатів

• Недостатнє спорожнення шлунка (наприклад, операції на шлунку, цукровий діабет).
• Затримка С02 (наприклад, хронічне легеневе захворювання).
• Змінений метаболізм (наприклад, важке захворювання печінки).
• дилюції 14С02 (наприклад, гіперліпідемія, асцит, ожиріння ).
• Очевидно здорові особи.

Імовірність помилково-негативних результатів

• Підвищена продукція С02 (наприклад, гіпертіроідізм, лихоманка).
• Помірна мальабсорбция жиру.
• Тест на абсорбцію меченной 131J олеїнової кислоти. Нормальні значення ті ж, що і в тесті на абсорбцію триолеином.

Розшифровка аналізів

Змінені результати аналізів при мальабсорбції вказують на порушення абсорбції через слизову в тонкому кишечнику (наприклад, спру, хвороба Уіппла, регіонарний ентерит, туберкульозний ентерит, колагенози з залученням тонкої кишки, велика резекція). Порушення функції підшлункової залози не впливає на результат тесту.

Найбільш часто лабораторно виявляють зниження сироваткового каротину, альбуміну, заліза, підвищений рівень ШОЕ , зменшення обсягу калу (більше 300 г / добу) і жиру в калі (більше 7 г / добу), анемію. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

У нормі тест на D- ксилозу , низький сироватковий трипсиноген, кальцифікати в підшлунковій залозі, які виявляються рентгенологічно, допомагають встановити діагноз хронічного панкреатиту. Якщо кальцифікати відсутні (70-80% випадків), то діагноз хронічного панкреатиту встановлюють, грунтуючись на зміненому змісті панкреатичного секрету після секретінхолецістокініновой стимуляції або на зміненому бентіромідном тесті.

Анемія є результатом дефіциту заліза , фолієвої кислоти , вітаміну В12 або різних комбінацій, що залежать від зниженою абсорбції.

2. Порушення абсорбції вуглеводів як причина мальабсорбції

• Тест на толерантність до глюкози , прийнятої перорально , має обмежене значення. Плоска крива або відстрочений пік спостерігаються при хворобі сліпої кишки і нетропічних спру. Крива нормальна при панкреатичної недостатності.
• Тест на толерантність до D-ксилози відображає абсорбцію вуглеводів :
• вимірюється загальна 5-годинна екскреція, можна також виміряти 2-годинний сироватковий рівень,
• достовірність становить 90% при розрізненні нормального рівня в захворюванні підшлункової залози від зниженого рівня при захворюванні слизової кишечника і надмірному бактеріальному рості в кишечнику, але оцінка результату варіює по практичної значущості. Також зменшується при захворюваннях нирок, микседеме , у літніх, хоча абсорбція залишається нормальною.
• Мальабсорбція дисахаридов.

Причини мальабсорбції вуглеводів

1. Первинна мальабсорбція (вроджена чи набута) внаслідок відсутності специфічної дісахарідази в щіткової облямівки слизової кишечника

• Ізольований дефіцит лактази (також викликає алергію на молоко і його непереносимість, вроджену непереносимість лактози) — найбільш частий дефект: 10% серед білого населення і 60% серед чорношкірих. Дитячий тип визначається діареєю, блювотою, затримкою в розвитку, мальабсорбцією і т. Д, але може проявитися і в дорослому стані. Симптоми зникають, якщо лактазу виключити з дієти.
• Мальабсорбція сахарози і ізомальтози (рецессівнонаследуемий дефект):

— крива толерантності до перорального прийому сахарози плоска, але тест на толерантність до глюкози плюс фруктозі нормальний,

— можливі поєднання мальабсорбції і збільшення жиру в калі і змінений тест на толерантність до D-ксилози, хоча біопсія кишечника нормальна,

— вміст водню в дихальному тесті після вживання сахарози,

• интестинальная біопсія з вимірюванням дисахаридазнойактивності, використання дієти без сахарози призводить до припинення діареї.

• Глюкозо-галактозна мальабсорбция (успадковані аутосомно-рецесивний дефект, який вражає нирки і кишечник):

— крива толерантності до перорального прийому глюкози або галактози плоска, але до внутрішньовенного введення нормальна,
— зазвичай виявляється глюкозурія.

• Тест на толерантність до фруктози нормальний.

2. Вторинна мальабсорбция вуглеводів

• Усунення понад 50% дисахаридазной активності: лактоза більш значима, але може бути і сахароза. Толерантність до перорального прийому дисахаридів (особливо лактози) порушена, але гістологічне дослідження кишечника і дослідження ферментативної активності дають норму.

• Дифузне интестинальную захворювання, особеннно целіакія , при якій активність всіх дисахаридов знижена, але зростає в міру відновлення кишечника на безглютенової дієті, а також кістозний фіброз підшлункової залози, виражені порушення харчування, виразковий коліт, сильний лямбліоз, синдром сліпої кишки, дефіцит ліпопротеїнів, вплив ліків (наприклад, колхіцин, неоміцин, протизаплідні засоби) : тести на толерантність до орального прийому (особливо лактози) часто змінені, але дають норму привикористанні безглютенової дієти. Тест на толерантність до моносахаридам може також бути змінений внаслідок дефекту як абсорбції, так і травлення.
• Надмірна бактеріальний ріст — посів дуоденального аспірату виявляє зростання більше 105 колонійобразующіх одиниць анаеробних організмів , що має діагностичне значення, тест з міченим 14С на D-ксілолозу в повітрі має гарну специфічністю, тест на вміст водню в повітрі (глюкоза-Н2, лактулоза-Н2) не рекомендується через обмежену чутливість і специфічність.

3. Мальабсорбція в результаті порушення всмоктування білків

• Норма вмісту азоту в калі менше 2 г / д. Значне збільшення — маркер для спру і важкої недостатності підшлункової залози.
• Вимірювання гліцину в плазмі або екскреції з сечею гідроксипроліну після прийому їжі з желатином. Гліцин в плазмі збільшується 5-кратно протягом 2 годин для здорових людей. При кістозному фіброзі підшлункової залози збільшення менш 2,5 рази.
• Сироватковий альбумін може бути знижений.
• Тест з введенням внутрішньовенно полівінілпіролідоном, міченим 131J. У нормі менше 2% виводиться з калом, якщо слизова шлунково-кишкового тракту не змінена. При протеінтеряющей ентеропатії більше 2% від прийнятих радіоактивних речовин з'являється в стільці.

4. Мальабсорбція при порушенні всмоктування електролітів

• Рівні сироваткових кальцію , магнію , калію і вітаміну D можуть бути знижені.
• Тест з міченим 51Сr альбуміну (в / в доза 1,11-1,85 MBq [30-50 pCi]) вказує на підвищену екскрецію при зборі 4 днів калу через протеінтеряющей ентеропатії.
• Біопсія слизової тонкого кишечника добре верифікує спру, целіакію або хвороба Уиппла. Бактеріальний зростання при посіві вказує на мальабсорбцію, асоційовану зі зміненою интестинальной рухливістю (наприклад, склеродермія), або на анатомічні особливості (наприклад, дивертикул). Позитивний, якщо більш 105-106 мікроорганізмів / мл у вмісті верхніх відділів кишечника, але може відрізнятися при різної локалізації, слід збирати для посіву анаеробів або аеробів. Проводять при пероральної интестинальной біопсії. Якщо дихальні тести на жовчну кислоту з міченим 14С або на водень D-ксилозой з міченим 14С здійсненні, то їх слід вважати більш чутливими і специфічними при надмірному бактеріальному рості.
• Дихальний тест , що відображає мальабсорбцію жовчної кислоти: перорально прийнятий радіомеченний 14С глікохолат зазнає бактеріальну декон'югацію в ободової кишці. 14З2, що відбувається з гліцину, абсорбується в кишечнику, виводиться легенями і вимірюється в повітрі, що видихається. Таким чином, симулируется секреція жовчної кислоти в дванадцятипалу кишку і 95% резорбціруется в термінальному відділі клубової кишки. Дозволяє ідентифікувати надлишковий бактеріальний ріст або порушену абсорбцію жовчної кислоти в клубової кишці. Норма: приблизно 5% потрапляє в ободову кишку. Підвищено: надлишковий бактеріальний ріст в тонкому кишечнику дає ранню бактеріальну декон'югацію і, отже, в повітрі, що видихається з'являється більше 14З2, захворювання термінального відділу клубової кишки або резекція призводять до збільшення надходження жовчної кислоти в ободову кишку, де вона піддається бактеріальної кон'югації.
• слущивается тест : виконується до і після прийому антибіотиків, корисне доповнення до посіву интестинального вмісту для визначення надлишкового бактеріального зростання.