Показання до трансплантації печінки

• Печінкова недостатність .
• Артеріальний тромбоз.
• Аутоиммунное захворювання печінки.
• Хронічний холестаз , наприклад біліарна атрезія (новонароджені), склерозуючий холангіт з сироватковим билирубином більше 8-10 мг / дл або поворотний бактеріальний холангіт .
• Веноокклюзіонная захворювання , наприклад синдром Бадда-Кіарі.
• Цироз (наприклад, алкогольний, постнекротический, первинний біліарний цироз або вторинний біліарний) з двома ознаками печінкової недостатності.
• гепатити .
• Фульмінантна печінкова недостатність з комою (ступінь II).
• Явні вроджені порушення метаболізму:

— дефіцит альфа 1 антитрипсину ,
— дефіцит З-протеїну,
— синдром Криглера — Найяра, тип I,
— кістозний фіброз,
— хвороба накопичення глікогену, тип I або тип IV,
— гемофілія А і В,
— гомозиготна гіперліпопротеїнемія, тип II,
— гипероксалурия , тип II,
— хвороба Неймана-Піка ,
— тирозинемия ,
— дефіцит ферментів циклу освіти сечовини ,
— хвороба Вільсона .

• Травма печінки
• полікістозних захворювання печінки.
• Відторгнення печінкового трансплантата (у 20% причина повторної трансплантації).
• Синдром Рейє .
• неоперабельних печінковий новоутворення в межах печінки менше 5 см.

Лабораторні показання до трансплантації печінки

• погана синтезує функція (наприклад, альбумін менше 3,5 г / дл, фібриноген , пролонговану протромбіновий час ( протромбіновий індекс ) більше 3 сек вище контрольного показника або MHO більше 1,3),
• прогресивна гіпербілірубінемія більше 2 мг / дл,
• явний гиперспленизм і / або кровотеча з варикозних розширених вузлів стравоходу , портальна гіпертензія з важко контрольованим асцитом, енцефалопатія, гепаторенальний синдром, спонтанний бактеріальний перитоніт .

Протипоказання до трансплантації печінки

• Позитивні серологічні тести на HBsAg , HBeAb, ВІЛ . Сепсис НЕ гепато-біліарного походження. IV стадія печінкової коми.
• Чи не пов'язана з патологією печінки недостатність і швидко прогресуюче захворювання інших органів.
• екстрапеченочних неоплазма (але не рак шкіри).
• Активне зловживання алкоголем або хімічними речовинами.
• Необоротне пошкодження мозку.

Післяопераційні ускладнення трансплантації печінки

1. Ранні ускладнення

• Інфекція / сепсис

1. Пізні ускладнення трансплантації печінки

• Гостре і хронічне відторгнення.
• Побічні ефекти імуносупресивної терапії.
• Біліарний стеноз.
• Рецидив (особливо гепатит В , гепатит С , Епштейн-Барр-асоційовані лімфопроліферативні захворювання).
• Синдром зникаючого жовчного тракту.

Аналізи в діагностиці відторгнення трансплантата печінки

• Відторгнення трансплантата печінки може бути наслідком тромбозу печінкової артерії або портальної вени, ішемічного / реперфузійного ушкодження, інфекції і сепсису, стриктури біліарного тракту, рецидиву HCV- і HBV-інфекції.

• Зазвичай нормалізація печінкових ферментів і протромбінового часу в межах 48 годин після трансплантації. Гіпоглікемія, прогресуюча коагулопатия, виражений прогресуючий лактатацидоз (з підвищенням лактату в крові ), які не покращуються показники ACT і AЛT — ранні індикатори відторгнення трансплантата печінки.
• Найбільша кількість епізодів розвивається протягом перших 3 місяців, протікають безсимптомно.
• Електролітні порушення потребують невідкладної корекції для запобігання зупинки серця через раптові викиди великої кількості калію з перфузованої печінки, також необхідно проводити моніторинг внутрішньовенне заміщення рідини.
• Іонізоване кальцій втрачається внаслідок утворення хелату з цитратом з трансфузірованной крові, може розвинутися лівошлуночкова недостатність при рівні кальцію менше 1,2 мекв / л. Рівень натрію в сироватці слід контролювати, щоб уникнути післяопераційних неврологічних порушень внаслідок швидкого підвищення його рівня під час трансплантації і в післяопераційний період (наприклад, центральний міелінолізіс Варолиева моста), нормалізація сироваткового НСО3 і аніонів означає ранню функцію печінкового трансплантата і нирок.
• Сироваткова ГГТ — це найбільш чутливий маркер відторгнення, підвищується в ранній період відторгнення, ще до сироваткової лужної фосфатази і білірубіну .
• Більш специфічний тест, ніж інші маркери, оскільки інші ускладнення, наприклад, цитомегаловірусна інфекція, супроводжуються відносно низьким рівнем, ніж рівень показників ACT і АЛТ.
• Сироваткова лужна фосфтаза запізнюється в порівнянні з сироваткової ГГТ і білірубіном в діагностиці відторгнення. При неускладнених випадках сироваткова лужна фосфатаза і ГГТ в межах рекомендованих значень.
• ACT і АЛТ підвищуються після реперфузії аллотрансплантата, більше 4-5-кратне перевищення верхніх меж норми навіть в неускладнених випадках. Збереження нормальних значень або їх пізніше підвищення можуть вказувати на відторгнення або, наприклад, вірусну інфекцію типу цитомегаловірусу, аденовірусів, а також окклюзию печінкової артерії, абсцес печінки .
• Досліджується сироватковий загальний і кон'югований білірубін паралельно з визначенням ферментів, інформативно для диференціальної діагностики біліарної обструкції (яка передбачає відторгнення) від гепато-клітинний захворювань. Перевищення норми може бути ранньою ознакою відторгнення, але менш значущим, ніж показники ферментів. Дослідження сироваткового циклоспорину важливо: він метаболізується в печінці, співвідношення циклоспорину і його метаболітів може бути ізмененнним, якщо функція печінки після операції не відновилася.
• Протромбіновий час і апротромбіновое час відображають синтез коагуляційних факторів, у визначенні специфічних чинників немає необхідності.
• Посів з належної зони для підтвердження інфекції.
• Біопсія печінки є золотим стандартом діагностики

• Виявляє випадки відторгнення, коли специфічні біохімічні критерії відсутні (наприклад, гостре відторгнення, опортуністична вірусна інфекція, хронічне відторгнення, повернення HBV-інфекції, цитомегаловірусна інфекція, зміна печінкової перфузії, недіагносцірованним захворювання донорської печінки).
• Забезпечує диференційний діагноз з холангитом, гепатитом, ішемічним пошкодженням, які можуть маскувати відторгнення.
• Досить велике число помилково-позитивних результатів.

Ускладнення в ході імуносупресивної терапії після трансплантації печінки

• нефротоксичність,
• гепатотоксичность (наприклад, концентрація сироваткового циклоспорину більш 1,200 нг / дл),
• інфекція (наприклад, бактеріальна, грибкова, вірус гепатиту В, цитомегаловірус, вірус простого гепреса, Епштейн-Барр вірус),
• рак (наприклад, Ходжкіна лімфома , саркома Капоші, карцинома шийки матки,промежини, губ),
• ускладнення гіпертензії .

У рідкісних випадках генетичні дефекти (наприклад, дефіцит фактора XI) можуть бути передані реципієнту і викликати післяопераційні ускладнення.